張兵

摘要 目的：探討SMART的原則在全科團隊管理慢性病中的應用。方法：選取本中心全科團隊，每個全科團隊都配備1名全科醫(yī)生，1名護士和其他衛(wèi)生技術(shù)人員組成。每個全科團隊分試驗組和對照組。每組2個全科團隊，試驗組按照SMART原則對慢性病進行管理。對照組常規(guī)對慢性病進行管理。結(jié)果：SMART組慢性病規(guī)范管理率均達到70%以上，而對照組僅30%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：利用SMART原則在全科團隊管理慢性病中能顯著提高規(guī)范管理率，降低慢性病的發(fā)生率和死亡率，提高慢性病患者的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 SMART；全科醫(yī)學；慢性病

在農(nóng)村，隨著農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化，人們的勞動強度已大幅降低，肥胖的患者的比例增加。這些又導致了高血壓、糖尿病等慢性疾病的發(fā)病率增高。這些慢性病不僅“消耗”了大量財富，還使勞動力資源大大降低。為了有效控制慢性病，提高患者的健康素質(zhì)。國家已把高血壓病、2型糖尿病納入了“十二項基本公共衛(wèi)生服務(wù)”，交由基層醫(yī)療機構(gòu)先服務(wù)和管理。本中心在2014-2015年開展了利用SMART原則在全科團隊中進行糖尿病管理，明顯提高糖尿病的規(guī)范管理率，也有效提高了工作效率。

資料與方法

將本中心2個全科團隊隨機分兩組，試驗組和對照組。每組配備全科醫(yī)生、全科護士和其他專業(yè)人員各1名。兩個全科團隊管理的2型糖尿病患者200例，其中男117例，女83例；年齡35～75歲，平均（58.76±10.15）歲。所有患者均符合中國糖尿病防治指南的診斷標準。隨機分試驗組和對照組，各100例。其中試驗組男60例，女40例；年齡（5 8.41±10.43）歲。兩組2型糖尿病患者在年齡、性別、文化程度、所從事的職業(yè)、高血壓的患病情況及服藥情況等方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。

方法：對照組的全科團隊對糖尿病的管理按照先建立健康檔案，后隨訪，1年免費測4次血糖。試驗組的全科團隊則按照SMART原則管理糖尿病^[1-3]。①S代表Specific（明確目標）：全科團隊的每個成員都明確自己的主題和目標，每個全科團隊每周、每個月制定出計劃應該完成糖尿病隨訪數(shù)，隨訪時還要完成測血糖、量血壓、健康教育等工作。②M代表Measureable（可度量的數(shù)據(jù)收集）：績效指標是數(shù)量化或行為化地驗證這些績效指針的數(shù)據(jù)或者信息，是可以獲得的。每個全科團隊根據(jù)本周工作計劃，每周下社區(qū)去糖尿病患者家家訪，檢測患者血糖、服藥依從性，個性化健康教育等。并且把這些信息及時錄入慢病管理系統(tǒng)進行分析。③A代表Attainable（可實現(xiàn)的較低目標）：試驗組全科團隊13名，根據(jù)確定的計劃，匯報上周的工作情況，主要匯報上周的計劃是否完成，并且由中心考核小組進行考核。④R代表Relevant（關(guān)聯(lián)性，達到一致的方案和實施）：全科團隊各成員在目標實施過程中，將一些創(chuàng)新做法和怎樣克服困難的經(jīng)驗拿出來分享，最終使目標都能按期完成并實現(xiàn)。⑤T代表Time bound（有時限）：每個全科團隊按照中心規(guī)定的時限，完成了目標任務(wù)，并且在完成目標任務(wù)時，總結(jié)出來一些創(chuàng)新做法，節(jié)約了時間，提高了效率，再根據(jù)以上完成情況制定下一個家訪工作目標。循環(huán)往復，不斷改進。

觀察指標：期1年后，對以下指標進行統(tǒng)計評分，即血糖控制率、服藥依從性和不良生活方式改善率。

統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)處理應用SPSS16.0軟件統(tǒng)計分析，資料比較采用χ²檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1年的考核研究過程中，對照組有患者因個人原因退出研究2例，試驗組患者退出1例，患者完成研究共197例，1年后試驗組不良生活方式改善率、服藥規(guī)律性比率和血糖控制達標率均明顯優(yōu)于對照組，試驗組與對照組比較，以及與周期教育前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

討論

在慢性病健康管理中提高全科團隊的工作效率，增強全科團隊對慢病患者生活方式的干預、加強血糖方面的控制、增強患者的生活質(zhì)量具有重要意義^[4，5]。全科團隊是由全科醫(yī)生、護士和其他醫(yī)護人員組成。慢性病管理是個長期繁瑣的事情，只有建立一個良好的管理制度，才能加強團隊成員之間的合作，發(fā)展團隊精神，不斷改進工作方法和工作態(tài)度來完善自己的工作數(shù)量和質(zhì)量，提高慢性病的規(guī)范管理率。運用SMART原則管理更有利于改善患者不良的生活方式，提升服藥規(guī)范性的依從性，更有利于控制血糖，降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率，降低醫(yī)療費用，為進一步推進基層醫(yī)改打好基礎(chǔ)。因此，在基層醫(yī)療機構(gòu)中，全科團隊應用SMART管理慢性病，并應廣泛推廣。

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