劉偉夫 余文昌 張孔志 陳示光 陳木蘭

[摘要] 目的 比較植入式靜脈輸液港（IVAP）與經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）在乳腺癌患者化療中的應(yīng)用效果。方法 回顧性的方便選取2016年11月—2017年11月于該院進(jìn)行化療的乳腺癌術(shù)后患者共317例，按置管方式分為IVAP組（172例）和PICC組（145例），對(duì)比兩組植入過程、并發(fā)癥和處理方法。結(jié)果 兩組患者置管成功率方面對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.644 9、0.644 9，P>0.05）；IVAP組1年內(nèi)導(dǎo)管進(jìn)行重置率3.49%和意外拔管率0.00%的比例明顯低于PICC組的重置率10.34%和意外拔管率6.90%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.979 2、=12.248 5，P<0.05）；IVAP組平均留置時(shí)間（245.32±88.65）d明顯較PICC組（102.31±45.63）d長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=17.697 9，P<0.05）；IVAP組的患者生活質(zhì)量評(píng)分（82.31±10.02）分明顯高于PICC組（66.25±11.00）分，差異有統(tǒng)計(jì)意義（t=13.593 4，P<0.05）；IVAP組術(shù)后在導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管滲漏、感染的發(fā)生率上明顯低于PICC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.445 7、10.599 1、8.149 7，P<0.05），尖端移位對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.402 4，P>0.05）。結(jié)論：植入式輸液港置管導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)，減輕護(hù)理工作量，并發(fā)癥低，不限制乳腺患者的置管側(cè)手臂活動(dòng)，不影響患者的外觀，使患者的生活質(zhì)量得到極大的提高，臨床上對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件較好，需要長(zhǎng)時(shí)間大劑量化療或雙側(cè)乳腺癌患者可推廣使用。而相對(duì)經(jīng)濟(jì)條件較差、化療時(shí)間較短的患者建議使用PICC。

[關(guān)鍵詞] 植入式靜脈輸液港（IVAP）； 經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）；乳腺癌；化療

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）10（b）-0065-03

[Abstract] Objective To compare the effects of implanted IV port and peripheral venous catheterization （PICC） in chemotherapy for breast cancer patients. Methods A retrospective study of 317 patients with breast cancer who underwent chemotherapy from November 2016 to November 2017 was convenient divided into IVAP group （172 cases） and PICC group （145 cases）. Two groups of implantation procedures， complications and treatment methods were compared. Results There was no significant difference in the success rate of catheterization between the two groups （χ2=0.644 9， 0.644 9， P>0.05）. The ratio of catheter replacement rate of 3.49% and accidental extubation rate of 0.00% was significantly lower in the IVAP group within 1 year. The PICC group had a replacement rate of 10.34% and an accidental extubation rate of 6.90%， which was statistically significant（χ2=5.979 2， 12.248 5， P<0.05）. The average indwelling time of the IVAP group was （245.32±88.65）d， which was significantly longer than the PICC group of（102.31±45.63）d. Statistically significant（t=17.697 9， P<0.05）； the quality of life score of the IVAP group was（82.31±10.02）points significantly higher than that of the PICC group （66.25±11.00）points， statistically significant（t=13.593 4， P<0.05）； The incidence of catheter occlusion， catheter leakage， and infection was significantly lower than that of the PICC group， which was statistically significant （χ2=7.445 7， χ2=10.599 1， χ2=8.149 7， P<0.05）. There was no statistically significant difference in tip displacement （χ2=2.402 4， P>0.05）. Conclusion The indwelling port of the implanted infusion port has a long indwelling time， reduces the workload of nursing， has low complications， does not limit the activity of the lateral arm of the breast patient， does not affect the appearance of the patient， and greatly improves the quality of life of the patient. Clinically， patients with good economic conditions need long-term high-dose chemotherapy or bilateral breast cancer can be promoted. PICC is recommended for patients with relatively poor economic conditions and short chemotherapy times.

