萬 斌，呂 征，周錦春

隨著人工全髖關(guān)節(jié)工藝、材料及假體設(shè)計(jì)水平的提升，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）的臨床操作技巧、植骨技術(shù)日益成熟，已成為治療先天性髖關(guān)節(jié)脫位（congenital hip dislocation，CHD）的重要外科手段[1-3]。我科于2013年1月至2016年6月采用THA治療72例CHD患者，近期效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CHD診斷；②無盆腔手術(shù)史；③病歷資料完整；④采用THA治療；⑤患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無癥狀CroweⅠ型CHD；②伴有凝血功能障礙；③外傷所致髖關(guān)節(jié)脫位；④合并其他對(duì)下肢活動(dòng)有影響的疾病。

符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的72例患者中，男37例，女35例，年齡18～42歲，平均年齡（26±4）歲。損傷側(cè)別：左側(cè)34例、右側(cè)38例；Crowe分型[4]：Ⅰ型2例、Ⅱ型25例、Ⅲ型34例、Ⅳ型11例。研究經(jīng)本院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

假體材料均購(gòu)自強(qiáng)生（上海）醫(yī)療器材有限公司，股骨柄采用Corail假體，髖臼采用Pinnacle髖臼杯系統(tǒng)?；颊呷〗?cè)臥位，予全麻誘導(dǎo)插管。采用Hardinge入路，分離股骨近端和髖臼周圍軟組織，充分暴露術(shù)野。術(shù)中注意保護(hù)股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、股深動(dòng)脈及臀中肌。于股骨小轉(zhuǎn)子上方1～1.5 cm處行股骨頸截骨術(shù)，取出游離體；對(duì)于經(jīng)轉(zhuǎn)子間截骨或股骨頸切除仍無法糾正傾角、調(diào)整患肢長(zhǎng)度（如CroweⅣ型）的病例，行股骨大轉(zhuǎn)子下截骨，真臼水平上行髖臼重建，按前傾10°～15°、外展40°～45°對(duì)髖臼軟骨進(jìn)行銼磨，加深擴(kuò)大真臼，直至到達(dá)髖臼卵圓窩底部為止。若髖臼假體骨性覆蓋率≤70%，可通過減小髖臼假體外周直徑或進(jìn)行結(jié)構(gòu)性植骨來提高髖臼假體覆蓋率。安裝髖臼假體和內(nèi)襯，根據(jù)術(shù)前測(cè)量的人工假體模板數(shù)據(jù)對(duì)髓腔進(jìn)行擴(kuò)建，股骨假體試模，安裝股骨頭假體，人工髖關(guān)節(jié)復(fù)位后檢查其穩(wěn)定性和活動(dòng)度，無誤后將鋼絲收緊。對(duì)肢體短縮明顯、髖周軟組織攣縮嚴(yán)重以及股骨頭長(zhǎng)期高位脫位患者進(jìn)行髖周圍軟組織松解。放置引流管后關(guān)閉切口。術(shù)后采取符合循證醫(yī)學(xué)的并發(fā)癥綜合預(yù)防措施和下肢功能鍛煉方案[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者切口愈合、并發(fā)癥發(fā)生情況，觀察股骨假體初始固定位置、假體位移（股骨假體頂部與大轉(zhuǎn)子頂部垂直下沉≥2 mm）、股骨-假體界面穩(wěn)定性和髖臼-假體界面穩(wěn)定性，計(jì)算假體髓腔填充率。其中股骨假體初始固定位置有4種：中立位固定、輕度外翻（假體柄遠(yuǎn)端位置在股骨軸線外側(cè)3°以下）、外翻固定（假體柄遠(yuǎn)端位置在股骨軸線外側(cè)3°以上）以及內(nèi)翻固定（假體柄遠(yuǎn)端位置在股骨軸線內(nèi)側(cè)3°以上）[6]；假體髓腔填充率包括股骨柄填充率以及股骨柄遠(yuǎn)端、中部、近端填充率。末次隨訪時(shí)采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能[7]，記錄手術(shù)前后肢體短縮長(zhǎng)度，完善下肢全長(zhǎng)X線片、髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查，出院后定期復(fù)診。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.00統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、肢體短縮長(zhǎng)度比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無神經(jīng)損傷、下肢靜脈血栓形成、髖關(guān)節(jié)再脫位并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后即刻髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片提示67例股骨假體初始位置處于中立位固定、2例輕度外翻、2例外翻固定、1例內(nèi)翻固定。

患者隨訪時(shí)間24～28個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（26.6±1.5）個(gè)月。末次隨訪時(shí)股骨柄填充率（80.5±2.2）%，股骨柄遠(yuǎn)端、中部、近端填充率分別為（84.9 ± 2.9）%、（79.8 ± 2.9）%和（88.7 ±3.1）%；股骨-假體界面穩(wěn)定性100%（72/72），髖臼-假體界面穩(wěn)定性94%（68/72），4例出現(xiàn)髖臼假體位移，予保守治療或股骨側(cè)假體翻修術(shù)。末次隨訪Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分為（89.3±9.8）分，顯著高于術(shù)前（48.0±7.0）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=41.263，P=0.000）；肢體短縮長(zhǎng)度（0.43± 0.06）cm，顯著低于術(shù)前（4.21±0.94）cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=35.744，P=0.000）。典型病例見圖1。

