石清蘭 毛德文 陳月橋 呂建林

[摘要] 目的 探討解毒化瘀Ⅱ方對(duì)乙型肝炎病毒（HBV）相關(guān)急性肝衰竭患者外周血Th17、Th1表達(dá)及臨床療效的影響。 方法 選擇2013年2月～2016年3月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院、田東縣中醫(yī)院治療的118例HBV相關(guān)急性肝衰竭患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組，每組各59例。對(duì)照組患者采用西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組患者采用解毒化瘀Ⅱ方+西醫(yī)常規(guī)治療。治療8周后，對(duì)兩組患者臨床療效、生化指標(biāo)及外周血Th17及Th1表達(dá)水平進(jìn)行評(píng)估。 結(jié)果 觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后，觀察組患者谷草轉(zhuǎn)氨酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和總膽紅素均低于對(duì)照組，凝血酶原活動(dòng)度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后，觀察組患者Th17、Th1細(xì)胞亞群比例低于對(duì)照組，觀察組患者Th1/Th17值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 解毒化瘀Ⅱ方可有效改善HBV相關(guān)急性肝衰竭患者肝功能，降低Th17及Th1表達(dá)水平，調(diào)節(jié)Th17/Th1，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

[關(guān)鍵詞] 解毒化瘀Ⅱ方；HBV相關(guān)急性肝衰竭；輔助性T細(xì)胞17；輔助性T淋巴細(xì)胞1；臨床療效

[中圖分類號(hào)] R256 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）07（c）-0122-04

Effect of Jiedu Huayu Ⅱ Decoction on the expression of Th17 and Th1 in peripheral blood of patients with HBV related acute liver failure and its clinical efficacy

SHI Qinglan MAO Dewen CHEN Yueqiao LYU Jianlin

The First Ward of Department of Hepatopathy， the First Affiliated Hospital of Guangxi University of Traditional Chinese Medicine， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning 530023， China

[Abstract] Objective To investigate the effects of Jiedu Huayu Ⅱ Decoction on the expression of Th17 and Th1 in peripheral blood of patients with HBV related acute liver failure and its clinical efficacy. Methods From February 2013 to March 2016， 118 patients with HBV related acute liver failure treated in the First Affiliated Hospital of Guangxi University of Traditional Chinese Medicine， Rukang Hospital affiliated to Guangxi University of Traditional Chinese Medicine and Tiandong Hospital of Traditional Chinese Medicine were divided into control group and observation group according to random number table， with 59 cases in each group. The control group was treated with western medicine dialectical therapy， and the observation group were treated by Jiedu Huayu Ⅱ Decoction and Western medicine dialectical therapy. After 8 weeks of treatment， the clinical efficacy， biochemical indexes and the expression levels of Th17 and Th1 in peripheral blood of two groups were evaluated. Results The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group （P < 0.05）. After treatment， the AST， ALT and TBiL of the observation group were lower than those of the control group， and PTA was higher than that of the control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. After treatment， the proportion of Th17 and Th1 cell in the observation group was lower than that of the control group， and the Th1/Th17 value of the observation group was higher than that of the control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. Conclusion Jiedu Huayu Ⅱ Decoction can effectively improve the liver function of patients with HBV related acute liver failure， decline the Th17 and Th1 expression， which has high clinical value.

[Key words] Jiedu Huayu Ⅱ Decoction； HBV related acute liver failure； peripheral blood； Th17； Th1； clinical curative effect

肝衰竭是臨床一種由多種因素引起的嚴(yán)重的肝臟損傷，可導(dǎo)致肝臟功能發(fā)生嚴(yán)重障礙、失代償?shù)囊唤M癥候群。該病具有病情進(jìn)展速度快，病死率高等特點(diǎn)[1-2]。乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）感染是臨床造成肝衰竭的重要原因，臨床對(duì)各種因素引起的肝衰竭尚無(wú)有效的治療藥物或成熟的治療方案[3-4]。近年來(lái)，中西醫(yī)結(jié)合治療肝衰竭在臨床應(yīng)用逐漸增多，取得了一定成效，但目前尚無(wú)研究分析該治療方案的作用機(jī)制[5]。Th17是近年來(lái)新發(fā)現(xiàn)的一種CD4+T細(xì)胞亞群，研究表明該細(xì)胞亞群在乙型病毒性肝炎的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用。Th1細(xì)胞也是一種CD4陽(yáng)性細(xì)胞亞群，其能分泌白細(xì)胞介素2、γ干擾素、腫瘤壞死因子-β等，參與調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫，輔助細(xì)胞毒性T細(xì)胞分化，介導(dǎo)細(xì)胞免疫應(yīng)答，參與遲發(fā)型超敏反應(yīng)等生理或病理過(guò)程。在此背景下，為推動(dòng)該治療方案在臨床應(yīng)用，提高臨床對(duì)該病的治療效果，本研究旨在探討解毒化瘀Ⅱ方治療對(duì)HBV相關(guān)急性肝衰竭患者外周血Th17及Th1表達(dá)的影響，為其在臨床推廣提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年2月～2016年3月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院、田東縣中醫(yī)院治療的HBV相關(guān)急性肝衰竭患者118例作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組，每組59例。對(duì)照組中，男47例，女12例；年齡21～67歲，平均（47.2±7.2）歲；29例早期，19例中期，11例為晚期。觀察組中，男49例，女10例，年齡20～65歲，平均（48.1±8.1）歲；31例早期，18例中期，10例為晚期。兩組患者在年齡、性別比例、疾病分期等基線資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究方案報(bào)經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組患者均為HBV感染患者；②入組患者均符合2005年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)發(fā)布的對(duì)急性肝衰竭處理的建議中相關(guān)規(guī)定[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等嚴(yán)重的原發(fā)性疾病患者；②合并甲、丙、戊、丁型肝炎者；③妊娠期女性，哺乳期女性；④原發(fā)性肝癌患者；⑤精神病患者。