[Key words] Implanted IV port （IVAP）； Peripheral venous catheterization （PICC）； Breast cancer； Chemotherapy

近年來乳腺癌的發(fā)病率逐年上升，其中化療在乳腺癌的綜合治療中占據(jù)著重要地位。絕大多數(shù)的乳腺癌患者需接受化療，其化療周期多在6個(gè)月左右[1]。傳統(tǒng)化療時(shí)需要反復(fù)用鋼針穿刺患者的皮膚，不僅增加其痛苦，還會(huì)由于化療藥物的強(qiáng)烈刺激血管、損傷皮下組織，甚至皮膚，在給患者帶來痛苦和不便的同時(shí)，也增加了護(hù)理工作的難度[2]。植入式靜脈輸液港與經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）均可為乳腺癌患者提供方便、有效、安全的輸液通路，降低了患者發(fā)生靜脈炎等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)也存在一定的局限性及并發(fā)癥[3-4]。該文對(duì)2016年11月—2017年11月于該進(jìn)行化療的乳腺癌術(shù)后患者共317例進(jìn)行相關(guān)報(bào)道，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性方便選取在該院進(jìn)行化療的乳腺癌患者共317例，按置管方式分為IVAP組（172例）和PICC組（145例）， IVAP組年齡區(qū)間在（45～68）歲之間，平均年齡（53.20±2.56）歲， 病程0～6年，平均（1.51±0.46）年；PICC組年齡區(qū)間在42～66歲之間，平均年齡（52.10±2.14）歲，病程0～7年，平均病程（1.63±0.56）年，兩組患者一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

IVAP組：采用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的植入式靜脈輸液港。其中在DSA引導(dǎo)下采用鎖骨下靜脈通路34例：取仰臥位，肩部墊高并使頭后仰轉(zhuǎn)向?qū)?cè)面，定位點(diǎn)為鎖骨下2橫指頭、鎖骨中線外1/3處為進(jìn)針點(diǎn)，在常規(guī)消毒、鋪巾后給予2%的利多卡因局麻，使用穿刺針進(jìn)針，邊進(jìn)針邊回抽，見靜脈血后置入導(dǎo)絲20 cm左右，在DSA透視下觀察導(dǎo)絲走形，確保進(jìn)入上腔靜脈后經(jīng)導(dǎo)絲植入擴(kuò)張鞘及導(dǎo)管，于鎖骨中線外側(cè)第三肋間隙處皮下建立囊袋，大小約2.0 cm×3.0 cm，建立穿刺點(diǎn)與皮下囊袋之間的隧道，沿隧道牽引導(dǎo)管，再次于DSA透視下查看導(dǎo)管頭位置無誤后，修剪導(dǎo)管并將其連接至輸液港底座，再將底座植入囊袋內(nèi)，在DSA透視下經(jīng)輸液港底座注射造影劑核對(duì)導(dǎo)管有無扭曲、反折，確定無異常后注入100U/L的肝素鹽水封管，縫合切口，包扎固定；在DSA引導(dǎo)下采用頸內(nèi)靜脈通路138例：同鎖骨下靜脈通路患者體位，定位點(diǎn)于胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)和頸動(dòng)脈外側(cè)0.5 cm處，余操作同上。術(shù)后每3 d更換一次敷料，術(shù)前及術(shù)后無需使用抗生素，若傷口無明顯異常第10天進(jìn)行傷口拆線。

PICC組：采用PICC置管，穿刺點(diǎn)定位在肘部的貴要靜脈，成功穿刺后沿著穿刺點(diǎn)將管鞘沿著導(dǎo)絲植入，在上腔靜脈中下部放置導(dǎo)管末端，采用X線定位確認(rèn)，無誤后使用稀釋的肝素生理鹽水進(jìn)行封管，每周封管1次。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者的置管成功率、導(dǎo)管留置時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及帶管生活質(zhì)量。生活質(zhì)量評(píng)分采用Kamfsky評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行評(píng)估，大于90分為優(yōu)秀，60～90分為良好，小于60分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究數(shù)據(jù)均采用 SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行的處理，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示計(jì)量資料，組間比較用t檢驗(yàn)，用[n（%）]表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組置管成功率對(duì)比

兩組患者置管成功率方面對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.644 9、0.644 9 P>0.05），見表1。

2.2 兩組置管情況對(duì)比

IVAP組1年內(nèi)導(dǎo)管進(jìn)行重置率3.49%和意外拔管率0.00%的比例明顯低于PICC組的重置率10.34%和意外拔管率6.90%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.979 2，χ2=12.248 5，P<0.05），見表2。

2.3 兩組置管留置時(shí)間對(duì)比

IVAP組平均留置時(shí)間（245.32±88.65）d明顯較PICC組（102.31±45.63）d長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=17.697 9，P<0.05），見表3。

2.4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

IVAP組的患者生活質(zhì)量評(píng)分（82.31±10.02）明顯高于PICC組（66.25±11.00），差異有統(tǒng)計(jì)意義（t=13.593 4，P<0.05），見表4。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

