朱學敏，張勛夢，譚碩果，尹景星，王 振

腰椎間盤突出癥是脊柱外科常見疾病之一，規(guī)范化保守治療無效后應(yīng)考慮手術(shù)治療。相對于傳統(tǒng)開放手術(shù)，微創(chuàng)腰椎間盤切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快、對脊柱穩(wěn)定性影響小等優(yōu)勢。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）技術(shù)是目前治療腰椎間盤突出癥最為有效的術(shù)式之一[1-2]。根據(jù)手術(shù)入路，PELD主要有經(jīng)皮內(nèi)窺鏡椎板間入路椎間盤切除術(shù)（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）、椎間孔入路內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)（transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy，TPELD）及經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡脊柱手術(shù)系統(tǒng)（transforaminal endoscopic spine system，TESSYS）技術(shù)，其中以TESSYS技術(shù)應(yīng)用最為廣泛，是經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡椎管內(nèi)技術(shù)的代表，該入路可在椎間孔鏡下通過環(huán)鉆及磨鉆擴大工作通道，實現(xiàn)椎間孔成形，有效擴展手術(shù)操作空間[3-4]。然而無論何種入路，PELD技術(shù)都有其局限性，對初學者而言學習曲線較長，因此對手術(shù)適應(yīng)證的把握至關(guān)重要。本文通過回顧性分析，探討TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床效果及手術(shù)適應(yīng)證，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

納入標準：①患者病史、癥狀、體征及輔助檢查相符，腰椎間盤突出癥診斷明確；②至少3個月保守治療無效；③神經(jīng)根性癥狀明確，責任椎查體體征與影像學表現(xiàn)相符；④資料完整、配合隨訪；⑤無絕對手術(shù)禁忌證。排除標準：①合并先天性腰椎管狹窄；②伴癥狀性腰椎不穩(wěn)（滑脫Ⅱ度以上）；③合并腰椎骨折、腫瘤、結(jié)核或其他腰椎感染性疾?。虎芫癞惓Ｕ?。

1.2 一般資料

收集我科2015年1月至2018年1月收治的符合病例選擇標準的41例腰椎間盤突出癥患者的臨床資料，患者均采用TESSYS技術(shù)行腰椎間盤摘除術(shù)。其中男18例，女23例，平均年齡45.3歲（32～75歲）。損傷節(jié)段：單節(jié)段40例（L3/44例，L4/524例，L5/S112例），3節(jié)段1例（L3/4、L4/5均向右側(cè)突出，以L4/5明顯，L5/S1中央偏右側(cè)突出，均無游離、脫出）。43個節(jié)段按腰椎間盤突出位置分型，中央型突出13個、旁側(cè)型突出30個（左側(cè)13個、右側(cè)17個）；按突出程度分型，突出型34個、脫出型9個。單純腰椎間盤突出癥31例；特殊病例10例。其中特殊病例包括腰椎融合內(nèi)固定術(shù)后復發(fā)2例；皮膚條件不佳、腰背部正中1 cm2創(chuàng)面未愈1例；單純系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例；系統(tǒng)性紅斑狼瘡長期口服激素、胸腔鏡下左肺上葉炎性假瘤切除術(shù)后1例；腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后1例；嚴重心律失常2例，其中心房顫動伴快速心室率1例、頻發(fā)房性早搏1例；感染高危1例；全身狀況差1例。術(shù)前均行腰椎正側(cè)位、雙斜位及動力位X線片、腰椎CT及MRI檢查。

1.3 手術(shù)方法

患者取俯臥位，胸、髂部墊軟枕。C型臂X線機透視正位標記腰椎棘突中線和椎間隙水平，側(cè)位標記椎間孔深度。確定進針點位置：以克氏針分別在正側(cè)位透視下標記進針路徑，正位透視下進針路徑經(jīng)關(guān)節(jié)突指向下位椎體上終板中點；側(cè)位透視下進針路徑于L3/4定位于小關(guān)節(jié)突，L4/5、L5/S1平行于上位椎板峽部，指向下位椎體后上緣；兩路徑交點即為進針點。一般進針點與棘突中線的距離在L3/4節(jié)段為8～10 cm、L4/5節(jié)段11～14 cm、L5/S1節(jié)段12～16 cm，冠狀面正位透視下進針路徑與水平線成角L3/4節(jié)段為25°～35°，L4/5節(jié)段30°～40°、L5/S1節(jié)段40°～50°；具體距離及角度變化需結(jié)合患者具體情況適當調(diào)整。40例單節(jié)段突出患者均行單側(cè)穿刺，1例3節(jié)段患者操作節(jié)段為L4/5、L5/S1右側(cè)。

