古兵虹 李九紅

北京市上地醫(yī)院麻醉科，北京 100084

手術(shù)是臨床中用于疾病、創(chuàng)傷等治療的有效方式，且年齡段廣泛，其中較多老年手術(shù)患者，而老年患者因機體功能低下、手術(shù)耐受程度較低等因素，普遍存在術(shù)后并發(fā)癥較高及恢復(fù)較慢等情況。眾多的手術(shù)與麻醉并發(fā)癥中，術(shù)后認知功能障礙是老年常見的并發(fā)癥之一，老年患者的占比較高，而本類情況的出現(xiàn)主要與麻醉的應(yīng)用有關(guān)，也提示我們對于麻醉患者進行認知障礙相關(guān)方面的監(jiān)控與防范成為臨床重點。老年手術(shù)患者術(shù)后認知障礙的相關(guān)研究較多，而與老年手術(shù)患者相關(guān)的研究認為，麻醉是對此類患者此方面影響較大的方面，因此對此類患者進行麻醉方式的選取應(yīng)引起重視，另外，麻醉鎮(zhèn)痛效果與機體的炎性及循環(huán)狀態(tài)等也密切相關(guān)，而趨化因子及黏附因子作為有效反應(yīng)炎性損傷狀態(tài)的重要指標，因此對此類患者圍術(shù)期的趨化因子及黏附因子的變化研究也是重要的評估方面[1-2]。本文中我們即就腰硬聯(lián)合麻醉對老年患者認知功能及趨化因子、黏附因子的表達影響進行研究，以了解腰硬聯(lián)合麻醉對患者造成的麻醉相關(guān)不良影響的程度，現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2015年9月于本院進行手術(shù)治療的64例老年患者為研究對象，將64例老年患者根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組（全麻組）32例和觀察組（腰硬聯(lián)合麻醉組）32例；ASA分級：Ⅰ級患者10例，Ⅱ級患者22例。對照組的32例患者中，男18例，女14例，年齡最小為60歲，年齡最大為82歲，平均（71.3±5.0）歲，其中腹部手術(shù)患者15例，骨折手術(shù)患者12例，其他手術(shù)患者5例。觀察組的32例患者中，男19例，女13例，年齡最小為61歲，年齡最大為83歲，平均（71.5±4.7）歲，其中腹部手術(shù)患者15例，骨折手術(shù)患者13例，其他手術(shù)患者4例；ASA分級：Ⅰ級患者10例，Ⅱ級患者22例。兩組老年手術(shù)患者的臨床資料統(tǒng)計數(shù)據(jù)間均無顯著性差異，P均＞0.05，兩組之間具有均衡性，故可進行比較研究，同時患者及家屬均對研究知情。同時本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會審核通過。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：年齡＞60歲及＜85歲者；初次手術(shù)治療者；患者和（或）家屬均對研究知情與同意。

排除標準：年齡≤60歲及≥85歲者；合并其他基礎(chǔ)疾病者；術(shù)前認知和（或）精神異常者；惡性腫瘤者；家屬和（或）家屬均對研究不知情同意者。

1.3 麻醉方法

兩組老年患者中同類手術(shù)者的手術(shù)及圍術(shù)期用藥無明顯差異。在此基礎(chǔ)上，兩組的麻醉方式不同，其中對照組以全麻的方式進行麻醉，以舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，H20054172）、咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H10980025）、阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，H20061298）及丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，H20051842）進行麻醉誘導(dǎo)，然后以術(shù)中以舒芬太尼及丙泊酚維持用藥，并以阿曲庫銨間斷應(yīng)用。觀察組則以腰硬聯(lián)合麻醉的方式進行麻醉，患者于腰3～4椎體間穿刺，以脊麻針進入蛛網(wǎng)膜下腔，然后以羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司，H20133181）注入，固定導(dǎo)管，并以羅哌卡因持續(xù)麻醉。然后將兩組患者麻醉后12、24及48h的認知功能相關(guān)血清指標及趨化因子、黏附因子水平進行統(tǒng)計及比較。

