唐 薦，魏小華

跟骨骨折畸形愈合可引起后足疼痛，造成行走困難，外科治療是改善臨床癥狀和恢復(fù)足部行走功能的可行方法[1-2]。近年來隨著三維測量學(xué)的發(fā)展，距下關(guān)節(jié)功能的重要性逐漸引起重視[3]，外科治療中如能在矯正畸形愈合的同時(shí)保留距下關(guān)節(jié)，將對足部行走功能的恢復(fù)具有重要意義。我科于2013年1月至2016年12月采用保留距下關(guān)節(jié)的跟骨截骨矯形術(shù)治療跟骨骨折畸形愈合，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者54例，男28例，女26例；年齡21～44周歲，平均年齡（32.9±3.1）歲；病程3～8個(gè)月，平均（5.0± 0.4）個(gè)月；患側(cè)：左側(cè)22例、右側(cè)24例、雙側(cè)8例；骨折原因：高處墜落傷41例、車禍傷13例；Sanders分型[4]：Ⅱa型15例、Ⅱb型11例、Ⅱc型17例、Ⅲab型7例、Ⅲac型4例；原治療方法：保守治療12例、手術(shù)治療42例。研究經(jīng)我院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

完善術(shù)前相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌。單側(cè)手術(shù)患者取側(cè)臥位，雙側(cè)手術(shù)患者取仰臥位。給予全身麻醉，氣囊止血帶。在跟骨外側(cè)作一“J”形切口，切口始于外踝上，經(jīng)跟腱前緣于足背、足底皮膚交界處成鈍角，徑直延伸至第五跖骨基底部，注意保護(hù)腓腸外側(cè)皮神經(jīng)及跟骨外側(cè)動脈。

用高頻電刀切開皮下組織，骨膜剝離器分離軟組織與骨膜，向上完整掀起皮瓣，暴露術(shù)野。將3枚直徑2 mm克氏針分別打入外踝、骰骨和距骨頸。骨鑿劈除跟骨外側(cè)壁膨突，保留皮質(zhì)骨，以備植骨。關(guān)節(jié)撐開器下暴露距下關(guān)節(jié)面，用刮匙將關(guān)節(jié)面內(nèi)磨損和退變的軟骨刮除干凈。根據(jù)關(guān)節(jié)面塌陷范圍及旋轉(zhuǎn)畸形情況，用骨鑿將塌陷及向前下翻轉(zhuǎn)移位的距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)表面同骨折塊內(nèi)側(cè)鑿開，自舌形骨折塊基底部水平面向內(nèi)鑿開后關(guān)節(jié)面骨折塊內(nèi)側(cè)，保留骨折塊后部3～5 mm。采用骨膜剝離子撬撥復(fù)位塌陷的骨折塊。于跟骨體中部建立一個(gè)三棱錐骨缺損造型，根據(jù)骨缺損形狀大小，將備用的跟骨外側(cè)壁膨突或髂骨修整為三棱錐植骨塊，重建跟骨丘部，然后利用撬撥的方法調(diào)整跟骨角度和高度，使下陷的后關(guān)節(jié)面骨折塊復(fù)位，矯正后足力線。顆粒狀松質(zhì)骨填充植骨塊周圍間隙。

克氏針臨時(shí)固定骨塊，C型臂X線機(jī)檢查位置滿意后于跟骨外側(cè)壁放置可塑性跟骨鈦板，用標(biāo)準(zhǔn)皮質(zhì)骨螺釘固定。必要時(shí)可結(jié)合其他輔助手術(shù)，如腓骨肌腱松解術(shù)、跟腱延長松解術(shù)或跟腱周圍皮下組織松解術(shù)等。沖洗創(chuàng)口，松解止血帶，完善止血，放置負(fù)壓引流管。逐層關(guān)閉切口，若切口張力過大，可采用皮瓣移植。加壓包扎并以石膏托外固定。術(shù)后4周去除外固定后開始踝關(guān)節(jié)活動，骨愈合后開始負(fù)重行走鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄切口愈合、骨折愈合情況以及首次負(fù)重行走時(shí)間?；颊呔@得12個(gè)月以上隨訪。觀察隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況；采用美國足踝外科學(xué)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足評分量表評價(jià)末次隨訪時(shí)患者足部功能[5]；在基線期與末次隨訪時(shí)通過X線片測量患者跟距骨影像學(xué)數(shù)據(jù)，包括B?hler角、Gissane角、Peries角、距骨傾斜角、跟骨寬度、跟骨軸長度、跟骨水平長度、結(jié)節(jié)部高度以及丘部高度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.00統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，基線期與末次隨訪相關(guān)指標(biāo)測量值比較采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

切口甲級愈合50例，乙級愈合4例。截骨植骨處愈合時(shí)間7～11周，平均（8.7±0.5）周。首次負(fù)重行走7～11周，平均（8.8±0.6）周。隨訪時(shí)間12～14個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（12.8±0.2）個(gè)月。隨訪期間無一例患者出現(xiàn)骨折延遲愈合或畸形愈合，無皮瓣壞死、螺釘松動斷裂、跟骨內(nèi)翻、切口感染并發(fā)癥發(fā)生。

