100052北京市西城區(qū)陶然亭社區(qū)衛(wèi)生服務中心

藥品“零差率”政策是近年來我國基層醫(yī)療機構(gòu)開展的一項重要改革，“零差率”藥品是選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)中，對常見病、多發(fā)病使用的基本藥品，均要實行政府集中采購、統(tǒng)一配送和實行按藥品進價銷售[1]。

社區(qū)醫(yī)生作為基層醫(yī)療服務的提供者，在“零差率”政策的實施過程中，他們發(fā)揮著重要的作用[2-3]。他們對“零差率”藥品的認知、態(tài)度及行為直接關(guān)系到社區(qū)人群合理受用“零差率”藥品的水平，探索社區(qū)醫(yī)生在政策影響下的行為方式是一項重要工作。本文以北京市原宣武區(qū)為研究現(xiàn)場，研究政策實施對醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為的影響，旨在了解社區(qū)醫(yī)生對“零差率”藥品的知、信、行情況及其影響因素，為針對開展合理使用“零差率”藥品的健康教育干預提供理論依據(jù)[4]。

資料與方法

2017年11月以北京市原宣武區(qū)為研究現(xiàn)場，對轄區(qū)內(nèi)8所社區(qū)衛(wèi)生服務中心及其下屬社區(qū)衛(wèi)生服務站的全科醫(yī)生進行問卷調(diào)查。調(diào)查對象的納入標準為具備全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的社區(qū)全科醫(yī)師，采用隨機分層抽樣，每個社區(qū)衛(wèi)生服務中心為單位發(fā)放問卷25份，共發(fā)放問卷200份。

調(diào)查方法：問卷內(nèi)容包括調(diào)查對象人口學特征、“零差率”藥品相關(guān)知識的認知情況及“零差率”藥品的可獲得性，主要關(guān)注可選擇的“零差率”藥品種類變化情況等；問卷調(diào)查前對調(diào)查人員進行培訓，說明問卷填寫規(guī)則及要求，并有專人審核問卷，進行質(zhì)量控制。共發(fā)放問卷200份，有效回收191份，回收率95.5%.

統(tǒng)計學方法：在問卷調(diào)查完成以后，用Epidada 3.0軟件錄入數(shù)據(jù)，應用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料符合正態(tài)性和方差齊性采用獨立樣本t檢驗分析，不符合正態(tài)性和方差齊性采Mann-WhitneyU檢驗。兩組間計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，率的計算和比較采用χ2檢驗。以α=0.05為檢驗標準，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

本次調(diào)查的191名醫(yī)生中，男23.0%，女87.0%。年齡31～40歲及41～50歲者為主，分別占44.5%和27.2%。工作年限＞10年69.6%，文化程度以本科為主(72.8%)，其中所在科室以全科為主(68.1%)，職稱以主治醫(yī)師和醫(yī)師為主，分別占57.6%和23.0%，見表1。

醫(yī)生對合理使用“零差率”藥品的知識掌握情況：問卷中設置10道單選題和7道多選題，考察醫(yī)生對高血壓、糖尿病、冠心病以及腦血管病4種慢性病的“零差率”藥品的掌握情況。其中關(guān)于高血壓知識有7道單選題，答對≥4道的醫(yī)生占92.1%；冠心病知識部分有2道單選和1道多選，答對≥2道的醫(yī)生占68.6%；糖尿病知識部分有1道單選，4道多選題，答對≥3道的醫(yī)生占33.0%，其中下列磺脲類藥中屬于“零差率”藥品這道題的正確率只有18.3%；腦血管病知識部分有2道多選擇題，答對≥1道的醫(yī)生僅占11.5%；這兩道題的正確率分別是4.7%和7.3%。

醫(yī)生日常診療中的用藥習慣：98.4%調(diào)查對象在日常診療過程中首選“零差率”藥品，其中首選西藥143人(74.9%)，首選中成藥45人(23.6%)，首選其他種類藥品3人(1.6%)。影響其首選用藥的最主要因素是患者病情和藥品療效(158人，82.7%)，見表2。

調(diào)查結(jié)果顯示，男性和女性在選擇藥品種類時差異有統(tǒng)計學意義(P=0.02)，男性和女性選擇西藥的率分別是61.4%和78.9%；不同的年齡段選擇藥品種類時差異有統(tǒng)計學意義(P=0.04)；不同的工作年限在選擇藥品種類時差異有統(tǒng)計學意義(P=0.02)，工作＜3年、3～5年、6～10年、＞10年選擇西藥的率分別是75.0%、45.5%、74.4%和77.4%。不同科室的醫(yī)生選擇藥品種類時差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，中醫(yī)科選擇中藥的比例78.0%，見表3。

“零差率”藥品的可獲得性：從表中可以看出有37.7%的醫(yī)生在日常診療過程中有時遇到常用藥未包含在“零差率”藥品范圍內(nèi)的情況，有35.1%的醫(yī)生認為經(jīng)常遇到；有49.2%的醫(yī)生有時遇到藥房斷貨的情況，25.1%的醫(yī)生認為偶爾遇到；49.2%的醫(yī)生認為現(xiàn)有“零差率”藥品能夠滿足日常診療的需要；42.9%的醫(yī)生認為可選擇的藥品種類有所增加，有37.2%的醫(yī)生認為沒有變化；現(xiàn)有“零差率”藥品最迫切需要改進的排在前3位的分別是增加藥品種類、提高藥品療效和打破藥品級別限制，見表4。