常規(guī)消毒、鋪巾，進針區(qū)域行局部浸潤麻醉，C型臂X線機定位插入導針，當導針針尖位于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處時再次浸潤麻醉，在進針點處作8 mm橫切口，擴張后依次使用骨鉆切除上關(guān)節(jié)突部分骨質(zhì)，C型臂X線機透視位置良好后放置工作套筒，持續(xù)生理鹽水灌洗，內(nèi)窺鏡下探查、松解、切除并取出突出及退變的髓核組織，松解神經(jīng)根周圍黏連帶至神經(jīng)根松弛，止血后退出器械，予以縫合及包扎。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后臥床6～8 h后指導患者行直腿抬高鍛煉，術(shù)后1 d佩戴腰圍下床活動。臨時肌注得寶松7 mg一次，予甘露醇脫水、甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)及塞來昔布止痛。腰圍保護6周，術(shù)后8周內(nèi)禁止彎腰活動及額外負重。術(shù)后1、3、6、12個月復診。

1.5 評價指標

記錄手術(shù)時間、出血量、術(shù)后住院時間及圍手術(shù)期并發(fā)癥；評估術(shù)前，術(shù)后1周、3個月及末次隨訪時下肢視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分和Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）[5-6]。按改良 Macnab 標準評價末次隨訪時患者的臨床療效[7]，計算優(yōu)良率。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，手術(shù)前后下肢VAS評分、ODI比較使用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，組間兩兩比較采用Bonferroni法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時間（98.5±11.7）min，術(shù)中出血量（12.4±3.2）mL，術(shù)后住院時間（3.7±0.8）d。術(shù)后即刻直腿抬高及加強試驗均為陰性。40例單節(jié)段突出患者術(shù)后1周下肢麻木疼痛癥狀較術(shù)前明顯緩解，術(shù)后3個月恢復正常工作；1例多節(jié)段突出患者自訴術(shù)后1周下肢麻木疼痛較術(shù)前稍緩解，術(shù)后3個月仍未能重返工作單位，術(shù)后10個月行后路椎間盤摘除椎管減壓椎間植骨融合釘棒內(nèi)固定術(shù)。隨訪期間患者未出現(xiàn)大血管損傷、神經(jīng)根損傷、腦脊液漏、切口感染并發(fā)癥。典型病例見圖1。

2.2 療效評價

患者經(jīng)3～12個月隨訪，平均隨訪時間9個月。如表1所示，術(shù)后1周、3個月及末次隨訪時患者下肢VAS評分及ODI均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05）。末次隨訪時按改良Macnab標準評估療效，優(yōu)28例、良8例、可4例、差1例，優(yōu)良率88%。

3 討論

TESSYS技術(shù)具有切口小、恢復快、住院時間短、出血少、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點[8]，尤其適用于極外側(cè)型腰椎間盤突出癥。極外側(cè)型多見于中老年患者，常伴有關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，傳統(tǒng)開放性手術(shù)切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)時往往需要擴大范圍，易導致醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)，采用TESSYS微創(chuàng)技術(shù)治療優(yōu)勢明顯[9-10]。此外，作為微創(chuàng)技術(shù)，TESSYS手術(shù)對鄰近組織結(jié)構(gòu)損傷較小，一旦效果不滿意，術(shù)者仍可采用其他術(shù)式，如鏡下椎間盤摘除術(shù)、椎板開窗減壓椎間盤摘除術(shù)、椎間盤摘除椎間植骨融合釘棒內(nèi)固定術(shù)等，從這個意義上講，TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥具有介于保守治療和開放手術(shù)之間的階梯治療價值[11]。但相對于后路顯微內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)，TESSYS技術(shù)的學習曲線更為陡峭，因此有必要對其入路、適應(yīng)證、禁忌證、治療價值及病例選擇等進行深入探討。

圖1 TESSYS技術(shù)治療L4/5椎間盤左側(cè)突出患者手術(shù)前后影像學圖片（男，49歲）1A，1B 術(shù)前MRI 1C 術(shù)中工作通道 1D，1E術(shù)后3 d MRI

表1 TESSYS手術(shù)前后患者下肢VAS評分及ODI比較結(jié)果（n=41，x- ± s）

3.1 TESSYS手術(shù)入路選擇

TESSYS神經(jīng)根損傷多見于初期開展手術(shù)的醫(yī)師，手術(shù)圖像從二維到三維的轉(zhuǎn)換、術(shù)野狹小、內(nèi)鏡與工作器械的手眼分離配合等都是難點，因此規(guī)范的專科訓練尤為重要。從解剖學角度分析，在Kambin's三角行椎間孔成形術(shù)不但不會影響腰椎的穩(wěn)定性，而且能為手術(shù)提供更大的操作空間，同時還降低了術(shù)中神經(jīng)根出口處的損傷機會[12]。因此，早期開展TESSYS技術(shù)的醫(yī)師建議使用后外側(cè)入路[13]。