1.4 觀察指標與檢測方法

分別于麻醉前和麻醉后12h和48h采集患者的外周靜脈血進行檢測，采集血標本量為4.0mL，采集后的0.5h內(nèi)送檢，將血液標本離心，離心半徑為10cm，離心時間為5min，離心速度則為每分鐘3000轉(zhuǎn)，離心后取血清部分進行檢測，檢測指標為認知功能相關(guān)血清指標及趨化因子、黏附因子水平，認知功能相關(guān)血清指標為髓鞘堿性蛋白（MBP）、白細胞介素6（IL-6）及基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9），趨化因子檢測指標為單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1）、巨噬細胞炎性蛋白1α（MIP-1α）及干擾素誘導(dǎo)蛋白10（IP-10），黏附因子檢測指標為可溶性血管細胞黏附分子-1（sVCAM-1）、可溶性細胞間黏附分子-1（sICAM-1）及可溶性E-選擇素（sE-SLT），上述血清指標的檢測方法均為酶聯(lián)免疫法（ELISA法），試劑盒涉及髓磷脂堿性蛋白（MBP）ELISA試劑盒、人白細胞介素6（IL-6）ELISA檢測試劑盒、人基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）ELISA試劑盒、人單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1）ELISA 檢測試劑盒、巨噬細胞炎性蛋白-1α（MIP-1α）酶聯(lián)免疫試劑盒、人干擾素誘導(dǎo)蛋白10（IP-10）酶聯(lián)免疫分析（ELISA）試劑盒、可溶性血管細胞粘附分子1（sVCAM-1）ELISA檢測試劑盒、可溶性細胞間黏附分子（slCAM-1）ELISA試劑盒及可溶性E選擇素（sE-selectin）ELISA檢測試劑盒。然后將兩組患者四個時間點的檢測結(jié)果進行分別統(tǒng)計與比較。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理方面所采用的軟件為SPSS16.0，其中計量資料的表示方式為（），計數(shù)資料的表示方式為率（%），上述資料的檢驗方法為t檢驗和χ2檢驗，重復(fù)測量的計量資料則以方差分析檢驗，P＜0.05表示比較結(jié)果之間有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉不同時間的認知功能相關(guān)血清指標比較

麻醉后12h及48h兩組的認知功能指標血清表達顯著提升，且觀察組的認知功能相關(guān)血清指標包括MBP、IL-6及MMP-9水平均低于對照組同時間的檢測水平，且兩組患者麻醉后24h的檢測指標表達水平均顯著地高于本組麻醉后12h的檢測結(jié)果，P均＜0.05，比較結(jié)果間均有顯著性差異，詳見表1。

2.2 兩組患者麻醉不同時間的趨化因子血清指標比較

麻醉后12h及48h兩組的趨化因子血清指標表達顯著提升，且麻醉后12h及48h觀察組的趨化因子血清指標包括MCP-1、MIP-1α及IP-10水平均低于對照組同時間的檢測水平，且兩組患者麻醉后24h的檢測指標表達水平均顯著地高于本組麻醉后12h的檢測結(jié)果（P均＜0.05），比較結(jié)果間均有統(tǒng)計學(xué)差異，詳見表2。

表1 兩組患者麻醉不同時間的認知功能相關(guān)血清指標比較

表2 兩組患者麻醉不同時間的趨化因子血清指標比較（±s ，ng/L）

表2 兩組患者麻醉不同時間的趨化因子血清指標比較（±s ，ng/L）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與本組麻醉后12h比較，bP＜0.05

組別 n MCP-1 MIP-1α IP-10麻醉后12h 麻醉后48h t P 麻醉后12h 麻醉后48h t P 麻醉后12h 麻醉后48h t P對照組 32 473.66±40.26 684.24±52.63 b 17.977 ＜0.05 284.95±23.94 510.72±35.25 b23.867 ＜0.05 236.43±19.54 342.57±26.94 b18.041＜0.05觀察組 32 304.75±35.25a519.63±45.28a b21.182 ＜0.05 179.32±19.30a320.74±28.53a b23.225 ＜0.05 159.89±14.34a241.03±20.56a b18.310＜0.05 t 17.856 13.412 19.431 23.698 17.864 16.949 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組患者麻醉不同時間的黏附因子血清指標比較（±s ，μg/L）