IVAP組術(shù)后在導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管滲漏、感染的發(fā)生率上明顯低于PICC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.445 7、10.599 1、8.149 7，P<0.05），尖端移位對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.402 4，P>0.05），見表5。

3 討論

中國(guó)是乳腺癌的高發(fā)地區(qū)，99%發(fā)生于女性，現(xiàn)我國(guó)女性乳腺癌的發(fā)病率比例約為42.55/10萬(wàn)，城市人口乳腺癌發(fā)生率較農(nóng)村人口高[6]。乳腺癌治療手段包括外科手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌治療及靶向治療。其中化療在乳腺癌綜合治療中占據(jù)重要地位，但化療本身有著重要的缺點(diǎn)，其副反應(yīng)大，且常規(guī)的靜脈輸入化療藥物讓患者發(fā)生靜脈炎幾率增大[7]。因此在化療中需要盡可能減少化療的副反應(yīng)。通過IVAP、PICC置管方式，在化療過程中可以使藥物直接到達(dá)上腔靜脈，降低了化療所致的靜脈炎等副反應(yīng)，減輕患者的的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。

在實(shí)際操作中手術(shù)醫(yī)生通過DSA實(shí)時(shí)觀察血管中導(dǎo)管的位置，并將導(dǎo)管放置于最佳位置，降低了導(dǎo)管移位的風(fēng)險(xiǎn)[8]。無論是IVAP還是PICC導(dǎo)管，均采用醫(yī)用高級(jí)硅膠材料，生物相容度高，可減少靜脈炎的發(fā)生和血栓的形成，導(dǎo)管末端置于中心靜脈處可減少藥物對(duì)外周血管的損傷。PICC置管是化療常用的方法，穿刺點(diǎn)易尋找，能減少化療藥物對(duì)血管的刺激，保護(hù)上肢靜脈[9]，因其血管內(nèi)線路較長(zhǎng)，管腔不如IVPA導(dǎo)管大，容易發(fā)生患肢腫脹，靜脈炎等并發(fā)癥，且PICC有一段導(dǎo)管暴露在體外，相比IVPA置于皮下隱藏而言，PICC發(fā)生感染及意外拔管的幾率更高，從該次研究中可看出IVAP組感染率（0.58%）及意外拔管率（0.00%）明顯低于IPCC組感染率（6.21%）及意外拔管率（6.70%）。IVPA管深埋皮下后每月進(jìn)行沖管一次，且管腔較PICC管更粗，堵塞幾率更小，該次實(shí)驗(yàn)IVPA組堵塞率（0.28%）明顯低于PICC組（8.28%）也支持該觀點(diǎn)，此外，胡競(jìng)競(jìng)等人[10]在植入式靜脈輸液港預(yù)防惡性腫瘤化療并發(fā)癥的效果中研究得出IVAP組53例患者導(dǎo)管堵塞（0.00%）、感染（3.8%），PICC組53例患者導(dǎo)管堵塞（7.5%）、感染（17.00%），該結(jié)論與該次研究結(jié)果一致。隨著乳腺癌患者年輕化傾向越來越明顯，部分乳腺癌患者仍需堅(jiān)持工作，而PICC置管只能留置于健側(cè)，因患者手術(shù)切除部分胸肌及清掃腋窩淋巴結(jié)后導(dǎo)致患側(cè)上肢活動(dòng)受限，工作時(shí)候置管側(cè)活動(dòng)更多，導(dǎo)管外露影響工作中的形象，而稍劇烈活動(dòng)容易引起導(dǎo)管貼膜卷邊、誤拔、脫落等情況，而IVPA可以隱藏于皮下，不限制患者肢體活動(dòng)，患者可以正常的淋浴、游泳等，減少了旁人的關(guān)注目光，提高了生活質(zhì)量。該次研究可看出IVAP組生活質(zhì)量評(píng)分（82.31±10.02）分明顯高于PICC組（66.25±11.00）分。但從經(jīng)濟(jì)層面講，PICC置管更便宜，適合經(jīng)濟(jì)條件稍差的患者。

綜上所述，植入式輸液港置管導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)，減輕護(hù)理工作量，并發(fā)癥低，不限制乳腺患者的置管側(cè)手臂活動(dòng)，不影響患者的外觀，使患者的生活質(zhì)量得到極大的提高，臨床上對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件較好，需要長(zhǎng)時(shí)間大劑量化療或雙側(cè)乳腺癌患者可推廣使用。而相對(duì)經(jīng)濟(jì)條件較差、化療時(shí)間較短的患者建議使用PICC。

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（收稿日期：2018-07-21）