鄢紅玉 周鳳萍 朱建花

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北武漢 430022

子宮瘢痕妊娠是指剖宮術(shù)后受精卵或滋養(yǎng)細(xì)胞著床與子宮切口瘢痕處，臨床上屬異位妊娠，發(fā)病率較低，具有較高的危險性[1-2]。瘢痕處絨毛與子宮肌層黏連植入導(dǎo)致子宮穿透與子宮破裂，甚至導(dǎo)致患者失去再生育能力。子宮瘢痕妊娠需盡早診斷并治療，以減少患者大出血及子宮破裂的發(fā)生風(fēng)險；終止妊娠有導(dǎo)致其喪失生育能力的風(fēng)險，在對患者身體造成較大損傷時也帶來較重的心理負(fù)擔(dān)[3-5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為應(yīng)該將生理治療擴(kuò)大為生理-心理-社會的全面醫(yī)學(xué)服務(wù)，因此擴(kuò)大的綜合護(hù)理措施也尤為必要。本文擬探討建立關(guān)注患者臨床、生理及心理各維度的綜合護(hù)理措施，并評價其效果，以為臨床工作的開展提供基線數(shù)據(jù)與參考資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2012年1月～2015年12月于我院治療子宮瘢痕妊娠的患者為研究對象，累計(jì)從婦產(chǎn)科納入患者86例，病區(qū)2014年1月開始建立綜合護(hù)理小組，并針對瘢痕子宮妊娠患者建立了配套護(hù)理措施，累計(jì)納入人數(shù)43例，設(shè)為觀察組；查閱既往護(hù)理資料，于2012年1月～2013年12月與就診的43例患者作為對照組?；颊呔唧w情況見表1。

1.2 護(hù)理措施

對照組給予常規(guī)護(hù)理，主要包括：（1）入院指導(dǎo)：介紹疾病進(jìn)展、治療方法及可能的并發(fā)癥，及注意事項(xiàng)等。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：完善常規(guī)檢查，清潔穿刺部位，禁水禁食，術(shù)前留置導(dǎo)尿管，準(zhǔn)備靜脈通路與搶救藥品。（3）術(shù)中護(hù)理：監(jiān)測患者生命體征，觀測尿量情況，避免膀胱充盈過度。（4）術(shù)后一般護(hù)理：監(jiān)測生命體征，觀測陰道出血情況，記錄出血量與出血性狀，保留導(dǎo)尿管，監(jiān)測尿量與性狀。（5）臥床與有創(chuàng)部位護(hù)理：選擇適應(yīng)的體位臥床，觀察手術(shù)穿刺或切口部位出血或滲血情況，觀測足背動脈搏動情況，預(yù)防血栓形成。（6）刮宮護(hù)理：建立靜脈通道，觀測生命體征，刮宮完成后輸入催產(chǎn)素10U，觀測陰道出血情況與性狀、組織排出與性狀。（7）并發(fā)癥監(jiān)測與護(hù)理：①術(shù)后鎮(zhèn)痛，首選弱阿片類藥物。②為患者制定終止妊娠后的個性化食譜。③發(fā)熱護(hù)理。一般為低熱，通常＜38.5℃，采用乙醇擦浴進(jìn)行物理降溫，高熱者予以藥物降溫。（8）院外康復(fù)指導(dǎo)，定期對隨訪，監(jiān)測患者血清β-HCG水平，監(jiān)測腹痛、陰道出血的癥狀恢復(fù)情況。囑患者禁止性生活至癥狀消失，進(jìn)行嚴(yán)格避孕，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