末次隨訪時(shí)AOFAS踝-后足評分：優(yōu)31例、良17例、可5例、差1例，優(yōu)良率為89%。如表1所示，與基線期比較，末次隨訪B?hler角、Gissane角、Peries角、距骨傾斜角及丘部高度明顯增加，跟骨寬度明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而在跟骨軸長度、跟骨水平長度及結(jié)節(jié)部高度方面，基線期與末次隨訪比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。典型病例見圖1。

3 討論

3.1 跟骨骨折畸形愈合的手術(shù)治療選擇

外科治療跟骨骨折畸形愈合通常采取的手術(shù)方式是跟骨丘部重建的距下關(guān)節(jié)融合術(shù)，主要包括單純距下關(guān)節(jié)融合術(shù)、距下關(guān)節(jié)撐開植骨融合術(shù)、雙楔形植骨融合術(shù)等[6-8]。研究發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式雖能矯正畸形，但術(shù)后足的內(nèi)收和外展范圍大幅度減少，距舟關(guān)節(jié)活動度降低，跗骨關(guān)節(jié)活動度代償性增加，距下關(guān)節(jié)和后足的正常功能部分喪失[9]。

保留距下關(guān)節(jié)的跟骨截骨矯形術(shù)充分考慮跟骨骨折畸形愈合的病理學(xué)特點(diǎn)，同時(shí)遵循保留距下關(guān)節(jié)的手術(shù)設(shè)計(jì)理念[10-11]，維護(hù)了跟骨、距骨、骰骨及舟骨之間的正常關(guān)系，保留了距下關(guān)節(jié)協(xié)同踝關(guān)節(jié)及足跗關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)活動，從而達(dá)到維持距下關(guān)節(jié)和后足正常功能的目的。

表1 跟骨骨折畸形愈合患者基線期與末次隨訪跟距骨影像學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 跟骨骨折畸形愈合患者基線期與末次隨訪跟距骨影像學(xué)指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo)B?hler角/°Gissane角/°Peries角/°距骨傾斜角/°跟骨寬度/mm跟骨軸長度/mm跟骨水平長度/mm結(jié)節(jié)部高度/mm丘部高度/mm基線期5.8±0.4 91.5±5.8 1.7±0.1 7.5±1.4 45.1±5.0 54.8±4.2 74.7±7.8 45.2±6.0 34.6±3.3末次隨訪22.5±2.9 120.9±4.1 14.1±1.5 13.1±1.2 34.3±3.9 56.0±4.3 76.1±6.9 45.3±6.9 45.0±3.2 t值41.592 30.501 61.707 22.421 12.406 1.421 0.966 0.145 16.865 P值0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.946 0.578 0.124 0.000

圖1 保留距下關(guān)節(jié)的跟骨截骨矯形術(shù)治療跟骨骨折畸形愈合手術(shù)前后影像學(xué)圖片（男，32歲，SandersⅡc型）1A術(shù)前側(cè)位X線片示骨折畸形愈合，后關(guān)節(jié)面塌陷，Gissane角變小 1B、1C 術(shù)后即刻側(cè)位X線片示畸形愈合矯正，后關(guān)節(jié)面得以保留

3.2 保留距下關(guān)節(jié)的跟骨截骨矯形術(shù)臨床療效

該術(shù)式通過鑿除外側(cè)壁膨隆的骨突，修復(fù)周圍軟組織，矯正肌力平衡來達(dá)到減壓目的，運(yùn)用跟骨截骨矯形操作來恢復(fù)跟骨正常的解剖形態(tài)，同時(shí)借助距下關(guān)節(jié)植骨來矯正足的內(nèi)外翻畸形[12-14]。本研究結(jié)果顯示，患者末次隨訪AOFAS踝-后足評分優(yōu)良率89%；術(shù)后B?hler角、Gissane角、Peries角、距骨傾斜角和丘部高度均有明顯恢復(fù)，充分體現(xiàn)了該術(shù)式在治療跟骨骨折畸形愈合方面的獨(dú)特優(yōu)勢，但其長期療效還有待進(jìn)一步的隨訪結(jié)果證實(shí)。

3.3 臨床經(jīng)驗(yàn)

3.3.1 把握相對禁忌證與適應(yīng)證 Ⅲbc型、Ⅳ型跟骨骨折畸形愈合患者，以及伴廣泛骨性關(guān)節(jié)炎的Ⅲac型和Ⅲab型病例，其軟骨面損傷程度較高，手術(shù)解剖復(fù)位較困難，故被視為保留距下關(guān)節(jié)跟骨截骨矯形手術(shù)的相對禁忌證。而損傷時(shí)間在1年以內(nèi)、跟骨骨折畸形愈合較輕者適合采用該手術(shù)治療，通常預(yù)后良好，并發(fā)癥輕微。

3.3.2 預(yù)防足背伸受限 跟骨粗隆上移會引起跟腱短縮，為防止跟骨高度丟失恢復(fù)后跟腱進(jìn)一步短縮而導(dǎo)致足背伸受限，術(shù)后需觀察患者足部能否背伸至零度位。如不能達(dá)到要求，需行跟腱切斷延長術(shù)處理。