楊浩志，馬向陽，鄒小寶，王賓賓，夏 虹，吳增暉

腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變性疾?。╝djacent segment degeneration，ASD）臨床上并不少見，既往多采用前路、后路手術(shù)治療，近年來極外側(cè)入路椎間融合術(shù)（extreme lateral interbody fusion，XLIF）的廣泛應用[1-2]，豐富了腰椎A(chǔ)SD的手術(shù)選擇。本研究采用XLIF微創(chuàng)技術(shù)治療21例腰椎融合術(shù)后ASD患者，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①腰椎融合術(shù)后出現(xiàn)ASD，原發(fā)疾病包括鄰近節(jié)段腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、退行性腰椎滑脫癥等；②伴或不伴有下肢神經(jīng)根癥狀；③藥物及其他保守治療3個月無效或反復發(fā)作。排除標準：①嚴重小關(guān)節(jié)骨性增生及黃韌帶肥厚；②原后路內(nèi)固定松動或斷裂、需要翻修者；③重度腰椎滑脫；④合并腹膜后手術(shù)史；⑤存在其他明確的手術(shù)禁忌因素。

將2013年8月至2016年10月廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院收治、符合病例選擇標準的21例腰椎融合術(shù)后ASD患者納入研究，患者均采用XLIF技術(shù)微創(chuàng)通道下減壓植骨融合內(nèi)固定治療。男11例，女10例；年齡51～79歲，平均年齡64歲。術(shù)前融合節(jié)段：L3/42例、L3/4/53例、L3/4/5/S11例、L4/55例、L4/5/S18例、L5/S12例；融合術(shù)后退變節(jié)段及XLIF手術(shù)節(jié)段：L2/36例、L3/413例、L4/52例；ASD類型：鄰近節(jié)段腰椎間盤突出21例、腰椎管狹窄15例、退行性腰椎滑脫癥4例，骨質(zhì)疏松癥8例；初次后路融合術(shù)至再次手術(shù)時間為2～20年，平均7.1年；伴隨癥狀：嚴重腰痛12例、持續(xù)性腿痛12例、間歇性跛行5例。患者術(shù)前均行腰椎X線片、CT和MRI檢查。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻后取右側(cè)臥位，左髖膝屈曲，右髖膝伸直，身體側(cè)面與手術(shù)臺垂直，手術(shù)部位位于腰橋頂點，手術(shù)臺頭尾端下降約40°，切口側(cè)皮膚保持牽張狀態(tài)，妥善固定體位。透視行術(shù)前定位，明確手術(shù)節(jié)段間隙水平及椎體前后緣，并于腰腹部體表投影處作好標記。常規(guī)消毒鋪巾，以此標記為中點作長約4 cm的皮膚斜切口，依次切開皮膚、皮下，鈍性分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫筋膜至腹膜外脂肪組織，向前推開腹膜，確認腰大肌前后緣，于腰大肌前1/3部置入定位針，C型臂X線機正側(cè)位透視確認間隙準確及定位針位置無誤，依次置入逐級增大的擴張器直至手術(shù)節(jié)段椎間隙側(cè)面，插入MaXcess?4管狀撐開器（NUVASIVE公司，美國），建立工作通道后依次取出擴張器。再次透視證實椎間隙準確無誤后，使用專用配套器械切除椎間盤，刮除軟骨終板，切斷對側(cè)椎間隙外側(cè)纖維環(huán)，試模測量椎間隙高度、長度后置入大小合適的椎間融合器，均行同種異體骨（山西奧瑞生物材料有限公司）移植。于病變椎間隙上位、下位椎體各置入1枚長度合適的椎體螺釘，以連接棒固定。透視確認融合器位置及內(nèi)固定情況良好，依次撤出工作通道，逐層縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后1 d囑患者佩戴腰圍下地活動，骨質(zhì)疏松者佩戴胸腰支具下地活動。術(shù)后定期隨訪并復查腰椎X線及CT。

1.4 療效評價

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥情況，采用腰痛、腿痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分進行腰腿痛評估[3]，依據(jù)日本骨科學會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分及Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）對患者疼痛緩解和功能改善情況進行評估[4-5]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，手術(shù)前后各項評分比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，組間兩兩比較采用Dunnett T3檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

平均手術(shù)時間78 min（50～100 min），平均術(shù)中出血量33 mL（20～50 mL），切口均一期愈合。術(shù)后隨訪12～36個月，平均隨訪時間21.3個月。3例患者術(shù)后出現(xiàn)術(shù)側(cè)大腿內(nèi)側(cè)麻痛，對癥處理后癥狀消失，未有神經(jīng)損傷、切口感染并發(fā)癥發(fā)生，隨訪期間無ASD復發(fā)病例?；颊咝g(shù)后3個月及末次隨訪時腰腿痛VAS評分、JOA評分及ODI均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）；術(shù)后6個月腰椎X線、CT檢查示側(cè)路固定良好，植骨融合牢靠。典型病例見圖1。