表1 患者一般情況

觀察組在常規(guī)護(hù)理措施基礎(chǔ)上增加以下護(hù)理措施：（1）住院環(huán)境優(yōu)化。住院期間室溫保持在25℃，以利于患者血液靜脈回流，減少由于溫度不適導(dǎo)致的血管痙攣；保持房間舒適、干燥與清潔；保證室內(nèi)光線柔和且無強(qiáng)光；控制病房內(nèi)家屬及患者數(shù)量，根據(jù)患者個人特點(diǎn)調(diào)整病床。（2）健康教育與手術(shù)指導(dǎo)，大多數(shù)瘢痕子宮妊娠患者均有生育需求，終止妊娠給患者帶來較大的心理壓力，且患者對疾病應(yīng)對及再次妊娠的知識掌握相對局限，因此，護(hù)理組根據(jù)瘢痕子宮妊娠患者在不同時期特征加以個體化引導(dǎo)。包括①由富有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)、溝通能力較強(qiáng)的護(hù)理人員介紹疾病發(fā)生原因、可能存在的并發(fā)癥與不良事件，介紹應(yīng)對方法及配合治療及隨訪的注意事項(xiàng)；重點(diǎn)讓患者了解治療創(chuàng)傷小、效果好且恢復(fù)快。對有再生育需求的患者介紹再次妊娠的時間與醫(yī)療干預(yù)。②術(shù)中陪護(hù)，緩解患者不良情緒，與患者交談，給予鼓勵與安慰，分散其注意力，可給患者配置耳機(jī)播放音樂；術(shù)中巡回護(hù)士全程陪護(hù)，通過話語或肢體語言給予其鼓勵，增加其安全感，指導(dǎo)術(shù)中患者進(jìn)行緩慢平靜規(guī)律的深呼吸，做好保暖措施，減少熱量丟失，預(yù)防不良反應(yīng)。③術(shù)后指導(dǎo)，針對患者術(shù)后具體情況，告知相應(yīng)疾病的后續(xù)治療措施及自我護(hù)理方法，引導(dǎo)家人或照料人員進(jìn)行配合。對患者解釋術(shù)后癥狀及并發(fā)癥的產(chǎn)生，引導(dǎo)患者積極配合治療及措施。④性生活指導(dǎo)，告知性生活注意事項(xiàng)，緩解雙方心理壓力，告知患者避孕方法與避孕措施，介紹不同的避孕措施，包括宮內(nèi)節(jié)育器、短效或長效避孕藥物等避孕方法及其優(yōu)缺點(diǎn)。（3）心理干預(yù)，了解不同時期患者心理狀況，樹立治療信心，爭取到患者對治療方案的配合。觀測患者心理狀態(tài)變化情況，對有焦慮及抑郁情緒出現(xiàn)者及時進(jìn)行溝通與輔導(dǎo)，緩解負(fù)面情緒。對無法再生育或不宜再次妊娠者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)，給予情感支持。

1.3 觀測指標(biāo)

本次研究主要觀測指標(biāo)[4-5]：（1）術(shù)前應(yīng)激指標(biāo)：心率、血壓及焦慮評分，采用焦慮自評量表（SAS）焦慮情況；（2）血清β-HCG水平及變化情況；（3）術(shù)后癥狀的恢復(fù)情況，包括腹痛消失時間、陰道出血消失時間、子宮下段回聲異常消失時間；（4）并發(fā)癥的發(fā)生：包括陰道不規(guī)則出血、腹痛、胃腸道反應(yīng)與疾病復(fù)發(fā)；

SAS評分標(biāo)準(zhǔn)[6]：按照中國常模結(jié)果，SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前應(yīng)激情況

術(shù)前一天及術(shù)前1h測量患者心率、收縮壓及焦慮評分，結(jié)果顯示，患者在術(shù)前1d心率、收縮壓及SAS評分均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)前1復(fù)測結(jié)果顯示，對照組心率、收縮壓及SAS評分均高于觀察組（P＜0.05）。見表2。

表2 患者術(shù)前應(yīng)激狀況（±s）

表2 患者術(shù)前應(yīng)激狀況（±s）

組別 心率（bpm） 收縮壓（mm Hg） SAS評分（mm Hg）術(shù)前1d 術(shù)前1h t P 術(shù)前1d 術(shù)前1h t P 術(shù)前1d 術(shù)前1h t P觀察組 76.3±7.1 84.2±5.4 3.256 ＜0.001 131.8±9.2 148.2±10.2 3.956 ＜0.001 44.5±6.3 46.2±7.2 2.954 ＜0.001對照組 78.2±6.8 91.5±6.5 3.024 ＜0.001 128.8±10.4 157.2±9.6 3.865 ＜0.001 45.8±5.8 50.4±6.1 2.359 ＜0.001 t 1.267 5.664 1.417 4.213 0.995 2.918 P 0.209 ＜0.001 0.162 ＜0.001 0.322 0.005

