包祥成

胸腰段骨折多指發(fā)生于脊柱T10～L2部位的骨折，該區(qū)域位于腰椎前凸、胸椎后凸連接處，解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)特殊，應(yīng)力傳遞也有自身特點(diǎn)，致使其治療和康復(fù)具有特殊性。臨床上多采用跨傷椎固定治療，但術(shù)后傷椎高度、椎內(nèi)占位骨塊復(fù)位效果不夠理想，且易發(fā)生椎體高度和后凸畸形矯正的丟失[1-2]。經(jīng)傷椎植入螺釘固定治療能夠穩(wěn)定椎體，減少矯正丟失，降低斷釘斷棒發(fā)生率，效果良好[3-4]。本研究比較經(jīng)傷椎固定與跨傷椎固定手術(shù)對(duì)胸腰段骨折患者近期預(yù)后的影響，旨在為其治療選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT或X線檢查為單節(jié)段胸腰段脊柱骨折；②新鮮骨折，入院時(shí)間在24 h以內(nèi)；③脊柱載荷評(píng)分3～6分，傷椎前緣高度比＜50%，后凸Cobb角20°～40°，術(shù)前傷椎對(duì)應(yīng)椎管侵占率≤50%；④符合美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)（American Spinal InjuryAssociation，ASIA）分類標(biāo)準(zhǔn)[5]B～E級(jí)者；⑤無(wú)手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①完全神經(jīng)損傷；②合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；③合并其他椎體骨折。

選取2013年4月至2016年4月我科收治、符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的86例患者，按手術(shù)方式的不同分為經(jīng)傷椎組（n=46）和跨傷椎組（n=40），兩組性別、年齡、損傷節(jié)段、傷因、ASIA分級(jí)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全麻后取俯臥位，在患者雙肩、胸骨柄及雙側(cè)髂前上棘區(qū)下橫墊圓枕墊，以傷椎為中心，作一長(zhǎng)度8 cm正中切口，顯露傷椎棘突，逐層剝離椎旁組織，顯露傷椎及其上下節(jié)段，于傷椎上下椎人字嵴處進(jìn)針，每椎體一次置入2根椎弓根釘，需保持4根釘處于同一縱線。

跨傷椎組在上述4根椎弓根釘基礎(chǔ)上使用鏈接鈦棒縱向固定，后經(jīng)撐開(kāi)器復(fù)位、矯正傷椎。經(jīng)傷椎組則將2枚椎弓根釘分別置于傷椎椎弓根，置入時(shí)注意避開(kāi)骨折終板，深度稍小于其他4根椎弓根釘，且與傷椎健側(cè)終板形成一定角度（5°～10°）；對(duì)于后柱骨塊壓迫脊髓、神經(jīng)根或骨塊突入椎管的患者，適當(dāng)予以椎板切除減壓處理；然后預(yù)彎鏈接鈦棒并將其縱向固定于上述6根椎弓根釘上，撬動(dòng)鈦棒，利用鈦棒弧度恢復(fù)傷椎前緣高度，矯正傷椎后凸畸形。

術(shù)后常規(guī)預(yù)防性給予抗生素，術(shù)后2周指導(dǎo)患者開(kāi)展功能鍛煉，出院后定期回院復(fù)查，術(shù)后1年左右依患者恢復(fù)情況取釘。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間，評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月和取釘后3個(gè)月傷椎矢狀位前緣高度比、矢狀位Cobb角和傷椎對(duì)應(yīng)椎管侵占率的變化情況，采用ASIA分類標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月患者神經(jīng)損傷情況，記錄圍手術(shù)期不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以例表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組手術(shù)前后療效指標(biāo)比較

隨訪時(shí)間15～24個(gè)月，平均隨訪時(shí)間19.7個(gè)月。兩組患者術(shù)后矢狀位前緣高度比，矢狀位Cobb角、傷椎對(duì)應(yīng)椎管侵占率均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05）。組間比較，經(jīng)傷椎組術(shù)后6個(gè)月、取釘后3個(gè)月矢狀位前緣高度比明顯高于跨傷椎組，矢狀位Cobb角、椎管侵占率均顯著低于跨傷椎組（P ＜0.05，表3）。

經(jīng)傷椎組術(shù)后6個(gè)月ASIA分級(jí)B級(jí)1例、C級(jí)3例、D級(jí)8例、E級(jí)34例，跨傷椎組B級(jí)1例、C級(jí)2例、D級(jí)11例、E級(jí)26例，兩組神經(jīng)損傷情況均較術(shù)前有明顯改善（P=0.001；0.047），兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.737）。

表1 兩組一般資料對(duì)比

表2 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表2 兩組手術(shù)情況比較（±s）

組別經(jīng)傷椎組跨傷椎組t值P值例數(shù)46 40手術(shù)時(shí)間/min 105±21 96±27 1.737 0.086術(shù)中出血量/mL 425±39 412±36 1.598 0.114住院時(shí)間/d 19±4 20±3 1.295 0.199