1.3 治療方法

對(duì)照組患者采用西醫(yī)常規(guī)治療，具體措施包括注射甘草酸制劑、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素、前列地爾及核苷類藥物抗病毒治療；同時(shí)采用血漿及人血白蛋白支持療法、人工肝血漿置換治療；合并感染者可給予抗生素治療；治療過(guò)程中注意糾正患者水、電解質(zhì)和酸堿平衡。觀察組患者采用中西醫(yī)結(jié)合治療，在對(duì)照組西醫(yī)常規(guī)治療措施的基礎(chǔ)上采用解毒化瘀Ⅱ方加減進(jìn)行治療，解毒化瘀Ⅱ方藥物組成：茵陳30～50 g，赤芍50 g，白花蛇舌草30 g，大黃15 g（后下），郁金15 g，石菖蒲15 g。均由江蘇省江陰市天江藥業(yè)有限公司提供免煎中藥。用法：沖溫開(kāi)水200 mL，分2次口服，每日1付。2組療程均為8周。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）中醫(yī)證候積分療效參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]：①臨床治愈，癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；②顯效，癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；③有效，癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；④無(wú)效，癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%。總有效率=（臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/例數(shù)×100%。中醫(yī)證候積分評(píng)分見(jiàn)表1。（2）臨床綜合療效評(píng)估[8]：癥狀基本消失，肝功能正常或略有異常，總膽紅素（TBiL）≤34 μmol/L則為臨床治愈；癥狀顯著減輕，肝功能顯著好轉(zhuǎn)，TBiL降低50%以上，或凝血酶原活動(dòng)度（PTA）升高50%以上，持續(xù)2周無(wú)明顯波動(dòng)則為顯效；癥狀有所改善，肝功能有所好轉(zhuǎn)，TBiL下降25%以上，或PTA升高25%以上，持續(xù)2周無(wú)明顯波動(dòng)則為有效；癥狀無(wú)改善，TBiL或PTA水平無(wú)恢復(fù)甚至加重，或患者病情繼續(xù)惡化甚至死亡，以及部分自動(dòng)出院患者均為無(wú)效?？傆行?（臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/例數(shù)×100%。（3）生化指標(biāo)檢測(cè)，收集血清，采用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)肝功能谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、TBiL；血栓止血分析儀檢測(cè)PTA。（4）Th17及Th1表達(dá)情況檢測(cè)：分別在治療前后采集兩組患者靜脈抗凝血，采用佛波酯聯(lián)合離子霉素進(jìn)行刺激，再加入莫能霉素培養(yǎng)，收集培養(yǎng)細(xì)胞后，向其中加入抗體和破膜液，洗滌細(xì)胞。之后使用Beckman流式細(xì)胞儀分析，最后用Cellquest軟件進(jìn)行分析，嚴(yán)格根據(jù)試劑盒（生產(chǎn)廠家：上海哈靈生物科技有限公司，型號(hào)：201602）操作說(shuō)明書進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)癥候積分及療效比較

組內(nèi)比較，治療后兩組患者中醫(yī)癥候積分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。組間比較，治療前兩組患者中醫(yī)癥候積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后，觀察組患者中醫(yī)癥候積分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組中醫(yī)癥候積分療效優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。

2.2 兩組患者臨床綜合療效比較

觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.3 治療前后兩組患者生化指標(biāo)比較

組內(nèi)比較，治療后兩組患者AST、ALT和TBiL含量均較治療前降低，PTA均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。組間比較，治療前兩組患者AST、ALT、TBiL、PTA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后，觀察組患者AST、ALT和TBiL均低于對(duì)照組，PTA高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 治療前后兩組患者Th17和Th1表達(dá)情況

組內(nèi)比較，治療后兩組患者Th17、Th1細(xì)胞亞群比例均顯著降低，Th1/Th17值顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。組間比較，治療前兩組患者Th17、Th1細(xì)胞亞群比例以及Th1/Th17值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后，觀察組患者Th17、Th1細(xì)胞亞群比例低于對(duì)照組，觀察組患者Th1/Th17值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

