張偉 范建波 崔志明 楊健 劉巍 朱新輝

肱骨近端骨折是臨床常見(jiàn)的骨折之一，好發(fā)于老年骨質(zhì)疏松癥患者，對(duì)于不穩(wěn)定或者明顯移位的骨折常采用手術(shù)治療。近年來(lái)，以 PHILOS 鎖定鋼板為代表的新型肱骨近端鎖定板和以 MultiLoc 髓內(nèi)釘為代表的第 3 代鎖定型肱骨髓內(nèi)釘在治療肱骨近端骨折均獲得良好的臨床效果[1-4]。相比之下，第 3 代 MultiLoc 肱骨髓內(nèi)釘生物力學(xué)穩(wěn)定性更加優(yōu)于肱骨近端鎖定鋼板，能提供更優(yōu)的初始穩(wěn)定性，發(fā)揮抗彎曲、抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，其特有的肱骨矩螺釘( Calcar 螺釘 ) 和“釘中釘”設(shè)計(jì)可進(jìn)一步固定骨塊，因此被稱為“髓內(nèi) PHILOS”[5-7]。本研究對(duì) 2016年 8 月至 2017 年 5 月分別采用 MultiLoc 肱骨髓內(nèi)釘和 PHILOS 鎖定鋼板治療的 34 例肱骨近端骨折患者進(jìn)行回顧性分析，比較兩者的臨床效果和并發(fā)癥。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 肱骨近端閉合性骨折者；( 2 )二部分、三部分或四部分骨折者；( 3 ) 隨訪時(shí)間＞6 個(gè)月者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 肱骨近端病理性骨折者；( 2 )患肩周圍有感染灶者；( 3 ) 合并患側(cè)尺橈骨等其它部位骨折者。

二、一般資料

本組共 34 例，按照治療方法分為，MultiLoc髓內(nèi)釘組 ( 15 例 )，PHILOS 鋼板組 ( 19 例 )。致傷原因：低于重心高度的滑倒、摔倒 21 例，騎車摔倒 8 例，高處墜落傷 2 例，車禍傷 3 例。年齡 44～82 歲，平均 63.4 歲，其中男 9 例，女 25 例。骨折根據(jù) Neer 分型，二部分骨折 15 例，三部分骨折14 例，四部分骨折 5 例。其中 MultiLoc 髓內(nèi)釘組，二部分骨折 6 例，三部分骨折 7 例，四部分骨折2 例；PHILOS 鋼板組，二部分骨折 9 例，三部分骨折 7 例，四部分骨折 3 例。所有患者術(shù)前均攝肩關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片、肩關(guān)節(jié) CT 平掃＋三維重建評(píng)估骨折移位情況，術(shù)前進(jìn)行血管、神經(jīng)功能的評(píng)估。

三、手術(shù)方法

PHILOS 鋼板組：臂叢或全身麻醉后仰臥位，肩部墊高，取胸大肌、三角肌間隙入路，顯露并保護(hù)頭靜脈，將胸大肌牽向內(nèi)側(cè)同時(shí)向外牽拉三角肌，顯露骨折端并檢查肩袖是否完整。清除骨折周圍血腫及嵌入的軟組織，通過(guò)牽引前臂、骨剝或克氏針撬剝復(fù)位骨折，C 型臂機(jī)透視下確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后予克氏針臨時(shí)固定，選擇肱骨近端 PHILOS鎖定鋼板置于肱骨大結(jié)節(jié)下 0.5 cm，結(jié)節(jié)間溝后緣約 1 cm 處。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損需要通過(guò)置入內(nèi)側(cè)柱螺釘 ( 肱骨矩螺釘 ) 重建內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定。然后置入遠(yuǎn)端鎖定螺釘。C 型臂機(jī)透視確認(rèn)鋼板、螺釘位置及骨折復(fù)位情況。如存在肩袖損傷，術(shù)中予不可吸收縫線加強(qiáng)縫合于鋼板鎖孔處。關(guān)閉切口，切口旁放置引流管。