表3 兩組患者麻醉不同時間的黏附因子血清指標比較（±s ，μg/L）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與本組麻醉后12h比較，bP＜0.05

組別 n sVCAM-1 sICAM-1 sE-SLT麻醉后12h 麻醉后48h t P 麻醉后12h 麻醉后48h t P 麻醉后12h 麻醉后48h t P對照組 32 487.57±49.24 660.57±64.75b 12.030 ＜0.05 263.72±28.10 335.25±34.68b 9.065 ＜0.05 44.92±5.83b 56.86±6.34b 7.841 ＜0.05觀察組 32 390.18±43.29a 554.17±55.35ab 13.021 ＜0.05 220.42±22.57a 271.87±29.46ab 7.842 ＜0.05 37.81±5.34a 48.43±6.12ab 7.396 ＜0.05 t 8.402 7.068 6.796 7.879 5.087 5.411 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者麻醉不同時間的黏附因子血清指標比較

麻醉后12h及48h兩組的黏附因子血清指標表達顯著提升，麻醉后12h及48h觀察組的黏附因子血清指標包括sVCAM-1、sICAM-1及sE-SLT水平均低于對照組同時間的檢測水平，且兩組患者麻醉后24h的檢測指標表達水平均顯著地高于本組麻醉后12h的檢測結(jié)果，P均＜0.05，比較結(jié)果間均有顯著性差異，詳見表3。

3 討論

老年手術(shù)患者不同于中青年手術(shù)患者，本類患者的臨床重點方面較多，對于各方面安全性的要求也較高哦，其中關(guān)于手術(shù)安全方面的研究即是重點之一，而與此類患者手術(shù)安全相關(guān)的方面較多，其中手術(shù)麻醉即是重要的一個方面。臨床中關(guān)于老年患者手術(shù)麻醉后出現(xiàn)認知功能障礙的研究較多[3-4]，是屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的并發(fā)癥，患者主要表現(xiàn)出術(shù)后人格、社交能力、認知能力及技巧多多方面認知的異常，患者多于術(shù)后第一周呈現(xiàn)較高的發(fā)生率，而眾多研究肯定了年齡因素對于麻醉后認知障礙的影響，因此老年患者的術(shù)后認知功能異常發(fā)生率相對較高，有研究認為老年患者術(shù)后的發(fā)生率甚至可達到30%，嚴重者于術(shù)后較長時間內(nèi)仍處于認知受損的情況，因此術(shù)后認知功能狀態(tài)成為評估麻醉方式的重要依據(jù)，也是老年麻醉患者中極為重要的監(jiān)控與防控方面。手術(shù)患者麻醉后的認知損傷與麻醉藥物對患者的中樞膽堿能系統(tǒng)影響有關(guān)，同時對神經(jīng)造成一定的損傷，對記憶蛋白也存在一定不良影響；另外，有研究認為，麻醉藥物對于大腦氧供，尤其是氧合狀態(tài)的不良影響明顯，因此影響到老年患者的認知功能。