肝衰竭是由多種損傷因素引起的嚴(yán)重肝功能損害，具有發(fā)病急、病死率高等特點(diǎn)，在我國(guó)主要由肝炎病毒感染所引起。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)現(xiàn)約有1.2億病毒攜帶者，3000萬(wàn)例慢性乙型肝炎患者，每年有1%～3%的肝炎患者將發(fā)生或進(jìn)展為肝衰竭，因此國(guó)內(nèi)肝衰竭的防治工作仍非常艱巨[9]。我國(guó)每年死于肝炎及其并發(fā)癥的患者達(dá)數(shù)十萬(wàn)人，直接和間接經(jīng)濟(jì)損失超過(guò)1000億元人民幣。因此該病已成為嚴(yán)重影響我國(guó)人民身心健康和國(guó)民經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展和穩(wěn)定的重大疾病之一。臨床對(duì)該病的常規(guī)治療措施雖然取得了一定的成效，但仍然不能有效解決該問(wèn)題，近年來(lái)將中醫(yī)藥應(yīng)用于臨床對(duì)該病的研究越來(lái)越多，取得了顯著成效，但對(duì)其作用機(jī)制尚不明確。有研究表明肝損傷部位Th17聚集增多，且聚集程度與炎癥程度呈正相關(guān)[10]。此外，Th1能夠增強(qiáng)CD8+T細(xì)胞活性，清除細(xì)胞內(nèi)病毒[11]。為此，本研究旨在探討解毒化瘀Ⅱ方對(duì)HBV相關(guān)急性肝衰竭患者外周血Th17、Th1表達(dá)及臨床療效的影響，為臨床更有效的治療HBV相關(guān)急性肝衰竭提供參考。

本研究結(jié)果表明組內(nèi)比較，治療后兩組患者中醫(yī)癥候積分均較治療前降低，觀察組患者中醫(yī)癥候積分高于對(duì)照組。觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，治療后，觀察組患者AST、ALT和TBiL均低于對(duì)照組。上述結(jié)果說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合治療較單獨(dú)采用西醫(yī)常規(guī)治療能夠更有效地改善HBV相關(guān)急性肝衰竭患者的臨床癥狀。根據(jù)生化指標(biāo)結(jié)果分析也可以看出解毒化瘀Ⅱ方能夠更有效地改善患者肝功能。其原因可能是觀察組患者針對(duì)HBV相關(guān)的急性肝衰竭濕熱毒淤虛的病機(jī)進(jìn)行辨證施治，采用涼血解毒化瘀法進(jìn)行治療，方中赤芍、茵陳清熱利濕，利膽退黃?，F(xiàn)代藥理研究表明赤芍具有較好的抗氧化、抗纖維化作用，在瘀膽型肝炎、重型肝炎中普遍應(yīng)用，效果確切[12]。茵陳具有抗脂質(zhì)過(guò)氧化，穩(wěn)定肝細(xì)胞膜，促進(jìn)肝細(xì)胞再生及改善肝臟微循環(huán)，增強(qiáng)肝臟解毒功能，與梔子互佐促進(jìn)膽汁排泄[13]，同時(shí)，茵陳醇提物對(duì)FFA引起的肝脂毒性具有顯著的治療作用[14]。白花蛇舌草具有顯著的抗炎抗菌、抗氧化及抗腫瘤作用[15]。與西醫(yī)常規(guī)治療配合使用，標(biāo)本兼治，有效提高臨床效果。此外，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，解毒化瘀Ⅱ方能顯著改善肝衰竭大鼠肝臟的合成、分泌、解毒功能，減少肝臟壞死面積，保護(hù)肝細(xì)胞線粒體，抑制肝細(xì)胞凋亡，提高存活率。其拮抗肝衰竭的作用機(jī)制在于抑制肝線粒體發(fā)生線粒體膜通透性轉(zhuǎn)換（MPT）[16-18]。

HBV抗原誘導(dǎo)，細(xì)胞壞死產(chǎn)生的大量細(xì)胞因子，刺激Th17，進(jìn)而使得其他免疫、非免疫細(xì)胞分泌大量前炎性因子、趨化因子，增強(qiáng)免疫反應(yīng)，進(jìn)一步造成肝組織損傷，加重病情[19]。此外該細(xì)胞分泌的白介素-17可提高抗凋亡分子表達(dá)水平，使病毒感染細(xì)胞生存時(shí)間延長(zhǎng)，使病情遷延不愈。Th1細(xì)胞可分泌干擾素-γ，殺傷HBV，因此Th1細(xì)胞亞群的比例在一定程度反映了細(xì)胞免疫、炎性反應(yīng)的強(qiáng)度[20]。本研究結(jié)果提示治療后，觀察組患者Th17、Th1細(xì)胞亞群比例顯著低于對(duì)照組，觀察組患者Th1/Th17值顯著高于對(duì)照組說(shuō)明解毒化瘀Ⅱ方能夠抑制機(jī)體炎性反應(yīng)，從而減少對(duì)肝細(xì)胞的損傷，進(jìn)而改善病情。

綜合上述分析，本研究可以得出結(jié)論，解毒化瘀Ⅱ方可有效改善HBV相關(guān)急性肝衰竭患者肝功能，降低Th17及Th1表達(dá)水平，調(diào)節(jié)Th17/Th1，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

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（收稿日期：2018-04-22 本文編輯：李岳澤）