MultiLoc 髓內(nèi)釘組：全身麻醉后沙灘椅位，取肩峰前外側(cè)切口。切開(kāi)皮下組織及深筋膜，沿肌纖維方向分開(kāi)三角肌近端纖維，用手指保護(hù)三角肌深層的腋神經(jīng)，切勿損傷。探查肩袖聯(lián)合腱，縱行劈開(kāi)肩袖，保護(hù)肩袖顯露肱骨頭。復(fù)位骨折，選擇結(jié)節(jié)間溝后方肱骨頭和大結(jié)節(jié)交界處為進(jìn)針點(diǎn)，擴(kuò)開(kāi)肱骨頭，置入 MultiLoc 肱骨髓內(nèi)釘，用手推進(jìn)髓內(nèi)釘，髓內(nèi)釘尾端沒(méi)入軟骨面下 3～4 mm，避免術(shù)后撞擊。透視確定復(fù)位及主釘位置正確后，通過(guò)導(dǎo)向器分別置入近端和遠(yuǎn)端鎖定螺釘。如肱骨近端內(nèi)側(cè)柱粉碎則置入斜向肱骨矩螺釘 ( Calcar 螺釘 )，大小結(jié)節(jié)骨塊分離可使用“釘中釘”技術(shù)進(jìn)一步強(qiáng)化固定，避免術(shù)后出現(xiàn)復(fù)位的丟失。最后置入尾帽，仔細(xì)縫合肩袖，關(guān)閉切口。

四、術(shù)后功能鍛煉和隨訪

術(shù)后使用上臂支具固定患肢 7～10 天，根據(jù)全身情況、骨折類型及骨折固定情況指導(dǎo)功能鍛煉。術(shù)后第 2 天即開(kāi)始被動(dòng)前屈、外旋，并逐漸被動(dòng)內(nèi)旋、內(nèi)收和外展活動(dòng)。術(shù)后 4 周內(nèi)限制外展在 90°以內(nèi)，術(shù)后 6 周允許對(duì)抗重力的無(wú)限制活動(dòng)，術(shù)后3 個(gè)月開(kāi)始肩部力量鍛煉并加強(qiáng)活動(dòng)范圍練習(xí)。

術(shù)后 1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月定期隨訪。隨訪內(nèi)容包括：標(biāo)準(zhǔn)肩關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片，測(cè)量肱骨頸干角 ( 若肱骨頸干角＜120° 為內(nèi)翻畸形 )，Δ頸干角＝初次頸干角－末次頸干角；前屈上舉、主動(dòng)體側(cè)外旋和主動(dòng)內(nèi)旋 ( 脊柱椎體水平 )。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 ( visual analogue score，VAS ) 和 Constant 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)估術(shù)后效果 ( 總分 100 分，90 分以上為優(yōu)，80～89 分為良，70～79 分為可，＜70 分為差 )，優(yōu)良率＝( 優(yōu)＋良 ) / 總數(shù)×100%。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以x-±s表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，末次隨訪肱骨頸干角采用協(xié)方差分析組間差異。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者一般資料

所有患者手術(shù)時(shí)間為 50～160 min，平均95.3 min。術(shù)中出血量為 120～340 ml，平均224.7 ml。隨訪時(shí)間為 6～16 個(gè)月，平均 9.5 個(gè)月。骨折愈合時(shí)間為 10～20 周，平均 15.3 周。兩組患者在年齡、性別、骨折分型、術(shù)中出血、術(shù)前天數(shù)、隨訪時(shí)間和骨折愈合時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05 )。MultiLoc 髓內(nèi)釘組在手術(shù)時(shí)間上高于PHILOS 鎖定鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.034 )( 表 1 )。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)肩袖撕裂 4 例，肩袖不同程度磨損2 例，使用不可吸收縫線進(jìn)行牢固縫合，術(shù)后肩袖肌力恢復(fù)滿意。MultiLoc 髓內(nèi)釘組中，1 例 Neer 二部分骨折合并肱骨干骨折，使用加長(zhǎng)型 MultiLoc 髓內(nèi)釘聯(lián)合鈦纜進(jìn)行環(huán)扎固定，斷端行植骨術(shù)。1 例Neer 四部分骨折合并肱骨頭盂下脫位，骨折線遠(yuǎn)端延伸，使用加長(zhǎng)型 MultiLoc 髓內(nèi)釘固定并植骨。至末次隨訪所有患者均取得骨性愈合。