3 討論

腰椎融合區(qū)ASD包括鄰近節(jié)段椎間盤突出、節(jié)段性不穩(wěn)、小關(guān)節(jié)增生，椎管狹窄，椎體滑脫，退行性側(cè)凸等，其中以椎間盤退變性病變最為常見[6]，臨床癥狀以腰痛及下肢放射痛、腰椎活動受限、間歇性跛行、神經(jīng)功能障礙常見，嚴重者需手術(shù)治療[7]。臨床上未有統(tǒng)一的治療標準，但提倡以預防為主，注重從醫(yī)源性因素入手，降低融合術(shù)后ASD發(fā)生率。盡管如此，每年腰椎A(chǔ)SD的發(fā)生率仍有2%～4%，是脊柱融合術(shù)后再手術(shù)的重要因素[8]。

3.1 腰椎A(chǔ)SD的術(shù)式選擇

腰椎A(chǔ)SD手術(shù)主要以側(cè)路、后路術(shù)式為主。前路手術(shù)雖不會破壞后柱結(jié)構(gòu)，但無法徹底解除神經(jīng)壓迫，易出現(xiàn)內(nèi)固定松動，還可能導致腸疝氣、胃腸道損傷、泌尿系統(tǒng)損傷等嚴重并發(fā)癥，臨床上已較少應用[9]。

表1 XLIF手術(shù)前后臨床指標比較（±s，n=21）

表1 XLIF手術(shù)前后臨床指標比較（±s，n=21）

注：XLIF：極外側(cè)入路椎間融合術(shù)；VAS：視覺模擬量表；JOA：日本骨科學會；ODI：Oswestry功能障礙指數(shù)

術(shù)前術(shù)后3個月末次隨訪F值P值腰痛VAS評分/分6.5±1.5 0.8±0.7 0.1±0.4 167.448 0.000腿痛VAS評分/分6.7±1.3 0.5±0.5 0.1±0.3 244.129 0.000 JOA評分/分15.9±1.5 26.6±1.2 28.3±0.7 562.531 0.000 ODI/%58.1±6.4 15.5±4.6 3.7±2.5 650.186 0.000

非融合后路技術(shù)無論是微創(chuàng)還是開放手術(shù)，均適用于初發(fā)、單純性、單節(jié)段腰椎間盤突出，對退變性脊柱疾病尤其是腰椎不穩(wěn)者并不適用。開放性后路椎間融合術(shù)可實現(xiàn)徹底減壓融合并獲得有效固定，尤其適用于原內(nèi)固定松動斷裂、植骨不融合等需翻修的情況；但手術(shù)不能避開原有內(nèi)固定，創(chuàng)傷較大，后柱結(jié)構(gòu)遭到破壞，可能導致ASD復發(fā)。后路經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)對后柱結(jié)構(gòu)破壞相對較少，但需要大范圍分離和牽拉椎旁肌和軟組織，以充分顯露椎體，因此對周圍組織影響較大[10]。

圖1 極外側(cè)入路椎間融合術(shù)微創(chuàng)治療腰椎融合術(shù)后L3/4椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥患者手術(shù)前后圖片（男，57歲）1A，1B術(shù)前X線片示L3/4椎間隙狹窄 1C，1D 術(shù)前MRI檢查示L3/4椎間盤向后突出并重度椎管狹窄 1E術(shù)中切除椎間盤后 1F準備置入的椎間融合器 1G，1H 術(shù)后1周MRI檢查示L3/4水平充分減壓 1I，1J術(shù)后1周X線片提示內(nèi)固定牢靠 1K，1L術(shù)后3個月CT檢查示椎間隙融合

作為微創(chuàng)手術(shù)，XLIF、經(jīng)腹膜外側(cè)前方入路腰椎椎間融合術(shù)（oblique lumbar interbody fusion，OLIF）等側(cè)路手術(shù)治療ASD時可避開原有內(nèi)固定的干擾，不需切開瘢痕組織即可顯露原后路腰椎融合區(qū)，手術(shù)創(chuàng)傷小，尤其對于原有內(nèi)固定節(jié)段較多病例，其優(yōu)勢更為明顯；此類術(shù)式同樣未破壞后柱結(jié)構(gòu)，ASD復發(fā)可能性明顯低于后路融合術(shù)式[11]。OLIF術(shù)中易損傷腹部大血管（腹主/髂總動靜脈）[12]。XLIF的主要缺點是易損傷腰叢及其分支和節(jié)段血管，另外，因受髂骨阻擋，XLIF在L5/S1間隙的應用受到限制，但總的來說，XLIF較之其他微創(chuàng)術(shù)式更為安全，操作空間更大。

