高慶忠

摘要 目的：研究手機(jī)微信全程指導(dǎo)門診新診斷2型糖尿病患者短期胰島素治療的臨床效果。方法：將門診新診斷2型糖尿病患者80例隨機(jī)分成兩組。對照組給予常規(guī)糖尿病健康教育、皮下注射重組人胰島素30R治療，研究組在對照組基礎(chǔ)上給予手機(jī)微信全程指導(dǎo)，比較兩組依從性、血糖指標(biāo)以及血糖達(dá)標(biāo)時間等。結(jié)果：治療后研究組依從性差4例，明顯少于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后兩組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。治療后研究組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：手機(jī)微信全程指導(dǎo)為門診新診斷2型糖尿病患者的治療提供了一個新的平臺，改善患者自我管理能力，提高了臨床治療效果。

關(guān)鍵詞 手機(jī)微信；全程指導(dǎo)；新診斷2型糖尿病；短期胰島素治療

近年來，糖尿病已肆虐全球。根據(jù)IDF 2013年數(shù)據(jù)，全球20～ 79歲成年人中糖尿病患病率8.3%^[1]。而我國最新資料顯示，中國成人2型糖尿病患病率10.9%，6.9%為新診斷患者，且高達(dá)5.9%的患者年齡<40歲^[2]。所以糖尿病防治形勢非常嚴(yán)峻，尤其在新診斷2型糖尿病治療方面更要重點關(guān)注。因為新診斷2型糖尿病通過合理的治療能夠使部分患者達(dá)到臨床緩解^[3]，即使不能達(dá)到臨床緩解，其強(qiáng)化治療的效果也具有“代謝記憶效應(yīng)”^[4]，使患者得到最大程度的早期和遠(yuǎn)期獲益。所以，利用一切可以利用的資源治療新診斷2型糖尿病，則成為遏制糖尿病肆虐的重要手段。本研究對手機(jī)微信全程指導(dǎo)門診新診斷2型糖尿病患者短期胰島素治療進(jìn)行了研究，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2016年3月-2017年3月收治2型糖尿病患者80例，均符合1999年WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，無糖尿病并發(fā)癥，空腹血糖（FPC）> 11.1 mmol/L或糖化血紅蛋白（HbA_1c≥9%，愿意接受胰島素治療。排除嚴(yán)重感染及急慢性并發(fā)癥、心、肝、腎等重要臟器功能衰竭以及有明顯精神障礙、智力障礙、溝通困難者。所有患者在給予胰島素治療前均接受專業(yè)的糖尿病知識教育，包括飲食、運(yùn)動、自我血糖監(jiān)測、胰島素注射技術(shù)以及低血糖防范知識培訓(xùn)。將所有患者隨機(jī)分為兩組，每組40例。研究組男24例，女16例；年齡20～ 68歲，平均（48.2±10.4）歲。對照組男23例，女17例；年齡21～ 67歲，平均（50±9.7）歲。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

方法：兩組均給予預(yù)混重組人胰島素30R治療，起始劑量0.2～ 0.4 U/kg，按1：1分配到早餐前和晚餐前^[5]，監(jiān)測空腹血糖和晚餐前血糖，每4d監(jiān)測1次7點血糖譜，有低血糖情況隨時監(jiān)測并及時做出相應(yīng)處置。囑對照組患者每5d來院復(fù)診1次；研究組每5d上傳血糖信息1次，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量，1～4 U/次，直至血糖達(dá)標(biāo)，治療時間2周～3個月。血糖控制目標(biāo)為空腹血糖（FPG）4.4～7.0 mmol/L，非空腹4.4～ 10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA_1c<7%。符合下列兩個條件時可停藥：①持續(xù)血糖達(dá)標(biāo)≥2周，②每日胰島素用量< 30U。停藥后繼續(xù)進(jìn)行飲食、運(yùn)動干預(yù)，不能停藥者按患者血糖情況給予個體化治療。研究組通過手機(jī)微信掃碼人群，整個治療過程由糖尿病?？漆t(yī)師微信全程指導(dǎo)，隨時進(jìn)行醫(yī)患溝通，定期調(diào)整治療方案，并發(fā)放糖尿病健康教育資料，以提高患者的依從性和治療信心。對照組按醫(yī)囑常規(guī)來門診就診治療。兩組觀察期12周，監(jiān)測指標(biāo)為患者依從性、FPG、2 h PG、HbA_1c、血糖達(dá)標(biāo)時間、停用胰島素時間、停用胰島素例數(shù)、低血糖發(fā)生次數(shù)、嚴(yán)重低血糖發(fā)生次數(shù)。

