朱小虎，黃 楊，徐向東，賀亞群*

(1.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科，四川 成都 610500；2.成都醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610500)

中國(guó)2016年腦卒中防治報(bào)告[1]指出，我國(guó)每年約188萬人死于腦卒中。腦梗死是腦卒中的常見類型，占60%～80%；而血脂異常及不穩(wěn)定性頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊均是發(fā)生腦梗死的重要危險(xiǎn)因素。如何早期防治動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生及發(fā)展，進(jìn)而預(yù)防腦梗死，具有重要意義。心外膜脂肪組織(epicardial adipose tissue, EAT)是指心包膜壁層的脂肪組織，屬于內(nèi)臟脂肪，受限于心包膜，其分布范圍較為局限，便于超聲觀察和測(cè)量。研究[2]發(fā)現(xiàn)EAT厚度的變化與代謝綜合征的發(fā)生率呈正相關(guān)，且與動(dòng)脈粥樣斑塊形成和發(fā)展相關(guān)[3]。本研究探討EAT與腦梗死的相關(guān)性，以期為預(yù)測(cè)腦梗死提供影像學(xué)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年4月—2017年4月于我院住院的腦梗死患者133例(病變組)，男70例，女63例，年齡60～74歲，平均(67.8±4.1)歲；根據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[4]，其中腔隙性腦梗死(lacunar infarction, LI；LI亞組)[5-6]57例，男27例，女30例，年齡60～74歲，平均(66.8±3.9)歲；非腔隙性腦梗死(non-lacunar infarction, NLI；NLI亞組)76例，男43例，女33例，年齡60～74歲，平均(68.5±4.2)歲。選取同期年齡、性別與病變組相匹配，無臨床癥狀并經(jīng)CT或MR確診無腦梗死的61例患者為對(duì)照組，男33例，女28例，年齡61～74歲，平均(66.7±3.5)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：自身免疫性疾病、心包積液、先天性心臟病、腦出血、腦外傷、顱腦動(dòng)脈介入治療術(shù)后等疾病。記錄所有受檢者甘油三酯(triglyceride, TG)、總膽固醇(total cholesterol, TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、脂蛋白及同型半胱氨酸(homocysteine, HCY)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受檢者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE Vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀，心臟探頭M5Sc，頻率1～5 MHz。測(cè)定EAT厚度：囑患者左側(cè)臥，將探頭置于胸骨旁及心尖搏動(dòng)點(diǎn)，顯示胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面及心尖四腔心切面，存儲(chǔ)5個(gè)心動(dòng)周期動(dòng)態(tài)圖像。由2名主治以上職稱醫(yī)師分別調(diào)取留存圖像，于左心室長(zhǎng)軸切面及心尖四腔心切面分別測(cè)量右心室前壁及心尖切跡處EAT厚度，在收縮末期垂直測(cè)量心肌外側(cè)和心包臟層間的相對(duì)低回聲區(qū)(圖1、2)；連續(xù)測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期；取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，對(duì)數(shù)據(jù)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示。采用單因素方差分析比較病變組各亞組與對(duì)照組間一般資料、右心室前壁EAT厚度及心尖部EAT厚度的差異，兩兩比較采用SNK檢驗(yàn)。以Spearman相關(guān)性分析評(píng)價(jià)TG、TC、HDL-C、LDL-C、脂蛋白、HCY、右心室前壁EAT厚度、心尖部EAT厚度與腦梗死的相關(guān)性；∣r∣≤0.3時(shí)為低度相關(guān)，0.3<∣r∣≤0.6為中度相關(guān)，0.6<∣r∣≤0.8時(shí)為相關(guān)性較高，∣r∣≥0.8時(shí)為高度相關(guān)。繪制右心室前壁EAT厚度的ROC曲線，計(jì)算AUC，評(píng)價(jià)右心室前壁EAT厚度診斷腦梗死的價(jià)值，并確定診斷閾值：AUC<0.5為無診斷價(jià)值，0.5～0.7為診斷價(jià)值較低，>0.7～0.9為診斷價(jià)值較好，AUC>0.9為診斷價(jià)值好。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

病變組各亞組與對(duì)照組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表1)。

病變組各亞組與對(duì)照組右心室前壁EAT厚度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.037)，其中NLI亞組右心室前壁EAT明顯厚于LI亞組及對(duì)照組(P均<0.05)，而LI亞組與對(duì)照組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。病變組各亞組與對(duì)照組心尖部EAT厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.772，表2)。

表1 病變組各亞組與對(duì)照組一般資料比較(±s)

表1 病變組各亞組與對(duì)照組一般資料比較(±s)

組別男/女(例)年齡(歲)TG(mmol/L)TC(mmol/L)病變組 NLI亞組43/3368.5±4.22.60±1.965.08±1.13 LI亞組27/3066.8±3.91.80±1.134.82±1.30對(duì)照組33/2866.7±3.51.82±1.264.91±1.12F值3.2212.3763.0110.380P值0.7840.0980.0530.685組別HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)脂蛋白(mg/L)HCY(μmol/L)病變組 NLI亞組1.25±0.402.83±0.86282.25±265.2012.00±3.96 LI亞組1.36±0.242.61±0.88277.17±334.6911.94±7.01對(duì)照組1.38±0.372.69±0.88179.63±160.4812.34±3.47F值1.2860.5131.8690.068P值0.2810.6000.1600.934