3.2 XLIF術(shù)式的臨床療效

Wang等[13]采用未聯(lián)合椎弓根螺釘固定的XLIF技術(shù)治療21例腰椎融合術(shù)后ASD患者，平均隨訪時間23.6個月，除1例未充分減壓接受二次后路直接減壓術(shù)外，患者疼痛癥狀均明顯緩解，植骨融合良好，未有嚴重并發(fā)癥發(fā)生；Palejwala等[14]報道3例L4～S1融合術(shù)后ASD病例，經(jīng)側(cè)路椎間融合術(shù)治療后患者神經(jīng)根癥狀完全消除，腰背痛顯著改善。本研究結(jié)果亦表明，XLIF術(shù)中出血量少（＜50 mL）、手術(shù)時間短（＜100 min）；患者腰腿痛VAS評分、JOA評分和ODI均較術(shù)前顯著改善，植骨均獲有效融合。上述結(jié)果顯示了XLIF治療腰椎融合術(shù)后ASD的優(yōu)勢——創(chuàng)傷小、恢復快，中短期療效顯著。

Ghiselli等[15]隨訪215例腰椎后外側(cè)融合術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)ASD發(fā)生率隨時間延長而逐漸增加，癥狀性ASD 5年發(fā)生率16.5%、10年發(fā)生率36.1%。而本組平均21.3個月的隨訪結(jié)果顯示，隨訪期間無一例ASD復發(fā)，但遠期結(jié)果如何，仍需進一步長期隨訪研究。

3.3 手術(shù)要點

3.3.1 椎間融合 本研究采用長50～55 mm、寬18 mm的融合器。近年有寬22 mm的融合器問世，植骨量多，與骨性終板接觸面積大，支撐穩(wěn)定，有利于恢復椎間隙、椎間孔高度及生理性前凸，還充分發(fā)揮了間接減壓的作用。Pimenta等[16]亦指出，較寬的側(cè)路融合器（22～26 mm）生物力學穩(wěn)定性更好，其效果基本等同于后路椎間孔椎間融合聯(lián)合雙側(cè)內(nèi)固定。

為確保植骨融合，手術(shù)過程中需要較多植骨量，但若取自體髂骨，既延長了手術(shù)時間，又可能導致患者取骨區(qū)明顯疼痛，故我們傾向于使用同種異體骨進行植骨，亦可抽取少量椎體骨髓與其混合，以保證植骨融合的成功率。

3.3.2 XLIF入路相關(guān)并發(fā)癥

3.3.2.1 血管和神經(jīng)損傷 XLIF入路主要經(jīng)腰大肌肌間隙，只要不過分前移通道，一般不會損傷腹部大血管；但需注意避免損傷節(jié)段血管，L1～L3節(jié)段動靜脈分布較為恒定，大致走行于相應椎體中央偏下水平，但L4動靜脈變異較大，部分走行于L4/5椎間隙表面，因此手術(shù)節(jié)段在L4/5水平時應小心探查，注意保護 L4動靜脈[17]。

腰叢及其分支更需重點保護。目前XLIF報道最多的并發(fā)癥就是術(shù)后一過性大腿前內(nèi)側(cè)麻木或疼痛，少數(shù)患者出現(xiàn)股四頭肌肌力下降，其中以L4/5水平最為常見[18-19]。本組3例患者出現(xiàn)術(shù)側(cè)大腿內(nèi)側(cè)麻痛癥狀，考慮為術(shù)中牽拉腰叢神經(jīng)造成的可逆性損傷所致。

3.3.2.2 其他相關(guān)并發(fā)癥 據(jù)文獻報道，XLIF還存在切口感染、椎體骨折、橫紋肌溶解、腹膜損傷、腸梗阻、疝氣、腦脊液漏、植骨不融合、融合器松動下沉等相關(guān)并發(fā)癥[18,20-21]。這些并發(fā)癥雖然相對少見，但應予以足夠重視。

3.3.2.3 并發(fā)癥預防 術(shù)前需充分評估患者病情，制定個性化手術(shù)方案，熟練掌握相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)技巧；術(shù)中需準確定位，并及時予以調(diào)整，切勿粗暴或偏前放置通道，同時應輔以神經(jīng)電生理監(jiān)測，確保手術(shù)的安全性；充分植骨、合理選擇融合器也是預防XLIF相關(guān)并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。