李文哲 潘鵬飛 宋云林 于湘友 審校

急性腎損傷(AKI)是一組由各種原因?qū)е碌某Ｒ娕R床綜合征。膿毒癥和低血容量為AKI最常見的病因。除了可造成液體超負(fù)荷、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，AKI還可損傷機體免疫功能，并可引起慢性腎臟疾病。在一項納入31 970例住院患者的研究中，AKI 1期、2期、3期的發(fā)生率分別為13.0%、3.1%、2.2%，病死率分別為6.0%、18.0%、65.5%[1]。另外一項調(diào)查研究結(jié)果顯示，重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)內(nèi)年齡>18歲患者AKI的發(fā)生率為57.3%，病死率達(dá)26.9%[2]。

目前尚無有效治療AKI的藥物。容量不足的AKI患者應(yīng)及早開始液體復(fù)蘇，以恢復(fù)有效循環(huán)血容量和改善腎臟灌注。然而，液體治療對于預(yù)防和治療AKI的益處仍然存在諸多的不確定性，對于容量反應(yīng)性差的AKI患者，過度液體治療也有加重AKI的風(fēng)險。液體治療的整體風(fēng)險利益平衡取決于AKI的病因，患者的容量狀況，液體的種類，液體輸注的及時性、速率及治療量等[3]。現(xiàn)就如何對AKI和AKI高風(fēng)險患者進(jìn)行有效的液體管理作一。

AKI液體治療的目的與指征

液體治療的目的重癥患者液體治療的目的在于恢復(fù)血流動力學(xué)的穩(wěn)定和重要器官的灌注，避免出現(xiàn)組織和間質(zhì)的水腫[4]。對于低血容量的患者，補液可增加心臟前負(fù)荷、每搏輸出量(SV)，心輸出量(CO)、腎血流量、腎氧供以及腎小球濾過率(GFR)[3]。然而，膿毒性AKI患者在早期腎血流量是正常的甚至是增加的[5]。在CO正常或增加的情況下，試圖通過補液增加腎血流量而增加GFR是不合理的。而對于診斷明確的AKI，腎血流量和GFR之間也缺少相關(guān)性[6]。液體治療的作用在很大程度上取決于患者所處在急性疾病“四個階段”(即搶救、優(yōu)化、穩(wěn)定和降階梯)中的哪一階段。在復(fù)蘇的不同階段患者的容量狀態(tài)也不一樣，補液在復(fù)蘇的早期可能有益，而在后期可引起有害的液體積聚。當(dāng)然，對AKI患者補液可能還有其他的治療作用。

液體治療的指征除了絕對的低血容量外，液體治療的指征仍不明確。FENICE研究[7]顯示，低血壓和少尿為ICU患者臨床液體治療最常見的指征，分別占58.7%和18.0%。然而，在血壓低和尿量少的情況下予以補液的益處目前尚缺乏生理基礎(chǔ)和臨床數(shù)據(jù)的支持。血壓并不一定能反映組織灌注的情況，微循環(huán)障礙可能才是AKI及其他器官功能障礙的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。通過快速補液和使用血管活性藥物維持血壓往往并不能改善膿毒癥患者組織灌注、氧合及微循環(huán)障礙。少尿常為AKI的首發(fā)癥狀，也是診斷AKI的標(biāo)準(zhǔn)之一。少尿在復(fù)蘇的早期表示低血容量及組織低灌注，而在復(fù)蘇的后期則意味著發(fā)生AKI或者AKI加重[8]。

AKI時的液體復(fù)蘇

容量反應(yīng)性的評估容量反應(yīng)性是指評估患者循環(huán)系統(tǒng)對輸液的反應(yīng)，以指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療，避免輸液所致液體超負(fù)荷。快速補液后SV顯著增加的患者才被認(rèn)為是能夠從液體治療中獲益的，表明機體具有容量反應(yīng)性[4]。并非所有具有容量反應(yīng)性的患者均需要進(jìn)一步補液，動態(tài)監(jiān)測容量反應(yīng)性可在一定程度上預(yù)防患者的容量超負(fù)荷。評估重癥患者容量反應(yīng)性的常規(guī)方法有胸部X攝片、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、肺動脈嵌頓壓(PAOP)等。每搏量變異度(SVV)和脈搏壓變異度(PPV)可作為評估患者容量反應(yīng)的動態(tài)指標(biāo)，然而在患者有自主呼吸時無法進(jìn)行評估，心律失常也會影響結(jié)果的評估。呼氣末阻塞實驗(EEO)基于心肺交互作用的原理，對容量有反應(yīng)者在呼氣末中斷通氣后可增加靜脈回流及CO，有心律失常和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的患者也可使用。在EEO時，ΔVTI-EEO能預(yù)測容量的反應(yīng)性，且優(yōu)于ΔVmax-EEO[9]。超聲心動圖作為無創(chuàng)的床旁監(jiān)測技術(shù)，可監(jiān)測上、下腔靜脈的動態(tài)變化，在自主呼吸及機械通氣時均能準(zhǔn)確地評估容量反應(yīng)性。被動抬腿實驗類似于快速補液，也可以用于對機體容量反應(yīng)性的預(yù)測。微創(chuàng)的脈搏指示連續(xù)心排出量監(jiān)測技術(shù)(pulse indicator contour cardiac output，PICCO)是經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)的綜合，是目前臨床常用的有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)之一，亦可指導(dǎo)液體治療。目前并無最佳的評估容量反應(yīng)性的方法，建議以血流動力學(xué)監(jiān)測為基礎(chǔ)，多種方法聯(lián)合應(yīng)用并進(jìn)行多次重復(fù)評估(圖1)[10]。

