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(青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266003)

慢性心力衰竭是指由各種原因引起的心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化，導(dǎo)致左心室充盈和射血分?jǐn)?shù)降低而引起的一組臨床綜合征，其典型的臨床癥狀包括呼吸困難、腳踝水腫及易疲勞等，同時可伴有頸靜脈壓升高、肺水腫及外周性水腫等典型體征[1]。該病是各種心臟疾病發(fā)展的終末階段，也是導(dǎo)致心臟病患者死亡的重要原因[2]，其患病率隨著年齡的增長顯著升高。因此，對心力衰竭的早期發(fā)現(xiàn)、診斷和積極治療有助于延緩疾病的進(jìn)展，減少病死率及改善預(yù)后。慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識指出，心衰的基本中醫(yī)證候特征為本虛標(biāo)實、虛實夾雜，其可用氣虛血瘀統(tǒng)馭[3]。冠心康膠囊為本院自制藥劑，作為治療陽虛血瘀型冠心病的藥物已用于臨床多年，目前已有少量研究顯示冠心康膠囊可改善慢性心力衰竭患者的心功能[4-5]，但其作用機(jī)制尚不明確。本研究將深入探討冠心康膠囊對慢性心力衰竭患者心功能、活動耐力及超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)的影響，進(jìn)一步驗證中醫(yī)藥聯(lián)合西藥治療慢性心力衰竭的優(yōu)勢。

1 對象和方法

1.1研究對象 本研究以2015年6月～2018年6月于本院收治的慢性心力衰竭患者100 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)符合慢性心力衰竭的西醫(yī)或中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)NYHA分級Ⅱ-Ⅲ級者；(4)患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性心力衰竭者；(2)近4周內(nèi)發(fā)生不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死、中風(fēng)及惡性心律失常者；(3)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的嚴(yán)重心臟瓣膜病患者；(4)合并嚴(yán)重肝腎功能不全、全身感染或惡性腫瘤者；(5)對冠心康膠囊任何成分過敏者。將入選患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組，各50例。對照組：男32例，女性18例，平均年齡(70.6±8.2)歲；心功能分級：Ⅱ級35例，Ⅲ級15例。治療組：男性34 例，女性16例，平均年齡(69.3±7.9)歲；心功能分級：Ⅱ級33例，Ⅲ級17例。兩組患者的一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，研究對象或其法律代理人均知情同意。

1.2慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2016年歐洲心臟病協(xié)會心力衰竭指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，即存在典型心力衰竭癥狀和(或)典型心力衰竭體征；左心室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricular ejection fraction，LVEF)<40%，或LVEF≥40%但伴有利鈉肽水平的升高，且存在相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病或舒張功能不全。

1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》和《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中醫(yī)辨證以本虛和標(biāo)實為綱。

1.3治療方法 兩組均根據(jù)西醫(yī)慢性心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療，如：囑患者注意休息，限鈉限水，必要時吸氧，同時結(jié)合西醫(yī)藥物治療：呋塞米片 20 mg(上海復(fù)興朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021074)，1次/d，口服；螺內(nèi)酯片20 mg(江蘇方強(qiáng)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20064815)，1次/d，口服；卡托普利片12.5 mg(上海施貴寶制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022986)，2次/d，口服；酒石酸美托洛爾片12.5 mg(石家莊以嶺藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20065355)，2次/d，口服；單硝酸異山梨酯片20 mg(山東魯南貝特制藥公司，國藥準(zhǔn)字H10940039)，2次/d，口服；心功能Ⅲ級者予以地高辛片0.125 mg(上海醫(yī)藥集團(tuán)有限公司信宜制藥總廠，國藥準(zhǔn)字H31020678)，1次/d，口服。治療組在西醫(yī)藥物基礎(chǔ)上加服冠心康膠囊，組方：紅參40 g、黃芪120 g、炮附子60 g、銀杏葉120 g、紫丹參120 g、玉竹40 g、麥冬40 g、炒白術(shù)40 g、淫羊藿40 g、葛根60 g、干姜24 g、毛冬青120 g、炙甘草40 g、三七20 g，由本院中藥制劑室加工制成膠囊(制劑批號20151219，每粒含生藥1 g)，每次6粒，3次/d，飯后口服。兩組觀察周期均為4周。

1.4觀察指標(biāo) 監(jiān)測兩組患者治療前后心臟超聲相關(guān)指標(biāo)：左室收縮末期內(nèi)徑(Left ventricular end systolic diameter，LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(Left ventricular end diastolic diameter，LVEDD) 、LVEF，N末端B型尿鈉肽前體(NT-proBNP)和hs-CRP水平及6 min步行距離。評估兩組療效。同時定期復(fù)查血、尿、便常規(guī)，肝、腎功能等，監(jiān)測藥物相關(guān)不良反應(yīng)，及早發(fā)現(xiàn)并對癥處理。

