苑麗華，孫振高，肖繼梅，撒元紅，姜華穎

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250011；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011）

不孕夫婦在接受輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology, ART）治療的過(guò)程中，多胎妊娠、異位妊娠的發(fā)生率較自然妊娠者高，可能給患者帶來(lái)嚴(yán)重心理上的焦慮和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特別對(duì)輸卵管因素不孕的患者異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)更大，因此應(yīng)密切關(guān)注，以避免進(jìn)一步損害其生育力。此外胚胎停育也是很常見(jiàn)的一種不良妊娠結(jié)局，成為了生殖領(lǐng)域研究的1個(gè)熱點(diǎn)，因此，早期預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局在輔助生殖技術(shù)助孕的過(guò)程中很重要，可早日采取積極有效的措施最大程度地減小對(duì)生育力的損傷。本研究旨在探討體外受精-凍融周期胚胎移植（in vitro fertilization and frozen thawed embryo transfer, IVF-FET）后7和14 d血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin,HCG）水平對(duì)妊娠結(jié)局的早期預(yù)測(cè)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2017年1月于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合生殖與遺傳中心行IVF-FET患者255例。年齡22～42歲，平均（30.45±3.80）歲；不孕年限1～9年，平均（3.33±1.81）年；體重指數(shù) 16.59～ 37.64 kg/m2，平均（23.52±3.15）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有完整的隨訪記錄并持續(xù)至分娩結(jié)束；②不孕因素為輸卵管；③移植胚胎為D3胚胎，并達(dá)可用胚標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠中期彩超檢查胎兒發(fā)育異常而行引產(chǎn)；②移植后外源性HCG給予黃體支持；③輸卵管積水?；颊吒鶕?jù)妊娠結(jié)局分為單胎持續(xù)妊娠組110例，雙胎持續(xù)妊娠組52例，異位妊娠組21例，單胎停育組72例。本研究經(jīng)醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 凍融周期準(zhǔn)備內(nèi)膜方案 本中心常采用替代周期準(zhǔn)備內(nèi)膜：月經(jīng)期第2～4天開(kāi)始補(bǔ)佳樂(lè)4片/d，共服用5 d，后改為6片/d，一直服用。內(nèi)膜厚度≥8 mm時(shí)加用黃體酮誘導(dǎo)內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化準(zhǔn)備行凍融周期胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer,FET）。移植后補(bǔ)佳樂(lè)及黃體酮繼續(xù)服用固腎安胎丸進(jìn)行黃體支持。

1.2.2 血清HCG濃度的檢測(cè) 于移植后7和14 d上午8到9點(diǎn)間于本中心抽取靜脈血，離心取血清，應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行血清HCG濃度的測(cè)定。

1.2.3 妊娠結(jié)局分組標(biāo)準(zhǔn) 移植后35 d超聲檢查見(jiàn)胎心者首先確定為臨床妊娠。其次妊娠超過(guò)12周且超聲檢查示胎兒發(fā)育正常為持續(xù)妊娠。妊娠結(jié)局又分為正常妊娠和異常妊娠。正常妊娠可根據(jù)宮腔內(nèi)孕囊的個(gè)數(shù)分為單胎持續(xù)妊娠、雙胎持續(xù)妊娠。異常妊娠分為異位妊娠、單胎停育。異位妊娠為宮內(nèi)未見(jiàn)孕囊，宮外見(jiàn)包塊或孕囊。參考2015年美國(guó)超聲放射醫(yī)師學(xué)會(huì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，胚胎停育超聲檢查須滿足以下條件中的任何1項(xiàng)：①頭臀長(zhǎng)≥7 mm且無(wú)心跳；②孕囊平均直徑≥25 mm且無(wú)胚胎；③檢查出無(wú)卵黃囊的孕囊2周后不見(jiàn)有心跳；④檢查出有卵黃囊的孕囊11 d后仍不見(jiàn)有心跳[1]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對(duì)于連續(xù)性定量資料，首先采用Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)分析其是否服從正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用單因素方差分析；非正態(tài)分布資料以中位數(shù)和四分位間距M（P25，P75）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。采用ROC曲線分析7和14 d血清β-HCG水平對(duì)各妊娠情況的診斷價(jià)值，ROC曲線下面積（area under curve, AUC）的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義如下：AUC＜0.5沒(méi)有預(yù)測(cè)價(jià)值；0.5≤AUC＜0.7具有較低的預(yù)測(cè)價(jià)值；0.7≤AUC＜0.9具有中等預(yù)測(cè)價(jià)值；0.9≤AUC＜1具有高度預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一般資料比較