經(jīng)椎板間隙入路是后外側(cè)入路的有益補充，通常應(yīng)用于L5/S1和部分L4/5椎間盤突出癥患者，對于部分髂嵴過高經(jīng)椎間孔入路難以穿刺建立工作通道的病例，可通過后路椎板間隙穿刺建立工作通道，進行髓核摘除。但該入路是在神經(jīng)根腋下建立工作通道進行手術(shù)，容易向外擠壓S1神經(jīng)根、向中線損傷硬膜，導致醫(yī)源性損傷。建議術(shù)者積累一定手術(shù)經(jīng)驗后再逐漸開展，以確保手術(shù)安全。

3.2 TESSYS手術(shù)適應(yīng)證

目前業(yè)內(nèi)對TESSYS技術(shù)的適應(yīng)證仍未有統(tǒng)一標準，取得共識的主要有最佳適應(yīng)證和一般適應(yīng)證[12-16]。最佳適應(yīng)證包括：①神經(jīng)根性癥狀典型、軟性突出、沒有明顯移位的腰椎間盤突出（包括極外側(cè)腰椎間盤突出）；②神經(jīng)根性癥狀典型、以軟性增生狹窄為主的腰椎側(cè)隱窩狹窄或椎間孔狹窄；③單節(jié)段椎間盤源性腰痛、椎間盤造影陽性；④后路（常規(guī)或內(nèi)窺鏡）手術(shù)后腰椎間盤突出復發(fā)伴典型神經(jīng)根性癥狀?？傊?，TESSYS技術(shù)可以直接摘除突出椎間盤組織以解除神經(jīng)壓迫，故比較適用于有明確神經(jīng)根性癥狀的椎間盤突出患者。

其一般適應(yīng)證主要包括：①椎間盤鈣化，伴或不伴軟性突出；②反復進行手法推拿等非手術(shù)治療、引起局部黏連的腰椎間盤突出癥；③椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡術(shù)后腰椎間盤突出復發(fā)；④腰椎管中重度狹窄伴下肢神經(jīng)癥狀；⑤以腰痛為主、神經(jīng)根性癥狀不典型的腰椎間盤突出癥；⑥多節(jié)段椎間盤源性腰痛。前三種情況中由于病變局部鈣化、黏連，術(shù)中分離、摘除椎間盤較為困難，易損傷鄰近神經(jīng)根或硬膜囊，經(jīng)驗不足的醫(yī)師需謹慎選擇，或在經(jīng)驗豐富的醫(yī)師指導下施術(shù)；而椎間盤源性腰痛患者常伴有腰肌勞損、腰棘間韌帶勞損或腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)綜合征，故以腰痛為主的患者TESSYS術(shù)后癥狀不一定能很好緩解。

盡管隨著椎間孔鏡技術(shù)的發(fā)展，TESSYS手術(shù)適用范圍越來越大，但其最佳適應(yīng)證仍是具有典型根性癥狀的腰椎間盤軟性突出或狹窄，手術(shù)效果好，患者滿意度高；至于一般適應(yīng)證，手術(shù)療效和患者滿意度更有賴于術(shù)者熟練的技術(shù)、豐富的經(jīng)驗和完備的器械。

3.3 TESSYS手術(shù)禁忌證及并發(fā)癥

TESSYS技術(shù)的禁忌證及并發(fā)癥目前尚未得到充分研究?；颊卟∽児?jié)段（常見為L5/S1、腰椎骶化的L4/5）椎間孔如被橫突或髂嵴完全遮擋，易導致穿刺、椎間孔成形擴大等操作困難，引起手術(shù)失敗，此類情況可被視為解剖結(jié)構(gòu)上的禁忌證[17-18]。

也有學者提出癥狀上的禁忌證，即無癥狀腰椎間盤突出或椎管狹窄、與臨床癥狀不符的腰椎間盤突出或椎管狹窄，腰腿部癥狀由腰椎滑脫或不穩(wěn)所致者[19]。前者主要的依據(jù)為TESSYS技術(shù)旨在摘除突出椎間盤組織以減輕壓迫，并不能解決因黃韌帶增厚、骨贅增生、椎管內(nèi)組織鈣化等導致的椎管狹窄問題；后者則是由于該技術(shù)雖未對脊柱穩(wěn)定性造成很大影響，但也不能增強脊柱穩(wěn)定性。其他非脊柱因素禁忌證還包括穿刺路徑存在感染病灶、凝血功能異常及精神異?；颊摺?/p>