表3 患者術(shù)后相關(guān)功能變化（±s，d）

表3 患者術(shù)后相關(guān)功能變化（±s，d）

組別 n 血清β-HCG恢復(fù)正常時間 陰道出血消失時間 子宮下段回聲消失時間 月經(jīng)恢復(fù)正常時間觀察組 43 36.4±9.6 38.5±9.8 32.6±7.8 64.5±19.7對照組 43 39.2±11.8 44.2±8.7 41.8±12.3 78.5±17.6 t 2.320 2.852 4.142 3.475 P 0.231 0.006 ＜0.001 ＜0.001

2.2 患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)變化

觀測觀察組與對照組血清β-HCG恢復(fù)正常、子宮下段回聲消失、陰道出血消失時及月經(jīng)恢復(fù)正常時間。見表3。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生

觀察組陰道不規(guī)則出血、胃腸道反應(yīng)與腹痛并發(fā)生例數(shù)17例，累計(jì)25例次，發(fā)生率39.5%；對照組發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)32例，累計(jì)48例次，發(fā)生率74.4%，觀察組發(fā)生并發(fā)生比例低于對照組（χ2=10.673，P=0.001）。見表 4。

3 討論

子宮瘢痕妊娠是一種相對罕見的異位妊娠，近年由于剖宮產(chǎn)比例大幅增高，其發(fā)病率也相應(yīng)增高，數(shù)據(jù)顯示，瘢痕妊娠占異位妊娠的0.15%[7-9]。子宮瘢痕處的再次妊娠時，滋養(yǎng)動脈侵犯子宮肌層且不斷生長，盡管現(xiàn)有治療的進(jìn)步可有效減少患者死亡、大出血的不良事件的出現(xiàn)，但也存在終止妊娠后失去再生育能力、癥狀恢復(fù)緩慢等問題。

UAE作為一種近年得到推廣的治療方式，其護(hù)理問題也是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。由于瘢痕子宮手術(shù)具有一定的特殊性，患者生理及心理均存在承受者巨大的壓力。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變問題盡管在近年已經(jīng)得到臨床醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)同，對于護(hù)理人員而言，除在關(guān)注患者軀體病痛外，也應(yīng)照顧其生理及心理的舒適感[10-12]。對于手術(shù)患者而言，其心理支持需求往往更高，綜合護(hù)理在關(guān)注臨床服務(wù)的同時，以患者為中心，維護(hù)其個人權(quán)益，將患者心理與生理視為可相互影響及轉(zhuǎn)化的關(guān)系，將對患者的關(guān)愛及心理支持融入到護(hù)理工作的每一個環(huán)節(jié)中。本次研究結(jié)果顯示，接受綜合護(hù)理的患者在術(shù)前的適應(yīng)能力優(yōu)于對照組。患者在面臨手術(shù)時，會承受不同程度的心理壓力，本研究為觀察組提供了行為改善、知識與技術(shù)服務(wù)，增加了患者對治療過程的了解，增加了患者的自我效能[13-15]；除此之外，通過知識支持與陪護(hù)支持，增加了患者住院治療期間的舒適度與安全需要，增加了患者對不良情緒的應(yīng)對能力，減少了心血管等系統(tǒng)的波動從而提高治療效果[6]。

本次研究顯示，綜合護(hù)理措施能有效促進(jìn)患者康復(fù)，減少不良反應(yīng)的出現(xiàn)，盡管研究結(jié)果未顯示綜合護(hù)理對血清β-HCG水平恢復(fù)時間的影響，但能有效減少患者應(yīng)道出血、子宮下段回聲異常的持續(xù)時間，促進(jìn)患者月經(jīng)周期的正?；Ｍㄟ^技術(shù)支持，患者在住院期間自我康復(fù)及護(hù)理主動性增加，加上情感與心理疏導(dǎo)，減少了心理維度對患者健康及疾病恢復(fù)的影響，患者對院內(nèi)及院外治療措施的依從性增加，出院后系統(tǒng)的社區(qū)康復(fù)實(shí)施可能也相對較好，從而促進(jìn)了患者的恢復(fù)，減少了相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)與持續(xù)時間。