各組患者的年齡、不孕年限、體重指數(shù)、基礎(chǔ)促卵泡生成素（basic follicle-stimulating hormone,bFSH）、基礎(chǔ)黃體生成素（basic luteinizing hormone,bLH）及基礎(chǔ)雌二醇（basic estradiol, bE2）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)附表。

附表 各組一般資料比較 （±s）

附表 各組一般資料比較 （±s）

組別 年齡/歲 不孕年限/年 體重指數(shù)/（kg/m2） bFSH/（IU/L） bLH/（IU/L） bE2/（pmol/L）單胎持續(xù)妊娠組（n =110） 30.51±4.04 3.11±1.74 23.42±3.25 5.84±1.72 5.79±2.39 159.35±69.45雙胎持續(xù)妊娠組（n =52） 29.65±3.82 3.29±1.79 23.91±3.23 5.78±1.43 6.14±3.89 146.38±58.82異位妊娠組（n =21） 31.38±3.23 3.57±1.91 23.29±2.40 6.07±1.79 5.00±2.23 150.82±64.67單胎停育組（n =72） 30.67±3.50 3.63±1.90 23.45±3.18 5.99±1.80 5.51±2.84 136.96±53.27 F值 1.271 1.322 0.354 0.261 0.977 1.908 P值 0.270 0.268 0.786 0.853 0.404 0.129

2.2 正常妊娠組與異常妊娠組7和14 d血清HCG水平比較

正常妊娠組7和14 d血清HCG水平分別為14.27（6.51，22.49）及 742.55（476.91，1249）IU/L，異常妊娠組分別為 4.95（2.11，11.11）和 253.12（142.39，463.58）IU/L，兩組移植后7和14 d血清HCG水平比較，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-6.664和-10.038，均P=0.000），正常妊娠組高于異常妊娠組。

2.3 各組7和14 d血清HCG水平的比較

單胎持續(xù)妊娠組的移植后7和14 d血清HCG水平分別為 9.68（5.56，16.56）及 573.04（412.89，785.14）IU/L，雙胎持續(xù)妊娠組的移植后7和14 d血清HCG水平分別為23.69（15.56，37.65）及1632.28（996.11，2035.50）IU/L，兩組移植后7和14 d血清HCG水平比較，采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P=0.000），雙胎持續(xù)妊娠組高于單胎持續(xù)妊娠組。異位妊娠組的移植后7和14 d血清β-HCG水平為 1.96（1.23，5.80）及144.27（115.23，210.09）IU/L，與單胎持續(xù)妊娠組移植后7和14 d血清β-HCG水平比較，采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P=0.000），異位妊娠組低于單胎持續(xù)妊娠組。單胎停育組移植后7和14 d血清β-HCG水平分別為 5.68（2.57，13.53）及 309.55（189.15，532.25）IU/L，與單胎持續(xù)妊娠組的移植后14 d血清β-HCG水平比較，采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），單胎停育組低于單胎持續(xù)妊娠組。單胎停育組與單胎持續(xù)妊娠組的移植后7 d血清β-HCG水平比較，采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.055）。

2.4 單胎持續(xù)妊娠組與其他各組的ROC曲線分析

2.4.1 雙胎持續(xù)妊娠組與單胎持續(xù)妊娠組的ROC曲線分析 雙胎持續(xù)妊娠組與單胎持續(xù)妊娠組的7 d血清HCG水平截?cái)嘀禐?0.285 IU/L，敏感性為69.23%，特異性為85.45%，AUC為0.828，具有中等的預(yù)測(cè)價(jià)值。兩組14 d血清HCG水平的截?cái)嘀禐?24.090 IU/L，敏感性為94.23%，特異性為77.27%，AUC為0.934，具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。見(jiàn)圖1。

圖1 雙胎持續(xù)妊娠組與單胎持續(xù)妊娠組的ROC曲線

2.4.2 異位妊娠組與單胎持續(xù)妊娠組的ROC曲線分析 異位妊娠組與單胎持續(xù)妊娠組的7 d血清HCG水平截?cái)嘀禐?.670 IU/L，敏感性為66.67%，特異性為90.00%，AUC為0.825，具有中等的預(yù)測(cè)價(jià)值。兩組14 d血清HCG水平的截?cái)嘀禐?93.090 IU/L，敏感性為95.24%，特異性為91.82%，AUC為0.978，具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。見(jiàn)圖2。