1.5療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)。顯效，治療后臨床癥狀體征基本消失，心功能恢復(fù)至I級；有效，癥狀體征部分改善，心功能好轉(zhuǎn)1～2級；無效，未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.5.2中醫(yī)證候療效 顯效，臨床癥狀明顯改善，證候評分降低≥70%；有效，臨床癥狀有所改善，證候評分降低≥30%；無效，臨床癥狀無改善，甚至較前加重，證候評分降低<30%。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前后心功能相關(guān)指標(biāo)和hs-CRP水平的比較 治療4周后，兩組患者的LVESD、LVEDD、NT-proBNP、hs-CRP水平均有所降低，但治療組降低幅度大于對照組；兩組患者的LVEF、6 min 步行距離均有所提高，但治療組提高幅度大于對照組。見表1。

2.2兩組臨床療效比較 治療組的總有效率為96.0%，明顯高于對照組的80.0% (χ2=4.64，P=0.031) 。見表2。

2.3兩組中醫(yī)證候評分療效比較 對照組總有效率為70%，治療組為96%，2組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.21，P=0.001)，對照組中醫(yī)證候評分療效總有效率明顯低于治療組。見表3。

表1 兩組患者治療前后心功能相關(guān)指標(biāo)比較±s)

注：d=治療后-治療前，#兩組d值比較P≤0.01

表2 兩組臨床療效比較

表3 兩組中醫(yī)證候評分療效比較

2.4安全性評價 在治療過程中，兩組患者依從性好，監(jiān)測患者血、尿、便常規(guī)及肝腎功能未見明顯異常。提示冠心康膠囊安全性良好，未見明顯毒副作用。

3 討論

慢性心力衰竭是指由于各種原因?qū)е碌男呐K射血不能滿足機(jī)體各組織器官代謝需要的一種復(fù)雜臨床綜合征，它是各種心臟疾病的最終結(jié)局，也是心血管疾病患者的主要死亡原因[7]。目前研究認(rèn)為，心力衰竭的主要發(fā)病機(jī)制是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)包括交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和內(nèi)皮系統(tǒng)的過度激活以及心室重構(gòu)[8]。B型尿鈉肽又稱腦利鈉肽(BNP)是由心肌細(xì)胞合成的具有生物活性的天然激素，主要在心室表達(dá)。當(dāng)室壁張力增高時，心室肌分泌BNP增多，且其升高的程度與心衰的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，故BNP作為心衰的獨(dú)立危險因素，對心衰的診斷及預(yù)后具有非常重要的臨床價值[9]。在心衰的發(fā)生過程中，心肌組織的損傷和壞死可激活單核巨噬細(xì)胞，從而釋放TNF-α、IL-6等炎癥因子。CRP是一種主要由IL-6誘導(dǎo)肝臟合成的急性相反應(yīng)蛋白，可通過直接浸潤或間接產(chǎn)生細(xì)胞因子等作用損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，減少心肌細(xì)胞供血，導(dǎo)致心功能降低[10]，其升高的程度與炎癥反應(yīng)的范圍及程度呈正相關(guān)。目前，臨床上多采用敏感性更高的超敏法測定其水平，即hs-CRP。

心力衰竭屬中醫(yī)學(xué)“喘證”、“水腫”、“心悸”、“怔忡”等范疇，為本虛標(biāo)實之證，本虛以氣虛、陽虛為主；標(biāo)實以瘀血、水停為主。本病治療的基本原則是溫陽益氣、活血利水?，F(xiàn)代藥理研究顯示[11-12]，附子具有擴(kuò)張血管，增加冠脈供血，改善微循環(huán)等作用；人參、黃芪、玉竹可增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)張冠狀動脈；三七、丹參、葛根、毛冬青、銀杏葉、淫羊藿有抗凝，改善微循環(huán)，清除自由基，擴(kuò)張冠脈，改善心功能等作用；麥冬也有保護(hù)缺血心肌和抗心律失常作用。

本研究結(jié)果顯示，治療組患者在西藥聯(lián)合冠心康膠囊治療4周后，其心功能相關(guān)指標(biāo)、hs-CRP及6 min步行距離較治療前明顯改善，且改善程度好于對照組。治療組臨床療效及中醫(yī)證候評分療效均高于對照組。

總之，冠心康膠囊聯(lián)合基礎(chǔ)西藥治療慢性心力衰竭，可有效減輕全身炎癥反應(yīng)，同時改善心功能、提高患者生活質(zhì)量，且無明顯毒副作用。其療效明顯優(yōu)于單獨(dú)西藥治療慢性心力衰竭。