液體種類的選擇復(fù)蘇時可選擇晶體或膠體。常用膠體主要有羥乙基淀粉、明膠、葡聚糖、人血白蛋白?，F(xiàn)已明確AKI及AKI高風(fēng)險的患者禁用羥乙基淀粉和明膠。人血白蛋白是天然膠體，可增加低蛋白血癥患者對利尿劑的反應(yīng)，對腎功能無副作用，但是價格昂貴。SAFE研究[11]是一項里程碑式的研究，共納入6 997例重癥患者，對比了4%白蛋白和鹽水的補液效果。結(jié)果顯示，低濃度白蛋白與晶體液無差異，可用于膿毒癥。ALBIO研究[12]納入1 818例嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者，其中白蛋白組患者輸注人血白蛋白30 g/d使血清白蛋白>30 g/L。結(jié)果顯示白蛋白組和晶體液組AKI發(fā)生率和對腎臟替代治療(RRT)的需求并無差別。

并非所有的晶體液的補液效果都是一樣的。最常用的生理鹽水含氯和鈉濃度高，大量輸注可引起高氯血癥和代謝性酸中毒，從而導(dǎo)致腎血管收縮、腎血流量下降。SPLIT研究[13]納入2 278例ICU患者，結(jié)果未顯示平衡鹽溶液改善腎功能優(yōu)于生理鹽水。該研究的主要問題是補液量較少，納入患者的嚴(yán)重程度較輕且未監(jiān)測氯濃度。SALT研究[14]納入974例重癥患者，結(jié)果與SPLIT研究[13]基本一致，該研究補液量適度，但在生理鹽水組，隨著補液量的增加，AKI的發(fā)生率也增加?？傊?，目前缺少比較AKI患者使用不同平衡鹽溶液的臨床研究，而對AKI和AKI高風(fēng)險者，輸注生理鹽水和平衡鹽溶液均可。

圖1 血流動力學(xué)監(jiān)測指導(dǎo)急性腎損傷液體治療

液體治療的劑量和速率液體治療的優(yōu)化不只是液體治療的劑量，更重要的為補充容量后血流動力學(xué)狀態(tài)的改善情況。補液后預(yù)期的血流動力學(xué)益處在于增加SV和隨后器官灌注的增加。血容量不足是AKI的高危因素，需要盡快地糾正組織的低灌注狀態(tài)，而不恰當(dāng)?shù)目焖俸瓦^量補液可增加腎間質(zhì)水腫和腎實質(zhì)的壓力，加重AKI。研究已經(jīng)證實,膿毒癥患者采用包括MAP、CVP在內(nèi)的早期目標(biāo)導(dǎo)向治療不能預(yù)防AKI。CLASSIC研究[15]顯示，在膿毒癥患者中采用限制性擴(kuò)容的策略可減少AKI的發(fā)生，而額外的液體并不能增加尿量。在臨床實踐中，對AKI和AKI高風(fēng)險者，是采取積極主動的補液策略以快速達(dá)到液體正平衡，還是限制輸液而承擔(dān)潛在的休克或低灌注風(fēng)險，應(yīng)取決于具體的情況，更要強調(diào)個體化的液體輸注劑量和速率。

