肖奕君 張禮蔓 高 云

1.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院麻醉系，四川瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)人體解剖學(xué)教研室，四川瀘州 646000

將局麻藥注射至臂叢神經(jīng)干周圍，暫時(shí)阻斷其傳導(dǎo)功能，使受其支配的區(qū)域產(chǎn)生神經(jīng)阻滯作用，這種麻醉方式稱為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉[1]。在外科上肢手術(shù)中，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是臨床主要使用的麻醉方式[2]，在上肢術(shù)后鎮(zhèn)痛中，持續(xù)性臂叢神經(jīng)阻滯因可持續(xù)給藥緩解甚至消除患肢疼痛逐漸得到廣泛應(yīng)用[3]。臂叢神經(jīng)是C5～8和T1脊神經(jīng)前支組成的神經(jīng)束，C4或T2脊神經(jīng)前支的分支有時(shí)也會(huì)參與組成臂叢[4]，其從椎間孔發(fā)出后分為三干，后分為六股，再匯成三束。在臂叢神經(jīng)相對(duì)集中部位進(jìn)行神經(jīng)阻滯可獲得較好的麻醉效果，傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉為盲探穿刺，根據(jù)入路不同分為肌間溝法，鎖骨上法，鎖骨下法及腋路法[5]。與經(jīng)典喙突下入路相比，改良法喙突下臂叢神經(jīng)阻滯體表定位更為準(zhǔn)確，單次定位到神經(jīng)的概率更高[6]。本實(shí)驗(yàn)將應(yīng)用解剖學(xué)研究改良法喙突下臂叢神經(jīng)阻滯的準(zhǔn)確性。

表1 皮膚表面定位穿刺點(diǎn)測(cè)量結(jié)果（±s，cm）

表1 皮膚表面定位穿刺點(diǎn)測(cè)量結(jié)果（±s，cm）

組別 至胸鎖關(guān)節(jié)下緣距離 至鎖骨下緣中點(diǎn)距離 至喙突下緣距離 至肩峰距離左側(cè) 9.57±0.22 3.54±0.19 3.43±0.12 7.93±0.19右側(cè) 10.16±0.24 4.04±0.17 3.55±0.14 8.17±0.21 t-5.351 -8.165 -2.002 -3.116 P 0.000 0.000 0.065 0.008

表2 藍(lán)色顏料標(biāo)記的中心測(cè)量結(jié)果（±s，cm）

表2 藍(lán)色顏料標(biāo)記的中心測(cè)量結(jié)果（±s，cm）

組別 至胸鎖關(guān)節(jié)下緣距離 至鎖骨下緣中點(diǎn)距離 至喙突下緣距離 至肩峰距離左側(cè) 9.77±0.23 3.61±0.19 3.94±0.11 7.56±0.21右側(cè) 10.52±0.24 4.53±0.27 4.03±0.12 7.38±0.24 t-7.911 -11.631 -2.517 2.522 P 0.000 0.000 0.025 0.024

1 資料與方法

1.1 一般資料

成人大體標(biāo)本15具（30側(cè)），均用福爾馬林浸泡，其中女性3具，男性12具。

1.2 實(shí)驗(yàn)設(shè)備與儀器

外科手術(shù)器械手術(shù)刀、組織剪、血管鉗、手術(shù)鑷等若干；游標(biāo)卡尺（精確到0.02cm），直尺，量角器等測(cè)量工具；1mL針筒及7號(hào)針頭；藍(lán)色水粉顏料；佳能650d相機(jī)。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)過(guò)程 15具（30側(cè)）成人大體標(biāo)本（3具女性，12具男性）均取仰臥位，使其面部偏向?qū)?cè)，上臂外展旋外。在喙突下2cm處，用臂叢神經(jīng)體表的投影（即C6橫突、鎖骨中點(diǎn)及腋窩頂?shù)倪B線以及三角肌胸大肌間溝處）修正穿刺點(diǎn)[6]（見(jiàn)圖1），以此穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針，緩注藍(lán)色顏料，標(biāo)注穿刺路徑，以藍(lán)色顏料在麻醉藥物注射部位作標(biāo)記（見(jiàn)圖2～3）。切口由鎖骨中點(diǎn)向下向外，沿藍(lán)色顏料標(biāo)注的路徑解剖，分離筋膜，切斷肌肉，暴露顏料標(biāo)記的集中點(diǎn)（見(jiàn)圖4～6），探查該點(diǎn)與胸鎖關(guān)節(jié)下緣、鎖骨下緣中點(diǎn)、喙突下緣、肩峰的解剖關(guān)系，暴露神經(jīng)集中部位，并探查臂叢神經(jīng)集中部位上下緣與胸鎖關(guān)節(jié)下緣、鎖骨下緣中點(diǎn)、喙突下緣、肩峰的解剖關(guān)系。