二、療效評(píng)價(jià)

末次隨訪時(shí)，所有患者 VAS 評(píng)分為 0～4 分，平均 2.2 分，Constant 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分為 63～92 分，平均 83.2 分，其中優(yōu) 5 例，良 24 例，可4 例，差 1 例，總優(yōu)良率 85.3% ( MultiLoc 髓內(nèi)釘組和 PHILOS 鎖定鋼板組分別為 86.6% 和 84.2% )。肩關(guān)節(jié)前屈上舉范圍 110°～160°，平均 140.1°；主動(dòng)體側(cè)外旋 20°～45°，平均 32.6°；主動(dòng)內(nèi)旋 ( 脊柱椎體 ) L5～T8水平。初次肱骨頸干角 124°～140°，平均131.9°；末次肱骨頸干角 116°～138°，平均 127.8°。

MultiLoc 髓內(nèi)釘組 VAS 評(píng)分、Constant 評(píng)分、前屈上舉、主動(dòng)體側(cè)外旋略優(yōu)于 PHILOS 鎖定鋼板組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表 2 )。兩組初次頸干角和末次頸干角絕對(duì)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但PHILOS 鎖定鋼板組頸干角丟失 ( 即Δ頸干角 ) 大于MultiLoc 髓內(nèi)釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.038 )?？刂啤俺醮晤i干角”對(duì)“Δ頸干角”行協(xié)方差分析，結(jié)果顯示兩組Δ頸干角比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.040 )。

表 1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general information between the 2 groups

表 2 兩組肩關(guān)節(jié)療效對(duì)比結(jié)果Tab.2 Comparison of shoulder joint function between the 2 groups

三、并發(fā)癥比較

所有患者均未出現(xiàn)切口感染、腋神經(jīng)損傷、血管損傷、內(nèi)植物斷裂和肱骨頭壞死等并發(fā)癥。PHILOS 鎖定鋼板組 1 例四部分骨折大結(jié)節(jié)移位、內(nèi)側(cè)柱粉碎，術(shù)后大結(jié)節(jié)骨質(zhì)吸收、螺釘切出并出現(xiàn)內(nèi)翻畸形。MultiLoc 髓內(nèi)釘組 1 例二部分骨折合并肱骨干骨折，手動(dòng)插入髓內(nèi)釘同頂住肘部進(jìn)行骨折端加壓，術(shù)后出現(xiàn)肩峰下撞擊，1 例三部分骨折術(shù)后未能早期功能鍛煉，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)僵硬。

四、典型病例

患者，男，71 歲，摔傷致左肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限 1 h 入院，診斷為左肱骨近端三部分骨折，近端內(nèi)側(cè)壁斷裂。采用 MultiLoc 髓內(nèi)釘固定，近端置入 2 枚 4.5 mm MultiLoc 螺釘和 1 枚 3.5 mm“釘中釘”，內(nèi)側(cè)壁使用肱骨矩螺釘 ( Calcar 螺釘 ) 支撐，遠(yuǎn)端置入 1 枚 4.0 mm 鎖釘 ( 圖 1 )。

患者，女，53 歲，摔傷致左肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限 2 h 入院，診斷為左肱骨近端二部分骨折，采用標(biāo)準(zhǔn)型 PHILOS 肱骨近端鎖定鋼板固定 ( 圖 2 )。

討 論

肱骨近端骨折是臨床常見(jiàn)骨折之一，其發(fā)病率約占全身骨折的 4%～5%，好發(fā)于骨質(zhì)疏松老年患者[8]。大多無(wú)移位或微小移位的肱骨近端骨折，保守治療效果良好，但對(duì)于明顯移位的骨折往往需要手術(shù)治療。骨質(zhì)疏松、高齡、內(nèi)翻復(fù)位及忽視肱骨近端內(nèi)側(cè)柱的重建是導(dǎo)致內(nèi)固定物失效的常見(jiàn)原因[9]。近年鎖定型肱骨近端鋼板和肱骨近端髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用顯著提高了手術(shù)效果，成為目前臨床應(yīng)用較多的兩種手術(shù)方式。本研究中，采用 Synthes 公司MultiLoc 髓內(nèi)釘和 PHILOS 鎖定鋼板治療肱骨近端骨折，優(yōu)良率高，并發(fā)癥少，臨床療效滿意。