AKI復(fù)蘇后的液體管理

液體超負(fù)荷與液體清除液體超負(fù)荷不僅是AKI的結(jié)果，也是發(fā)生AKI的原因。液體超負(fù)荷時可出現(xiàn)腎間質(zhì)水腫，引起腎動脈灌注、靜脈回流及組織氧供減少，從而發(fā)生AKI[16]。對于血容量不足的患者，推薦進(jìn)行控制性的液體復(fù)蘇，同時應(yīng)避免液體超負(fù)荷[17]。在經(jīng)過有效的液體復(fù)蘇后，患者即使對容量還有反應(yīng)也要考慮使用血管活性藥物以避免過度液體正平衡。體內(nèi)過多液體的清除需根據(jù)基礎(chǔ)尿量、腎功能、電解質(zhì)狀況、液體超負(fù)荷的嚴(yán)重程度等進(jìn)行決策，更重要的是要隨時進(jìn)行評估。液體狀況的靜態(tài)評估主要是液體積聚的程度的評估，而對CO和組織灌注的動態(tài)評估可反映機體對液體清除速率的耐受性。利尿劑和血液凈化是清除體內(nèi)水分和保存液體平衡的重要方法。

利尿劑使用利尿劑可預(yù)防腎小管阻塞，減少髓質(zhì)耗氧量，增加腎血流，減少液體超負(fù)荷和靜脈阻塞。一項研究表明，使用呋塞米1.0～1.5 mg/kg后尿量>100 ml/h預(yù)示少尿的患者較少發(fā)展至更高階段的AKI[18]。FACTT研究[19]顯示包括利尿劑的限制性液體管理減少了急性肺損傷(ALI)患者的需求。對于確診的AKI患者，利尿劑并不能改善其預(yù)后，但并不會增加死亡率，且可能延遲RRT的使用。在KDIGO指南[20]中，除用于高容量負(fù)荷外，指南不建議使用利尿劑治療AKI。《ICU中預(yù)防AKI與保護(hù)腎功能的專家共識(2017)》建議，對于利尿劑敏感的患者，為了控制或避免液體超負(fù)荷可給予利尿劑[17]。

RRT時液體管理重癥AKI患者要考慮適時進(jìn)行RRT治療[21]。AKI液體超負(fù)荷是開始RRT的重要時機。有研究顯示，相對于間歇性血液透析，連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)更有助于AKI時患者液體的管理[22]。

CRRT時液體管理的策略包括設(shè)定患者溶質(zhì)清除目標(biāo)及液體平衡目標(biāo)；設(shè)定置換液量以達(dá)到溶質(zhì)清除目標(biāo)；設(shè)定超濾量以達(dá)到液體平衡目標(biāo)；調(diào)整治療參數(shù)以達(dá)到液體凈平衡的目標(biāo)。CRRT時注重超濾量、補液量、CRRT的液體平衡及患者總的液體平衡[23]。精準(zhǔn)的CRRT已經(jīng)要求從24h對液體平衡的評估到每小時對液體平衡的評估，并由液體清除向液體調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化[23]。CRRT中超濾率是變化的，需根據(jù)患者需求和治療的目標(biāo)隨時再評價；液體的清除量由患者的具體情況及治療的目標(biāo)決定，而不是僅僅基于醫(yī)師的評估。逐步的液體管理：第一步，確定液體清除(透析和/或超濾)的速率以滿足清除的目標(biāo)[推薦初始的速率為30 ml/(kg·h)]；第二步,確定患者的液體平衡，并結(jié)合透析機和患者的液體平衡確定總的液體平衡；第三步，確定置換和(或)透析液的組成，以維持電解質(zhì)和酸堿平衡；第四步，確定實現(xiàn)目標(biāo)的時間和監(jiān)控的參數(shù)(圖2)[23]。

圖2 連續(xù)性腎臟替代治療時液體管理的策略

容量平衡監(jiān)測的5B原則包括液體的平衡、血壓、生物標(biāo)志物[B型腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)]、生物電矢量阻抗向量分析(bioimpedance vector analysis，BIVA)、血容量[24]。一般將BIVA矢量值設(shè)為73.3%[25]。BNP也可用于液體超負(fù)荷的評估。BNP改善但血清肌酐升高，應(yīng)減少超濾脫水；如果腎功能指標(biāo)穩(wěn)定但BNP未明顯下降，則需要加強超濾脫水。Chen等[26]的研究顯示，聯(lián)合BIVA和BNP有助于評估患者液體狀態(tài)，指導(dǎo)液體治療。

綜上所述，AKI液體管理的基石是保持有效循環(huán)容量和組織氧合，同時防止出現(xiàn)液體超負(fù)荷。AKI高風(fēng)險的患者早期復(fù)蘇時應(yīng)評估患者對容量的反應(yīng)性，并選擇補充晶體液。利尿劑和超濾是清除水份的主要方法，CRRT更有利于進(jìn)行精準(zhǔn)的液體管理。