與術(shù)后認知功能相關(guān)的血液指標較多，此類指標作為認知損傷情況發(fā)生的重要預(yù)警指標，對于可能及已經(jīng)發(fā)生的認知相關(guān)損傷情況具有較高的反應(yīng)作用。臨床中眾多的認知功能損傷預(yù)警指標中MBP、IL-6及MMP-9均是與之密切相關(guān)的指標，研究顯示，當其表達水平較高時，更易于發(fā)生認知功能的障礙[5-6]，因此對此類患者進行圍術(shù)期此方面血液指標的變化研究價值較高。其中MBP對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)是否存在實質(zhì)性損害有直觀反應(yīng)作用，其中對于髓鞘的損害程度尤為具有檢測作用，因此對于認知受損過程中中樞神經(jīng)受到的不良影響具有反應(yīng)作用。IL-6是與認知相關(guān)的另一類指標，當機體受創(chuàng)包括手術(shù)性創(chuàng)傷及麻醉應(yīng)激性損傷時，血糖一定時間內(nèi)顯著波動，同時炎性反應(yīng)增強，對于中樞的炎性及高糖導(dǎo)致的損傷也隨之存在，而IL-6則在此過程中與炎性損傷的程度有一定的關(guān)系，對其具有較高的表達作用。MMP-9是與海馬NF-κB相關(guān)記憶通路相關(guān)的一類指標，Aβ是受到眾多研究肯定的一類與認知相關(guān)的指標，MMP-9對于Aβ的 激活具有較強的作用，在血腦屏障通透性的改變方面有一定的作用，而血腦屏障作用的降低，導(dǎo)致炎性因子通過增強，因此進一步導(dǎo)致神經(jīng)周圍及相關(guān)細胞的炎性損傷加大，故相關(guān)的認知損傷也進一步加重。再者，認知障礙與機體的神經(jīng)方面的狀態(tài)的相關(guān)性還表現(xiàn)在其他多個方面，其中趨化因子在較多神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者中的研究也較多，其作為常見的前炎細胞因子，對于機體的綜合應(yīng)激狀態(tài)具有極高的反應(yīng)價值[7-8]，而MCP-1、MIP-1α及IP-10作為其中常見且敏感度較高的指標，其在此類患者中的研究價值較高，與麻醉相關(guān)的機體應(yīng)激具有極為密切的關(guān)系。而黏附因子則是臨床中與炎癥及免疫均有密切關(guān)系的指標，因此其對于機體的不良應(yīng)激反應(yīng)價值也較高，而麻醉對患者的機體應(yīng)激具有較大的影響作用[9-10]，因此對于患者術(shù)后的上述方面具有積極的檢測價值。其中MCP-1是臨床中的一類特異性的單核細胞趨化蛋白，早中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損時呈現(xiàn)高表達狀態(tài)，與神經(jīng)方面相關(guān)的炎性趨附作用及由此導(dǎo)致的損傷有關(guān)，尤其對于神經(jīng)膠質(zhì)細胞的損傷導(dǎo)致的變性及壞死作用有直接反應(yīng)意義[10-11]；MIP-1α則與神經(jīng)元與髓鞘的異常形成等有一定的關(guān)系，可促進此過程中的炎性細胞聚集及應(yīng)激性引起免疫調(diào)節(jié)作用，因此對于神經(jīng)中樞相關(guān)的炎性浸潤損傷有反應(yīng)價值；IP-10對于機體多系統(tǒng)器官處于炎性應(yīng)激反應(yīng)時的狀態(tài)具有反應(yīng)意義，同時與NK細胞及T細胞等反應(yīng)過程有關(guān)，在機體受到不良影響時，其表達增強，且增強的幅度與受損程度相關(guān)，并對神經(jīng)方面的損傷也有此種作用[12-13]，因此其臨床監(jiān)測意義也較高。鑒于上述認知功能及趨化因子、黏附因子的表達對患者機體尤其是中樞神經(jīng)狀態(tài)的反應(yīng)價值，對其在不同麻醉方式的老年患者中的變化研究意義則進一步提升。

本研究我們就腰硬聯(lián)合麻醉對老年患者認知功能及趨化因子、黏附因子的表達影響進行研究，并與全麻干預(yù)的老年患者進行比較，比較結(jié)果顯示，腰硬聯(lián)合麻醉的效果更為突出，其麻醉的患者術(shù)后12h及48h的上述方面相關(guān)血清指標的控制效果相對更好，從而肯定了其在術(shù)后認知功能障礙控制及機體不良應(yīng)激控制中的效果。分析原因，我們認為腰硬聯(lián)合麻醉對于老年患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定作用更好，因此機體不良應(yīng)激較少，同時有效避免了全麻等存在的麻醉藥殘留問題，因此由于麻藥殘留導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制情況得到控制[14-15]，而此類情況的抑制也為神經(jīng)局部炎性因子的趨附作用進行了有效避免與控制，故炎性應(yīng)激情況也相對輕微，對于神經(jīng)系統(tǒng)的炎性損傷即相對于全面患者更為輕微，因此認知功能受損的情況也相對輕微[16]，由此肯定了腰硬聯(lián)合麻醉在老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷方面的控制作用與臨床可取性。綜上所述，我們認為腰硬聯(lián)合麻醉對老年患者認知功能及趨化因子、黏附因子的表達影響更為積極，對于控制患者各方面不良情況均有積極的臨床作用。