2.4.3 單胎停育組與單胎持續(xù)妊娠組的ROC曲線分析 單胎停育組與單胎持續(xù)妊娠組的7 d血清HCG水平截?cái)嘀禐?.360 IU/L，敏感性為48.61%，特異性為78.18%，AUC為0.631，具有較低的預(yù)測(cè)價(jià)值。兩組14 d血清HCG水平的截?cái)嘀禐?22.030 IU/L，敏感性為55.56%，特異性為90.00%，AUC為0.777，具有較低的預(yù)測(cè)價(jià)值。見(jiàn)圖3。

圖2 異位妊娠組與單胎持續(xù)妊娠組的ROC曲線

圖3 單胎停育組與單胎持續(xù)妊娠組的ROC曲線

3 討論

胚胎植入后，HCG是母體血液中滋養(yǎng)層增殖的第1個(gè)可觀察的信號(hào)，因此它用于早期檢測(cè)妊娠，受精后6～7 d就可以在母體的血清中檢測(cè)到HCG，很多研究已經(jīng)證實(shí)單次測(cè)定移植后12～18 d血清HCG濃度是早期預(yù)測(cè)懷孕的可靠指標(biāo)[2-5]。有研究顯示接受輔助生殖技術(shù)助孕的婦女不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加[6-7]。

定量血清HCG評(píng)估預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局自20世紀(jì)60年代以來(lái)一直盛行。近期國(guó)外幾項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)了妊娠早期血清HCG水平與妊娠結(jié)局之間有相關(guān)性，然而，預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局最佳的HCG閾值水平及可靠性在各項(xiàng)研究之間是不同的，這種差異可能是研究設(shè)計(jì)中的差異所致，比如血樣抽取的時(shí)間段和測(cè)定血清HCG水平的方法等[8-10]。國(guó)內(nèi)諸多生殖中心大多常規(guī)在移植后14 d進(jìn)行血清HCG檢測(cè)。但為更早對(duì)妊娠結(jié)局有心理預(yù)期，本中心也常規(guī)在移植后7 d行血清HCG水平檢測(cè)，因此本研究選取FET后7和14 d的血清HCG水平作為分析指標(biāo)。筆者考慮HCG值的診斷價(jià)值時(shí)，也考慮了其他因素影響，因此在選取臨床資料時(shí)排除了移植后采取外源性HCG進(jìn)行黃體支持的患者和不孕因素為輸卵管積水的患者。

王星祎等[11]發(fā)現(xiàn)著床胚胎數(shù)影響妊娠早期血清HCG水平。妊娠囊越多，其HCG水平就越高。本研究中雙胎持續(xù)妊娠組的7和14 d血清HCG水平高于單胎持續(xù)妊娠組。血清HCG分別＞20.285和824.090 IU/L時(shí)，提示雙胎妊娠的可能性較大，臨床上對(duì)于高齡產(chǎn)婦和既往有剖宮產(chǎn)史的患者應(yīng)密切觀察，盡早地采取應(yīng)對(duì)措施。單胎停育組的14 d血清HCG水平低于單胎持續(xù)妊娠組，當(dāng)血清HCG分別＜322.030 IU/L時(shí)要警惕胚胎停育的風(fēng)險(xiǎn)，兩組間的7 d血清HCG水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩者的ROC曲線預(yù)測(cè)價(jià)值均較低。滋養(yǎng)細(xì)胞的活力可以決定HCG的翻倍情況，因此可以用單次血清HCG水平與HCG倍增值相結(jié)合來(lái)預(yù)測(cè)胚胎停育的可能性，以及時(shí)確定下一步的治療方案。異位妊娠發(fā)生時(shí)，輸卵管因肌層菲薄，血液供應(yīng)不足，其體內(nèi)血清HCG水平較宮內(nèi)妊娠低。本研究發(fā)現(xiàn)異位妊娠組的7和14 d血清HCG水平低于單胎持續(xù)妊娠組，且血清HCG分別＜2.670和293.090 IU/L時(shí)，要警惕異位妊娠的可能，降低風(fēng)險(xiǎn)。

總之，移植后7和14 d血清HCG水平對(duì)妊娠結(jié)局均有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，臨床上可以及時(shí)地指導(dǎo)下一步的治療，并協(xié)助早期對(duì)異常妊娠及高風(fēng)險(xiǎn)妊娠的患者進(jìn)行管理與追蹤。但本研究有些數(shù)據(jù)存在敏感性高而特異性低或者特異性高而敏感性低的問(wèn)題，可能與本研究中選取的數(shù)據(jù)較少和患者的個(gè)體差異有關(guān)。本文只是初步結(jié)論，在未來(lái)的試驗(yàn)中將收集更多的數(shù)據(jù)以進(jìn)一步求證。