PHILOS 肱骨近端鎖定鋼板能夠多角度支撐肱骨頭，提高骨折復(fù)位穩(wěn)定性，對(duì)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者也能很好的避免骨折復(fù)位的丟失，臨床應(yīng)用廣泛，效果確切。魯誼等[10]研究肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折臨床效果時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)平均前屈上舉 147.3°，主動(dòng)體側(cè)外旋 30.5°，內(nèi)旋達(dá) T9水平，肩關(guān)節(jié) Constant 評(píng)分和 ASES 評(píng)分分別為 87.4 分和 86.7 分，總體優(yōu)良率 89.3%。本研究中，PHILOS 鎖定鋼板組平均前屈上舉 139.2°，主動(dòng)體側(cè)外旋 31.8°，內(nèi)旋達(dá) T10水平，Constant 評(píng)分 82.4 分，總體優(yōu)良率 84.2%，與之前研究結(jié)果相近。

圖 1 患者，男，71 歲，左肱骨近端三部分骨折，采用 MultiLoc 髓內(nèi)釘固定 a～b：術(shù)前肩關(guān)節(jié)正位 X 線片和三維重建 CT 提示左肱骨近端三部分骨折，骨折斷端嵌插；c：術(shù)后 3 天肩關(guān)節(jié)正位 X 線片示髓內(nèi)釘位置良好；d：術(shù)后 14 周肩關(guān)節(jié)正位 X 線片示骨折已愈合Fig.1 Male, 71 years old, diagnosed as left proximal humeral three-part fracture, MultiLoc proximal humeral nail internalfixation. Preoperative anteroposterior X-ray image ( a ) and three dimensional reconstructive CT ( b ) showed three-part proximal humeral fracture with impaction. Three days postoperatively, anteroposterior X-ray image ( c ) showed internal nail was in good position. Fourteen weeks postoperatively, anteroposterior X-ray image ( d ) showed fracture union

圖 2 患者，女，53 歲，左肱骨近端二部分骨折，采用標(biāo)準(zhǔn)型 PHILOS 肱骨近端鎖定鋼板固定 a～b：術(shù)前肩關(guān)節(jié)正位 X 線片和三維重建 CT 提示左肱骨近端二部分骨折；c～d：術(shù)后第 2 天和術(shù)后 8 周 X 線片示鋼板及骨折復(fù)位滿意Fig.2 Female, 53 years old, diagnosed as left proximal humeral two-part fracture, PHILOS locking plate internal fixation. Preoperative anteroposterior X-ray image ( a ) and three dimensional reconstructive CT ( b ) showed two-part proximal humeral fracture. Two days postoperatively, anteroposterior X-ray image ( c ) showed internal plate was in good position. Eight weeks postoperatively, anteroposterior X-ray image ( d ) showed good reduction

盡管很多研究確定了鎖定鋼板在肱骨近端骨折治療中的地位，但 8.6%～20.0% 的內(nèi)固定失敗率仍值得注意[11]。Erhardt 等[12]通過(guò) 15 具尸體共 30 例肱骨近端標(biāo)本證實(shí)，肱骨頭螺釘數(shù)量與螺釘切出率相關(guān)，建議應(yīng)用至少 5 枚近端螺釘固定肱骨頭并同時(shí)支撐內(nèi)側(cè)柱以達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定、防止螺釘切出的目的。本研究 PHILOS 鎖定鋼板組遵照上述原則，術(shù)中采用肱骨矩螺釘重建內(nèi)側(cè)柱，肱骨頭至少置入5 枚螺釘。其中有 1 例四部分骨折患者，由于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，大、小結(jié)節(jié)骨折粉碎, 術(shù)中采用肱骨矩螺釘聯(lián)合強(qiáng)生愛(ài)惜康縫線重建肱骨近端“蛋殼”樣結(jié)構(gòu)，術(shù)后出現(xiàn)大結(jié)節(jié)處骨質(zhì)吸收，螺釘切出，并出現(xiàn)輕度內(nèi)翻畸形 ( 頸干角初次隨訪 124°，末次隨訪116° )。