1.3.2 測(cè)量?jī)?nèi)容 皮膚表面定位穿刺點(diǎn)至胸鎖關(guān)節(jié)下緣、鎖骨下緣中點(diǎn)、喙突下緣、肩峰距離；經(jīng)皮膚穿刺點(diǎn)垂直穿刺注入藍(lán)色顏料標(biāo)記的中心至胸鎖關(guān)節(jié)下緣、鎖骨下緣中點(diǎn)、喙突下緣、肩峰距離；臂叢神經(jīng)集中部位上、下緣至胸鎖關(guān)節(jié)下緣、鎖骨下緣中點(diǎn)、喙突下緣、肩峰距離[7]。以上數(shù)據(jù)均采用游標(biāo)卡尺（精確到0.02cm）、直尺等進(jìn)行測(cè)量，并對(duì)穿刺點(diǎn)、墨跡痕跡及神經(jīng)集中點(diǎn)進(jìn)行拍照。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS22軟件，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 皮膚表面定位穿刺點(diǎn)測(cè)量結(jié)果

左側(cè)皮膚表面定位穿刺點(diǎn)至胸鎖關(guān)節(jié)下緣的距離是（9.57±0.22）cm，至鎖骨下緣中點(diǎn)的距離是（3.54±0.19）cm，至喙突下緣的距離是（3.43±0.12）cm，至肩峰距離的距離是（7.93±0.19）cm。

右側(cè)皮膚表面定位穿刺點(diǎn)至胸鎖關(guān)節(jié)下緣的距離是（10.16±0.24）cm，至鎖骨下緣中點(diǎn)的距離是（4.04±0.17）cm，至喙突下緣的距離是（3.55±0.14）cm，至肩峰距離的距離是（8.17±0.21）cm。見(jiàn)表1。

2.2 藍(lán)色顏料標(biāo)記的中心測(cè)量結(jié)果

左側(cè)藍(lán)色顏料標(biāo)記的中心至胸鎖關(guān)節(jié)下緣的距離是（9.77±0.23）cm，至鎖骨下緣中點(diǎn)的距離是（3.61±0.19）cm，至喙突下緣的距離是（3.94±0.11）cm，至肩峰的距離是（7.56±0.21）cm；右側(cè)藍(lán)色顏料標(biāo)記的中心至胸鎖關(guān)節(jié)下緣的距離是（10.52±0.24）cm，至鎖骨下緣中點(diǎn)的離是（4.53±0.27）cm，至喙突下緣的距離是（4.03±0.12）cm，至肩峰的距離是（7.38±0.24）cm。見(jiàn)表 2。

2.3 臂叢神經(jīng)集中部位上、下緣測(cè)量結(jié)果

左側(cè)臂叢神經(jīng)集中部位上緣至胸鎖關(guān)節(jié)下緣的距離是（10.41±0.23）cm，至鎖骨下緣中點(diǎn)的距離是（3.61±0.25）cm，至喙突下緣的距離是（2.82±0.17）cm，至肩峰的距離是（6.66±0.19）cm；

表3 臂叢神經(jīng)集中部位上、下緣測(cè)量結(jié)果（±s，cm）

表3 臂叢神經(jīng)集中部位上、下緣測(cè)量結(jié)果（±s，cm）

組別 至胸鎖關(guān)節(jié)下緣距離 至鎖骨下緣中點(diǎn)距離 至喙突下緣距離 至肩峰距離上緣 左側(cè) 10.41±0.23 3.61±0.25 2.82±0.17 6.66±0.19右側(cè) 11.08±0.30 4.22±0.29 3.02±0.14 6.33±0.21 t-6.177 -7.554 -3.561 7.180 P 0.000 0.000 0.003 0.000下緣 左側(cè) 10.01±0.26 3.78±0.20 3.72±0.14 7.48±0.24右側(cè) 10.33±0.31 4.32±0.22 3.63±0.15 6.94±0.27 t -1.89 -6.135 0.889 4.086 P 0.080 0.000 0.389 0.001

右側(cè)臂叢神經(jīng)集中部位上緣至胸鎖關(guān)節(jié)下緣 的 距 離 是（11.08±0.30）cm，至 鎖 骨 下 緣 中點(diǎn)的距離是（4.22±0.29）cm，至喙突下緣的距離是（3.02±0.14）cm，至肩峰的距離是（6.33±0.21）cm；左側(cè)臂叢神經(jīng)集中部位下緣至胸鎖關(guān)節(jié)下緣的距離是（10.01±0.26）cm，至鎖骨下緣中點(diǎn)的距離 是（3.78±0.20）cm，到 喙 突 下 緣 的 距 離 是（3.72±0.14）cm，至肩峰的距離是（7.48±0.24）cm；右側(cè)臂叢神經(jīng)集中部位下緣至胸鎖關(guān)節(jié)下緣的距離是（10.33±0.31）cm，至鎖骨下緣中點(diǎn)的距離是（4.32±0.22）cm，至喙突下緣的距離是（3.63±0.15）cm，至肩峰的距離是（6.94±0.27）cm。見(jiàn)表3。