表3 兩組手術(shù)前后矢狀位前緣高度比、矢狀位Cobb角和椎管侵占率變化比較（±s）

表3 兩組手術(shù)前后矢狀位前緣高度比、矢狀位Cobb角和椎管侵占率變化比較（±s）

注：與跨傷椎組相同時(shí)間點(diǎn)比較，*P＜0.05

時(shí)間術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后6個(gè)月取釘后3個(gè)月F值P值經(jīng)傷椎組（n=46）矢狀位前緣高度比/%40.9±4.9 95.5±7.9 92.9±7.2*91.2±7.1*669.946 0.000矢狀位Cobb角/°26.9±3.9 2.3±0.6 3.2±0.9*4.4±1.0*1481.952 0.000椎管侵占率/%30.4±3.6 3.6±0.8*3.9±0.9*3.9±0.9*2138.728 0.000跨傷椎組（n=40）矢狀位前緣高度比/%41.0±5.1 95.5±7.0 82.7±8.7 80.2±7.9 416.058 0.000矢狀位Cobb角/°27.0±4.0 2.2±0.6 5.6±1.0 8.6±1.2 1044.738 0.000椎管侵占率/%30.0±4.0 7.9±1.0 8.4±1.1 8.7±1.3 944.482 0.000

2.3兩組不良事件發(fā)生情況

隨訪期間兩組X線片均提示骨痂形成，未有骨折復(fù)位丟失現(xiàn)象；隨訪期間未見(jiàn)內(nèi)固定松動(dòng)斷裂、繼發(fā)性神經(jīng)根損傷不良事件，僅跨傷椎組發(fā)生1例傷口感染，經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈。典型病例見(jiàn)圖1。

3 討論

跨傷椎固定術(shù)以其固定可靠、固定節(jié)段短、間接減壓和復(fù)位效果好的特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于胸腰椎脊柱骨折的臨床治療，但患者術(shù)后易發(fā)生固定松動(dòng)斷裂、脊柱矯正度丟失等情況，繼發(fā)性神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)也有所增加。近年來(lái)經(jīng)傷椎固定術(shù)逐漸受到脊柱外科醫(yī)師的青睞，其具有以下主要特點(diǎn)[6-8]：①將傳統(tǒng)4釘2棒系統(tǒng)改良為6釘2棒，增強(qiáng)胸腰椎脊柱內(nèi)應(yīng)力分布，提高內(nèi)固定穩(wěn)定性，更符合力學(xué)原理；②傷椎置釘對(duì)上下椎體產(chǎn)生撬撥復(fù)位、撐開(kāi)效應(yīng)，可有效恢復(fù)并維持椎體高度，提高上下椎體穩(wěn)定性，避免傷椎固定松動(dòng)，有效矯正后凸畸形；③利用前凸連接棒對(duì)傷椎椎弓根螺釘施加向前作用力，很好地對(duì)抗傷椎后凸畸形，避免傷椎進(jìn)一步楔變，維持傷椎高度。

本研究對(duì)比跨傷椎固定與經(jīng)傷椎固定治療胸腰椎段脊柱骨折的臨床效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種術(shù)式圍手術(shù)期指標(biāo)差異不大，提示在手術(shù)操作、手術(shù)創(chuàng)傷程度及術(shù)后康復(fù)速度等方面，跨傷椎與經(jīng)傷椎固定相差較小，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[9-10]；此外，兩組患者術(shù)后脊髓神經(jīng)損傷情況得以改善，未見(jiàn)內(nèi)固定松動(dòng)斷裂、繼發(fā)性神經(jīng)根損傷不良事件，僅跨傷椎組發(fā)生1例傷口感染，提示兩種術(shù)式均能明顯改善胸腰椎骨折的脊髓神經(jīng)功能，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。

而從術(shù)后6個(gè)月、取釘后3個(gè)月矢狀位前緣高度比、矢狀位Cobb角和椎管侵占率等的改善效果來(lái)看，經(jīng)傷椎組優(yōu)于跨傷椎組，推測(cè)其原因可能是，與跨傷椎組采用的兩椎體間撐開(kāi)固定方式不同，經(jīng)傷椎組選擇固定的部位是傷椎上下終板及傷椎部位，其單間隙撐開(kāi)作用使向后移位的椎體向前復(fù)位，同時(shí)增加了中柱韌帶結(jié)構(gòu)纖維環(huán)后緣及后縱韌帶的穩(wěn)定性，促進(jìn)傷椎椎體高度和脊柱生理曲度的有效恢復(fù)，降低椎間隙變窄及后凸畸形的發(fā)生率[11-12]；此外，經(jīng)傷椎固定應(yīng)力分布更加均勻合理，增加了軸向、屈曲、抗扭轉(zhuǎn)載荷能力，極大減弱了跨傷椎固定術(shù)普遍存在的平行四邊形效應(yīng)和懸掛效應(yīng)[13]。有學(xué)者比較兩種術(shù)式治療胸腰椎骨折的療效差異[14-15]，其結(jié)果與本研究報(bào)道相類似。

圖1 經(jīng)傷椎固定術(shù)治療脊柱骨折患者X線片（男，53歲，ASIA E級(jí)）1A術(shù)前 1B術(shù)后1周 1C 術(shù)后2個(gè)月1D～1F取釘后1年

總之，與跨傷椎固定比較，經(jīng)傷椎固定術(shù)在改善患者傷椎矢狀位前緣高度比、矢狀位Cobb角和椎管侵占率等方面表現(xiàn)優(yōu)異，脊柱矯正效果良好，是治療胸腰段脊柱骨折的較好方法。