觀察指標(biāo)：胰島素治療依從性，通過下列4個問題評分：①按醫(yī)囑要求時間注射；②按醫(yī)囑要求次數(shù)注射；③按醫(yī)囑要求劑量注射；④按醫(yī)囑要求不間斷用藥。評分標(biāo)準(zhǔn)：完全做不到1分，偶爾做得到2分，基本做得到3分，完全做得到4分。依從性總分等于各條目得分總和，12～ 16分為依從性佳，<12分為依從性差。低血糖發(fā)生情況：血糖<3.9 mmol/L定義為低血糖；嚴(yán)重低血糖是指患者本人不能自處，需要他人幫助，甚至出現(xiàn)腦功能障礙等臨床表現(xiàn)。根據(jù)患者主訴和血糖監(jiān)測結(jié)果，記錄兩組胰島素治療期間低血糖發(fā)生的次數(shù)。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料組間比較采用X2檢驗；計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

治療后研究組依從性差4例，明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

治療前兩組血糖指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。治療后研究組空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

研究組血糖達(dá)標(biāo)時間、停用胰島素時間、低血糖發(fā)生次數(shù)明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。兩組在治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重低血糖事件。見表3。

討論

新診斷2型糖尿病經(jīng)過短期胰島素強(qiáng)化治療可使部分患者獲得臨床緩解，業(yè)已形成專家共識。在此基礎(chǔ)上，于2017年中國內(nèi)分泌專家基于現(xiàn)有的證據(jù)和臨床經(jīng)驗制訂了《2型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療專家指導(dǎo)意見》，使這項工作得到了進(jìn)一步規(guī)范，大量的糖尿病患者因此獲益。然而，由于人口老齡化以及人們生活方式的改變，糖尿病患病率仍居高不下，醫(yī)療資源的相對缺乏與迅速增長的糖尿病患者之間存在著尖銳的矛盾，這就需要廣大臨床醫(yī)生尤其是內(nèi)分泌?？漆t(yī)生更加積極、主動地開展此項工作。

隨著互聯(lián)網(wǎng)、智能手機(jī)的迅猛發(fā)展，手機(jī)微信輔助糖尿病患者管理應(yīng)運(yùn)而生，為醫(yī)患溝通提供了一個嶄新的平臺，并且充分顯示了方便、快捷、高效、不受時間和地域限制的特點。馮小芬等利用微信群管理糖尿病患者3個月^[6]，通過檢測血糖、血脂等代謝指標(biāo)以及行糖尿病自我管理量表和糖尿病知識測評評分等方法進(jìn)行比較，觀察組明顯優(yōu)于對照組（P<0.05或P<0.01）。

本研究中，研究組在胰島素治療的依從性、血糖指標(biāo)變化情況、血糖達(dá)標(biāo)時間、停用胰島素時間以及低血糖發(fā)生次數(shù)等方面均明顯優(yōu)于對照組，且均未發(fā)生嚴(yán)重低血糖事件，說明手機(jī)微信全程指導(dǎo)治療門診新診斷2型糖尿病起到了一定的作用。研究人員每天通過微信在線服務(wù)，及時了解病情，進(jìn)行個體化指導(dǎo)，同時發(fā)送糖尿病診治以及低血糖的防范與處理等知識，并且患者之間也進(jìn)行互相交流，提高了患者的依從性、治療信心以及自我管理能力。

盡管我們的研究具有良好的有效性和安全性，盡管我們的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療行為為患者、為社會做出了應(yīng)有的貢獻(xiàn)，但是我們還不得不思考以下問題：網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療行為是否合法？如果發(fā)生醫(yī)療安全事件，誰來承擔(dān)法律責(zé)任？應(yīng)當(dāng)承擔(dān)怎樣的法律責(zé)任？另外，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療往往是犧牲醫(yī)生的個人時間，義務(wù)為患者服務(wù)，醫(yī)生的價值如何體現(xiàn)等。

綜上所述，微信全程指導(dǎo)為新診斷2型糖尿病患者的治療帶來了新的希望，改善了自我管理能力，提高了治療效果，并且在一定程度上緩解了看病難、看病貴的難題，是一個可靠的醫(yī)患互動平臺，也是一件利國利民的大好事。但是還需要法律的保障和政府的支持。

參考文獻(xiàn)

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