相比鎖定鋼板的髓外偏心固定，髓內(nèi)固定能夠提供更優(yōu)的初始穩(wěn)定。以 MultiLoc 為代表的第 3 代新型直形肱骨近端髓內(nèi)釘避免了彎曲主釘?shù)脑O(shè)計(jì)缺陷，具有多個(gè)優(yōu)點(diǎn)[4-5,13]：( 1 ) 直形入針，進(jìn)釘部位更符合肱骨解剖軸線，可減少肩袖損傷，進(jìn)針部位骨質(zhì)好，穩(wěn)定性強(qiáng)；( 2 ) 肱骨距螺釘，重建肱骨頭前內(nèi)側(cè)和近端內(nèi)側(cè)柱的穩(wěn)定性，避免術(shù)后內(nèi)翻畸形；( 3 )“釘中釘”，3.5 mm 的“釘中釘”有效防止肱骨頭內(nèi)翻和大結(jié)節(jié)移位。Hessmann 等[3]報(bào)道了應(yīng)用 MultiLoc 髓內(nèi)釘治療肱骨近端患者術(shù)后 Constant評(píng)分平均 66 分。趙東升等[14]比較了使用 MultiLoc髓內(nèi)釘和 PHILOS 鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折患者，發(fā)現(xiàn)兩組均獲得滿意結(jié)果，術(shù)后 Constant 評(píng)分分別為 90.3 分和 91.6 分，髓內(nèi)釘組的術(shù)中出血量更少，手術(shù)時(shí)間更短。本研究髓內(nèi)釘組平均前屈上舉 142.3°，主動(dòng)體側(cè)外旋 34.3°，Constant 評(píng)分85.7 分，VAS 評(píng)分 2.1 分，優(yōu)良率為 86.6%，均略優(yōu)于 PHILOS 鎖定鋼板組 ( 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 )。在手術(shù)時(shí)間上，MultiLoc 髓內(nèi)釘組長(zhǎng)于 PHILOS 鎖定鋼板組 (P＝0.034 )，說(shuō)明髓內(nèi)釘手術(shù)技術(shù)難度大，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，因此，建議初學(xué)者從簡(jiǎn)單的二、三部分骨折開(kāi)始。

術(shù)后內(nèi)翻畸形 ( 頸干角＜120° ) 與復(fù)位的丟失密切相關(guān)。徐小東等[15]比較鎖定鋼板和交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折發(fā)現(xiàn)，兩組患者初次頸干角均比末次頸干角有一定程的下降，前者由 139. 2° 下降至 134. 7°，平均下降 4.5°；后者由 137. 9° 下降至133.3°，平均下降 4.6°，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究 MultiLoc 髓內(nèi)釘組未出現(xiàn)內(nèi)翻畸形，PHILOS 鎖定鋼板組 1 例出現(xiàn)內(nèi)翻畸形。兩組患者初次和末次頸干角絕對(duì)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PHILOS 鎖定鋼板組頸干角的丟失 ( 即Δ頸干角 ) 大于 MultiLoc 髓內(nèi)釘組( 4.2° 和 3.4° )，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明盡管Mutiloc 髓內(nèi)釘肱骨頭單位面積上的螺釘數(shù)量相比PHILOS 鎖定鋼板少，但抗內(nèi)側(cè)壓應(yīng)力并不劣于鎖定鋼板。

綜上所述，MultiLoc 髓內(nèi)釘和 PHILOS 鎖定鋼板治療肱骨近端骨折均能獲得滿意效果，更可喜的是MultiLoc 髓內(nèi)釘在防止術(shù)后頸干角丟失方面存在優(yōu)勢(shì)。盡管 MultiLoc 髓內(nèi)釘早期療效滿意，但長(zhǎng)期效果和并發(fā)癥還需大樣本的臨床數(shù)據(jù)證實(shí)。因此，術(shù)前要嚴(yán)格掌握髓內(nèi)釘適應(yīng)證，避免技術(shù)性并發(fā)癥。