圖1 體表穿刺點(diǎn)定位

圖2 藍(lán)色顏料標(biāo)記的中心

圖3 藍(lán)色顏料標(biāo)記的中心

圖4 沿顏料標(biāo)注線解剖

圖5 沿顏料標(biāo)注線解剖

圖6 沿顏料標(biāo)注線解剖

以上圖片均由肖奕君和張禮蔓于2016年拍攝于西南醫(yī)科大學(xué)解剖實(shí)驗(yàn)室

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯在臨床上應(yīng)用廣泛，聯(lián)合不同橫突入路幾乎可滿足所有上肢及肩部手術(shù)的麻醉[8]，其聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯可用于鎖骨骨折手術(shù)的麻醉[9]，連續(xù)臂叢阻滯在上肢手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛中具有良好效果[10]。鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯是臂叢神經(jīng)阻滯入路中其中一種，多以喙突為體表標(biāo)志進(jìn)行定位，在近鄰喙突的鎖骨下區(qū)，臂叢束位于胸大肌和胸小肌深面，喙突內(nèi)側(cè)約3cm為定位鎖骨下臂叢神經(jīng)的解剖標(biāo)志[11]。與鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯相比，鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯氣胸發(fā)生率更低，更安全[12]。但此處神經(jīng)束包繞腋動(dòng)脈，穿刺時(shí)需注意損傷腋動(dòng)脈[13]。若需進(jìn)行持續(xù)阻滯，鎖骨下入路具有明顯優(yōu)勢(shì)，此處置管較為容易[14]。臨床上喙突下臂叢神經(jīng)阻滯常以喙突內(nèi)下2cm入路，改良法在此基礎(chǔ)上，以C6橫突、鎖骨中點(diǎn)及腋窩頂?shù)倪B線以及三角肌胸大肌間溝處進(jìn)行修正，有臨床研究證明，改良法操作時(shí)間明顯低于經(jīng)典法，且單次穿刺即定位神經(jīng)的概率更高，減少了穿刺時(shí)針尖方向的改變次數(shù)，降低了相關(guān)并發(fā)癥如血管損傷的發(fā)生[6]。

傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉一般是盲探穿刺，操作醫(yī)師根據(jù)體表標(biāo)志及神經(jīng)異感進(jìn)行定位，常需反復(fù)穿刺定位，易造成神經(jīng)損傷，穿刺失敗率高[15]。改良法喙突下臂叢神經(jīng)阻滯通過(guò)臂叢神經(jīng)體表投影進(jìn)行穿刺點(diǎn)的修正，可準(zhǔn)確定位神經(jīng)，在試驗(yàn)中應(yīng)用解剖學(xué)方法通過(guò)研究神經(jīng)集中點(diǎn)與體表標(biāo)志的關(guān)系，證明改良法喙突下臂叢神經(jīng)阻滯定位神經(jīng)的準(zhǔn)確性。由于本實(shí)驗(yàn)研究樣本數(shù)量有限及存在的測(cè)量誤差，所得數(shù)據(jù)僅為參考。

隨著可視化技術(shù)在區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉中的廣泛應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)阻滯已成為新的趨勢(shì)，在超聲高頻探頭下可直觀觀察到神經(jīng)與周圍組織及穿刺針的位置，觀察到局麻藥的擴(kuò)散范圍，學(xué)員能夠直觀感受神經(jīng)阻滯操作技術(shù)并學(xué)習(xí)相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)[16]。在可視化的技術(shù)操作下，麻醉時(shí)間及起效時(shí)間明顯縮短，患者疼痛明顯降低，麻醉安全性大大提高，麻醉成功率提高，而麻醉并發(fā)癥減少[17-18]。對(duì)于小兒、意識(shí)不清等不能配合的患者，肥胖、頸短等活動(dòng)受限的患者，瘢痕、局部血腫等解剖結(jié)構(gòu)不清定位困難的患者和具有神經(jīng)支變異的患者，超聲技術(shù)具有顯著優(yōu)勢(shì)[19-22]。在少數(shù)病例中超聲顯像不滿意，利用神經(jīng)刺激儀輔助定位神經(jīng)，可使阻滯更完善，兩者聯(lián)合引導(dǎo)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功率高[23]。超聲通過(guò)影像觀察臂叢神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)及與周圍組織的關(guān)系，應(yīng)用于臨床提高神經(jīng)阻滯成功率，解剖學(xué)通過(guò)在大體標(biāo)本上的解剖研究臂叢神經(jīng)集中點(diǎn)與體表標(biāo)志的關(guān)系，應(yīng)用于研究驗(yàn)證改良法定位神經(jīng)的準(zhǔn)確性。