表1 研究對象人口社會學基本情況描述

表2 醫(yī)生日常診療中的用藥習慣

表3 日常診療過程中首選的藥品種類(西藥與中藥)分析

調(diào)查結(jié)果顯示，自“零差率”銷售政策施行以來，男性和女性在日常診療過程中可選擇的藥品種類變化的差異無統(tǒng)計學意義(P=0.746)；不同的年齡段可選擇的藥品種類變化的差異無統(tǒng)計學意義(P=0.812)；不同的工作年限在可選擇的藥品種類變化的差異無統(tǒng)計學意義(P=0.597)；不同科室的醫(yī)生可選擇的藥品種類變化的差異有統(tǒng)計學意義(P=0.015)；教育程度不同在可選擇的藥品種類變化的差異有統(tǒng)計學意義(P=0.048)；不同的職稱在可選擇的藥品種類變化的差異無統(tǒng)計學意義(P=0.812)，見表5。

討 論

社區(qū)醫(yī)生是藥品“零差率”政策的主要執(zhí)行者，其有關(guān)藥品知識的掌握情況直接影響到該政策的普及力度。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，北京市原宣武區(qū)社區(qū)醫(yī)生的文化程度以“本科”為主(72.8%)，主治醫(yī)生及以上職稱占一半以上，但是對藥品“零差率”的相關(guān)知識掌握不牢固，4種慢性病相關(guān)問題的回答正確率不一，由高到低依次為高血壓、冠心病、糖尿病和腦血管病，說明社區(qū)醫(yī)生對藥品部分知識掌握得較好，但有些知識仍不盡人意。其中高血壓和冠心病的準確率最高，這可能與這兩種慢性病是社區(qū)常見疾病有關(guān)；其中腦血管病常用的鈣通道阻滯劑與抗血小板聚集藥物中屬于“零差率”藥品兩道題的正確率分別是4.7%和7.3%，提示社區(qū)醫(yī)生關(guān)于腦血管病的認識存在誤區(qū)、相關(guān)知識較為匱乏[5]。未來社區(qū)醫(yī)院還需要建立健全培訓制度，由經(jīng)過培訓的技術(shù)骨干帶動本單位積極開展“零差率”藥品相關(guān)知識的培訓和再教育，提高醫(yī)生對合理用藥知識的掌握能力[6]。

表4 政策施行后“零差率”藥品的可獲得性

本研究顯示，隨著“零差率”藥品政策的實施，98.4%的醫(yī)生在日常診療過程中首選“零差率”藥品，中醫(yī)科選擇中藥的比例較高，其他都是選擇西藥的比例高；影響社區(qū)醫(yī)生首選用藥的最主要因素是患者病情和藥品療效，其次是患者意愿。反映出大部分的社區(qū)醫(yī)生能夠在接診過程中面對常見病時選擇“零差率”藥品，充分顯示了“零差率”藥品的應用普及率較高[7]。但是社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)藥品零差率銷售在取得一定成效時也出現(xiàn)了一些不容忽視的問題。藥品的招標程序復雜、手續(xù)繁多，影響了藥品在醫(yī)院的流通，其次生產(chǎn)企業(yè)的準備時間不夠、流通企業(yè)的利潤變少也是影響藥品斷貨的重要原因[8]。

自“零差率”銷售政策施行以來，將近一半的醫(yī)生人在日常診療過程中可選擇的藥品種類有所增加，有37.2%的醫(yī)生認為沒有變化；教育程度不同、所在科室不同在可選擇的藥品種類變化的差異有統(tǒng)計學意義；這可能是教育程度不同，對臨床用藥的認識不同，教育程度越高越能充分認識、使用“零差率”藥品。醫(yī)生認為現(xiàn)有“零差率”藥品最迫切需要改進的排在前3位的分別是增加藥品種類、提高藥品療效和打破藥品級別限制[9]。解決這些問題需要政府、生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)生的共同努力，例如，政府調(diào)控藥品的流通市場，生產(chǎn)企業(yè)增大研發(fā)資金的投入，提高自己的技術(shù)能力，研究出療效更好的藥品，醫(yī)生根據(jù)自己的臨床用藥經(jīng)驗，為增加藥品種類提出合理化的建議[10]。

表5 日常診療過程中可選擇的藥品種類(零差率與非零差率)變化情況分析

綜上所述，藥品“零差率”政策的實施已經(jīng)在一定程度上改變了社區(qū)醫(yī)生的用藥行為，使得患者能夠享受到國家政策的好處，但同時也暴露出一些政策實施過程中的不足，例如社區(qū)醫(yī)生藥品知識掌握不牢固，日常用藥未包含在“零差率”藥品范圍內(nèi)的情況，藥房斷貨的情況等，這些問題都影響政策實施的效果。因此當前仍有必要繼續(xù)加強藥品“零差率”政策的宣傳，加強對社區(qū)醫(yī)生不常見疾病知識的培訓和考核，構(gòu)建綜合、系統(tǒng)的干預策略；保證基本藥物及時、足量、保質(zhì)供應，滿足廣大群眾基本用藥；針對藥物集中、公開招標，同時減少一些流通環(huán)節(jié)，有效解決藥品斷貨等問題，從而提高政策的普及率，最終使政策利益最大化。