圖1 心尖切跡處EAT厚度測(cè)量示意圖 箭示四腔心切面心尖切跡處心肌與臟層心包之間的低回聲區(qū) 圖2 右心室前壁EAT厚度測(cè)量示意圖 箭示左心室長(zhǎng)軸切面右心室前壁心肌與臟層心包之間的低回聲區(qū)

組別右心室前壁心尖部病變組 NLI亞組11.94±2.768.25±2.79 LI亞組10.46±2.63*8.02±2.71對(duì)照組10.43±2.78*7.82±2.16F值3.0920.258P值0.0370.772

注：*：與NLI亞組比較，P<0.05

右心室前壁EAT增厚與NLI發(fā)生呈低度正相關(guān)(r=0.277，P=0.006)，與LI發(fā)生無明顯相關(guān)性(r=0.056，P=0.679)；而TG(r=0.184、0.052)、TC(r=0.059、0.556)、HDL-C(r=0.167、0.099)、LDL-C (r=0.048、0.477)、脂蛋白(r=0.192、0.639)、HCY (r=0.048、0.059)及心尖部EAT(r=0.072、0.481)與NLI及LI均無明顯相關(guān)性(P均>0.05)。

右心室前壁EAT診斷NLI的AUC為0.690(P=0.006)，診斷閾值為11.54 mm，敏感度63.94%，特異度76.32%(圖3)。

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化是發(fā)生腦梗死的重要危險(xiǎn)因素，其發(fā)生、發(fā)展與體內(nèi)脂代謝異常、多種抗炎及促炎因子的釋放密切相關(guān)[7-8]。內(nèi)臟脂肪不僅具有儲(chǔ)能作用，同時(shí)也是活躍的代謝器官，具有內(nèi)分泌功能，可通過分泌及釋放多種生物活性蛋白、抗炎因子及促炎性脂肪因子影響局部乃至全身動(dòng)脈粥樣硬化[9-11]。既往研究[12-13]發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者EAT體積明顯大于無斑塊者，且EAT與非鈣化斑塊具有相關(guān)性。EAT為內(nèi)臟脂肪的一部分，由于位置局限，便于超聲觀測(cè)，且可重復(fù)性較好，故被認(rèn)為是一種新的心血管監(jiān)控指標(biāo)而受到關(guān)注。

EAT增厚可在一定程度上代表內(nèi)臟脂肪含量增加[14]，而內(nèi)臟脂肪增加表明體內(nèi)脂肪代謝出現(xiàn)異常，繼而相應(yīng)的各類生物活性蛋白以及各類炎癥因子等的數(shù)量和活性也相應(yīng)增加，從而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率增高，腦梗死發(fā)生率也相應(yīng)增加。本研究中，病變組各亞組與對(duì)照組右心室前壁EAT厚度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中NLI亞組右心室前壁EAT明顯厚于LI亞組及對(duì)照組，而LI亞組與對(duì)照組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且右心室前壁EAT厚度增加與NLI發(fā)生呈低度正相關(guān)，提示觀察EAT厚度的變化可在一定程度上為臨床預(yù)防和監(jiān)控NLI提供影像學(xué)信息。

圖3 右心室前壁EAT厚度診斷NLI的ROC曲線

EAT厚度增加是基于形態(tài)學(xué)的變化，其發(fā)生晚于血脂等血生化指標(biāo)變化，理論上其預(yù)測(cè)價(jià)值應(yīng)不及血生化指標(biāo)。本研究中TG、TC、HDL-C、LDL-C、脂蛋白及HCY與腦梗死無明顯相關(guān)性(P均>0.05)，分析原因，可能在于部分患者使用了降脂類藥物，導(dǎo)致對(duì)于血脂與腦梗死的統(tǒng)計(jì)結(jié)果存在偏差，而右心室前壁EAT厚度增加則與NLI發(fā)生呈低度正相關(guān)。

本研究中，病變組各亞組與對(duì)照組心尖部EAT厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因，可能在于：①與EAT分布不均有關(guān)，EAT解剖結(jié)構(gòu)以右心室前壁厚度最大，左心室下壁厚度最小，故超聲心動(dòng)圖對(duì)右心室前壁EAT顯示清晰，測(cè)量脂肪厚度更精確[15]；②樣本量較小；③不同測(cè)量者對(duì)EAT厚度的主觀判斷也會(huì)對(duì)數(shù)據(jù)及結(jié)果造成一定影響。LI亞組與對(duì)照組右心室前壁EAT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于LI本身的發(fā)病因素與NLI存在一定差別，如糖尿病史、纖維蛋白原水平升高、心房顫動(dòng)和頸動(dòng)脈斑塊以及過量吸煙或飲酒史發(fā)生NLI的風(fēng)險(xiǎn)高于LS[16-17]。

綜上所述，右心室前壁EAT增厚與NLI發(fā)生呈低度正相關(guān)，當(dāng)右心室前壁EAT厚度大于11.54 mm時(shí)，NLI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。超聲心動(dòng)圖測(cè)量EAT可為臨床預(yù)防NLI提供有價(jià)值的影像學(xué)信息。