王奇娟，王少亭，胡曉舟，張瑾，盧永申，張燕

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，河南鄭州 450052

血液透析順利進(jìn)行的保證是可靠穩(wěn)定的血管通路。中心靜脈導(dǎo)管是進(jìn)行緊急或短期血液透析最為經(jīng)濟(jì)和有效的血管通路。其廣泛使用不可避免地出現(xiàn)感染、血栓、血流不足、血管損傷等并發(fā)癥。其中導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 （catheter-related bloodstream infections，CRBSI）是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。感染不僅影響透析效果、導(dǎo)致導(dǎo)管被迫拔出，嚴(yán)重時還會危及患者生命[1]。該研究回顧性分析了2015年1月—2017年12月該院收治的484例放置臨時性中心靜脈導(dǎo)管行血液透析的患者臨床資料，探討臨時性血液透析患者CRBSI的危險因素，為減少導(dǎo)管感染的發(fā)生提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院血液透析的住院患者484例，均通過放置臨時性中心靜脈導(dǎo)管建立血管通路。其中男332例，女 152 例，年齡 17～97 歲，平均(67±16)歲；置管位置包括頸內(nèi)靜脈置管232例，股靜脈置管252例；156例患者導(dǎo)管留置時間＞2周，328例患者導(dǎo)管留置時間≤2周；原發(fā)病為慢性腎功能不全（chronic kidney disease,CKD）221例，急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)145例，腎病綜合征 (nephrotic syndrome,NS)43例，其他（包括充血性心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、肝性腦病、急性重癥胰腺炎等）75例。該次研究經(jīng)該院倫理委員會審查批準(zhǔn)，所有患者簽署參與同意書。

1.2 方法

對患者的性別、年齡、置管部位、導(dǎo)管留置時間、原發(fā)病等進(jìn)行統(tǒng)計分析；同時，僅對慢性腎功能不全患者的血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）、胱抑素 C（Cys-C）、全段甲狀旁腺素（iPTH）、血磷進(jìn)行統(tǒng)計分析，以減少非慢性腎功能不全患者的上述檢驗(yàn)指標(biāo)對統(tǒng)計分析的影響。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①應(yīng)用臨時性中心靜脈進(jìn)行輸液的患者；②透析間期更換置管部位的患者；③非該院行中心靜脈置管或血液透析的患者；④相關(guān)資料不完整及非本院輔助科室獲得的資料。CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染診斷與管理臨床實(shí)踐指南》。

1.4 統(tǒng)計方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用例數(shù)表示，感染率用百分比表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；行多組率的兩兩比較時，進(jìn)行Bonferroni方法校正檢驗(yàn)水平。計量資料不符合正態(tài)分布時以中位數(shù)（25%～75%）表示，進(jìn)行 Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

484例血液透析患者發(fā)生CRBSI 29例，感染率達(dá)5.99%。

兩組患者在年齡、是否合并糖尿病、導(dǎo)管留置時間、原發(fā)病方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料對比[n（%）]

就原發(fā)病而言，兩兩比較的檢驗(yàn)水準(zhǔn)應(yīng)取α=0.05/6=0.008 3，比較結(jié)果見表2。

表2 4種原發(fā)病的總體感染率間的兩兩比較[n（%）]

在 CKD 患者中，兩組在 SCr、BUN、UA、Cys-C、iPTH、血磷方面均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 CKD患者中兩組相關(guān)血液指標(biāo)比較

3 討論

統(tǒng)計結(jié)果表明，該院血液透析患者臨時性中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率達(dá)5.99%，低于楊春琴等[2]、張赟等[3]、楊小蘭[4]報道的 9.97%、16.29%、22.28%，可能是因?yàn)镃RBSI引起了臨床重視，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平有了很大提高；而且該院近年來均采用超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管，提高了一針到位率，降低了并發(fā)癥；此外隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，對于CRBSI危險因素較高的患者，該院臨床醫(yī)師均建議在一定時間內(nèi)經(jīng)導(dǎo)絲更換導(dǎo)管，減少細(xì)菌在導(dǎo)管壁的定植。

與高齡患者相比，發(fā)現(xiàn)年輕患者更容易發(fā)生CRBSI，一些文獻(xiàn)[5]表明老年患者CRBSI的感染風(fēng)險可能低于年輕患者，其考慮可能與高齡患者鼻腔金黃色葡萄球菌攜帶率及皮膚的定植菌明顯低于年輕患者有關(guān)；同時隨著年齡增長，汗腺結(jié)構(gòu)改變，對熱刺激反應(yīng)減弱，汗液分泌減少。但有研究[2，3]得出相反結(jié)果：老年患者更易發(fā)生CRBSI。其作者考慮隨著年齡增長，自身免疫力下降且功能紊亂，易合并感染。所以年齡與CRBSI相關(guān)性尚不統(tǒng)一，有待大樣本臨床資料研究與證實(shí)。該結(jié)果分析合并糖尿病患者感染率較高,這與國內(nèi)外部分類似研究結(jié)果一致[6，7]。糖化血紅蛋白增高，使血紅蛋白氧離曲線左移，不利于氧釋放，持續(xù)低氧可增加皮質(zhì)醇等分泌，升高血糖，增加感染風(fēng)險[8]。所以加強(qiáng)糖尿病患者血糖管理，使血糖平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，可降低感染發(fā)生率。

導(dǎo)管留置時間是CRBSI發(fā)生的主要危險因素之一，其他研究[2-4]也有類似報道。留置的中心靜脈導(dǎo)管在插入后24 h內(nèi)均會被微生物定植，并形成生物膜，即使在使用抗菌藥物的情況下，這種生物膜也會促進(jìn)殘余菌落持續(xù)存在[9]。此時，通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管可避免失去血管通路[1]。部分學(xué)者認(rèn)為股靜脈置管感染率比頸內(nèi)靜脈高[4]。但該次統(tǒng)計兩組感染率無明顯差異。可能一方面股靜脈置管靠近尿道、肛門、會陰，排泄物及分泌物易污染導(dǎo)管出口，而頸內(nèi)靜脈置管雖然遠(yuǎn)離肛門等部位，但離口鼻部較近，易被口鼻部分泌物及定植菌污染；另一方面不排除臨床醫(yī)師更重視股靜脈導(dǎo)管感染，導(dǎo)致護(hù)理加強(qiáng)及拔管提前。

該資料顯示原發(fā)病為腎病綜合征或慢性腎功能不全患者為CRBSI發(fā)生的危險因素，尤其是腎病綜合征患者（其與急性腎損傷及其他患者的感染率相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義）。腎病綜合征患者大量蛋白自尿液丟失，導(dǎo)致血漿白蛋白、免疫球蛋白等水平降低，使感染易感性增加[10]。因此，對于低蛋白血癥患者應(yīng)盡量注意隔離保護(hù)，加強(qiáng)護(hù)理，避免交叉感染。

綜上所述，CBRSI的重點(diǎn)在于預(yù)防，首先應(yīng)當(dāng)重視醫(yī)護(hù)人員的教育和培訓(xùn)，建立規(guī)范性插管及使用導(dǎo)管制度。其次，需要積極治療原發(fā)病，糾正并發(fā)癥及合并癥。此外還應(yīng)該重視對患者的健康教育，給患者提供導(dǎo)管保護(hù)及衛(wèi)生指導(dǎo)。