3 討論

3.1 THA治療CHD的臨床效果

成人CHD主要由兒童CHD、股骨頭骨骺滑脫、髖臼發(fā)育不良、Perthes病等自然轉(zhuǎn)歸發(fā)展而來。髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)異常是導(dǎo)致CHD的主要原因，因此，通過外科手術(shù)使其恢復(fù)正常，是CHD的主要治療思路之一[8-10]。THA通過髖臼重建、股骨側(cè)重建、安裝人工全髖關(guān)節(jié)假體和軟組織松解，有效恢復(fù)了CHD患者髖關(guān)節(jié)解剖的正常結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)，達(dá)到保留關(guān)節(jié)功能和維持穩(wěn)定性，緩解髖關(guān)節(jié)炎性疼痛、跛行步態(tài)和外展受限等癥狀的治療目的[11]。本組末次隨訪時(shí)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯增加，肢體短縮長(zhǎng)度顯著減少，提示THA手術(shù)能有效恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能，改善肢體短縮，是成人CHD較為滿意的治療方式。

圖1 人工全髖關(guān)節(jié)置換治療右髖發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)前后影像學(xué)圖片（女，32歲，CroweⅣ型）1A術(shù)前X線片示右髖明顯脫位1B術(shù)前雙下肢全長(zhǎng)X線片 1C、1D術(shù)后6個(gè)月X線片示股骨假體與骨質(zhì)融合良好

3.2 假體位置及其穩(wěn)定性

3.2.1 股骨假體初始固定位置 股骨假體初始固定位置處于中立位時(shí)，最有利于股骨假體柄與骨髓腔的匹配，≤3°輕度內(nèi)翻匹配度次之；而假體柄內(nèi)、外翻固定（＞3°）可能使假體柄力線偏移，導(dǎo)致假體松動(dòng)[12-13]。以股骨內(nèi)外髁、髕骨為基礎(chǔ)對(duì)前傾角進(jìn)行調(diào)整，確保安置前傾角度的準(zhǔn)確無誤是避免裝配后假體初始位置處于內(nèi)、外翻固定的關(guān)鍵所在。本組有3例患者出現(xiàn)外翻或內(nèi)翻固定，可能與髖臼和股骨假體的處理、選擇以及放置角度等因素有關(guān)，提示我們?cè)赥HA術(shù)中需準(zhǔn)確把握股骨假體置入的位置、方向和角度，有條件者可使用數(shù)字化假體模板、有限元分析、3D打印、計(jì)算機(jī)導(dǎo)航追蹤定位等數(shù)字骨科技術(shù)來精確輔助THA手術(shù)。

3.2.2 股骨柄填充率 股骨柄填充率是反映股骨柄與股骨髓腔結(jié)構(gòu)相容性的指標(biāo)之一，生物固定型股骨柄具有良好相容性，可取代病變骨組織，滿足原有解剖結(jié)構(gòu)的動(dòng)力學(xué)功能。本組末次隨訪時(shí)股骨柄填充率（80.5±2.2）%，股骨柄遠(yuǎn)端、中部、近端填充率分別為（84.9±2.9）%、（79.8±2.9）%和（88.7±3.1）%，進(jìn)一步提示股骨假體初始位置固定牢靠，股骨柄與股骨已構(gòu)成新的力學(xué)系統(tǒng)。

3.2.3 髖臼-假體界面穩(wěn)定性 本組THA術(shù)中通過減小髖臼假體外周直徑和（或）結(jié)構(gòu)性植骨，保證了髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，髖臼-假體界面穩(wěn)定性達(dá)94%，髖臼假體骨覆蓋率均≥70%，不存在骨覆蓋率過低導(dǎo)致的髖臼匹配不良問題。4例患者出現(xiàn)髖臼假體位移的原因可能是外傾角過大、髖臼應(yīng)力點(diǎn)過于集中所致，提示術(shù)中需準(zhǔn)確把握髖臼假體置入的外傾角、前傾角及深度，盡可能避免髖臼假體位移的發(fā)生。

3.3 手術(shù)經(jīng)驗(yàn)

①建議在真臼水平上行髖臼重建，真臼區(qū)骨質(zhì)儲(chǔ)量豐富，是髖臼杯最理想的安裝位置[14-15]。②髖臼外上方的骨性覆蓋不足將導(dǎo)致髖臼上的應(yīng)力轉(zhuǎn)移至髖臼的后上方和人工臼杯界面，從而引起髖臼松動(dòng)，故髖臼假體骨性覆蓋率必須≥70%。③常規(guī)髖臼重建方案無法保證髖臼損傷嚴(yán)重病例（多數(shù)為CroweⅣ型）在獲得充分骨質(zhì)覆蓋的同時(shí)，還能維持良好的假體穩(wěn)定性。高位重建雖有足夠的骨質(zhì)覆蓋，但重建中心較正常旋轉(zhuǎn)中心的上移會(huì)增加髖關(guān)節(jié)負(fù)重，導(dǎo)致髖臼假體松動(dòng)，影響髖關(guān)節(jié)外展功能和雙下肢平衡，通過減小髖臼假體外周直徑和（或）進(jìn)行結(jié)構(gòu)性植骨可有效解決這一問題。