雖然TESSYS技術(shù)具有獨特的優(yōu)點，但其手術(shù)并發(fā)癥也不容小覷。由于學習曲線陡峭，早期出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的幾率更高，如神經(jīng)損傷、髓核殘留椎間盤突出復發(fā)、腹腔器官及血管損傷、椎間盤假性囊腫、椎間隙感染、器械斷裂等[19-20]。手術(shù)醫(yī)師必須首先經(jīng)過規(guī)范系統(tǒng)的內(nèi)窺鏡技術(shù)培訓，熟練分辨鏡下解剖結(jié)構(gòu)，方能進行獨立操作。

3.4 特殊病例及相應(yīng)處理

3.4.1 融合內(nèi)固定術(shù)后病例 本組有2例為腰椎融合內(nèi)固定術(shù)后（分別為術(shù)后7、11個月）復發(fā)病例，癥狀以下肢麻木、放射痛為主，MRI示極外側(cè)椎間盤突出，經(jīng)保守治療4周無明顯緩解，采用TESSYS技術(shù)順利摘除突出椎間盤組織，手術(shù)均由經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師主刀，患者術(shù)畢即訴下肢麻木、疼痛癥狀明顯減輕，配合針灸電刺激及康復訓練后，步行活動較術(shù)前亦有明顯改善。

3.4.2 高感染風險病例 本組有2例為胸腹部感染性手術(shù)術(shù)后病例，1例為腰背部創(chuàng)面未愈合，1例為感染高危。術(shù)前應(yīng)用一代頭孢類抗生素或根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素，監(jiān)測炎性指標基本正常后再行TESSYS手術(shù)，術(shù)中嚴格無菌操作，術(shù)后預防性抗生素持續(xù)應(yīng)用1～3 d并監(jiān)測炎性指標，4例患者手術(shù)切口均甲級愈合，未出現(xiàn)局部或全身感染情況。

3.4.3 全身狀況差、無法耐受開放手術(shù)病例 本組有2例伴有嚴重心律失常，1例伴發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡，1例伴發(fā)全身多種基礎(chǔ)疾病。此類患者應(yīng)進行周密的術(shù)前準備，制定詳細的手術(shù)方案，充分考慮術(shù)中可能出現(xiàn)的異常情況等；同時取得患者及家屬的充分信任和配合；手術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師主刀，盡可能縮短手術(shù)時間；術(shù)后進行嚴密的生命體征監(jiān)測，以確保患者圍手術(shù)期的安全。

3.4.4 多節(jié)段腰椎間盤突出癥 本組1例多節(jié)段腰椎間盤突出癥患者，術(shù)前建議行開放手術(shù)，但患者強烈要求微創(chuàng)治療，與患者充分溝通后行TESSYS手術(shù)（L4/5、L5/S1右側(cè)），術(shù)后疼痛略有緩解，術(shù)后3個月VAS評分6分，ODI指數(shù)56%，療效欠佳，術(shù)后10個月于外院行后路L3/4～L5/S1椎間盤摘除椎管減壓椎間植骨融合釘棒內(nèi)固定術(shù)。結(jié)合國內(nèi)外臨床報道[21-22]，我們分析療效欠佳的原因可能在于：①術(shù)前對責任椎間盤判斷困難，單節(jié)段患者可通過椎間盤造影誘發(fā)一致性疼痛后再行阻滯，如腰痛癥狀明顯緩解即能直接明確責任椎間盤，但多節(jié)段椎間盤病變結(jié)合臨床癥狀診斷時有可能導致假陽性或假陰性結(jié)果，從而影響對責任椎的判斷；②多節(jié)段病變往往存在多個壓迫或狹窄點，操作難度增加，存在減壓不充分，甚至遺忘某個病變節(jié)段的可能。因此，對于多節(jié)段腰椎間盤突出或腰椎間盤退變，需結(jié)合患者臨床病史、查體結(jié)果，進行詳細的影像學檢查，并由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師參與對患者責任椎間盤的評估及手術(shù)。

綜上，TESSYS對于融合內(nèi)固定術(shù)后、感染風險較高、全身狀況較差且手術(shù)指征明確者尤為合適，但對于多節(jié)段腰椎間盤突出癥，應(yīng)慎重考慮。尤其需要強調(diào)的是，術(shù)前與患者進行良好溝通，可幫助患者了解手術(shù)的療效預后，清楚無論采用何種微創(chuàng)術(shù)式，手術(shù)目的都是為了解除下肢放射痛癥狀，而以腰痛為主要表現(xiàn)的患者其術(shù)后腰痛癥狀不一定消除，若患者未能很好接受這一點，或期望值過高，則需慎重選擇TESSYS手術(shù)。