郭小琳，黃衛(wèi)，劉慕君

腦癱是指嬰兒出生后1個(gè)月內(nèi)腦發(fā)育尚未成熟階段由進(jìn)行性腦損傷導(dǎo)致的以姿勢(shì)異常和中樞運(yùn)動(dòng)功能障礙為主要特征的臨床綜合征，主要臨床表現(xiàn)為智力缺陷、精神異常、語言和行為障礙等［1］。目前，臨床治療腦癱主要以改善運(yùn)動(dòng)功能為主，常用治療方法包括物理療法、康復(fù)訓(xùn)練、藥物治療及手術(shù)等。選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)是手術(shù)治療腦癱的首選術(shù)式，其主要通過切斷Ⅰa類肌梭傳入纖維而減少調(diào)節(jié)肌張力與姿勢(shì)反射的周圍神經(jīng)沖動(dòng)的傳入，繼而糾正皮質(zhì)病變所致肢體痙攣，但其創(chuàng)傷面積較大，疼痛等刺激可導(dǎo)致腦癱患兒強(qiáng)烈掙扎、哭鬧等，造成術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高，需給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療以在不引起呼吸抑制的前提下減輕患兒疼痛、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［2-7］。本研究旨在探討舒芬太尼聯(lián)合鹽酸右美沙芬在腦癱患兒選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）中的應(yīng)用效果，為腦癱患兒術(shù)后PCIA藥物的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2017年3月在徐州市兒童醫(yī)院行選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)的腦癱患兒80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≤12歲；（2）肝腎功能、凝血功能正常；（3）心電圖正常；（4）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)≤Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯者；（2）有藥物過敏史及藥物成癮史者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患兒分為對(duì)照組和聯(lián)合組，每組40例。兩組患兒性別、年齡、體質(zhì)量、術(shù)中失血量、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)徐州市兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患兒監(jiān)護(hù)人自愿參與本研究并簽署知情同意書。

表1 兩組患兒一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患兒術(shù)前均常規(guī)禁食6 h、禁飲2 h，常規(guī)監(jiān)測(cè)收縮壓、心率、血氧飽和度（SpO2）及呼吸頻率；術(shù)前10 min開放下肢靜脈通道并靜脈注射鹽酸戊乙奎醚注射液（成都力思特制藥股份有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：20131007、20140604）0.01 mg/kg，咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：20140101）0.1 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；氣管插管后采用澳大利亞瑞思邁S9 Auto 25高端全自動(dòng)雙水平呼吸機(jī)、壓力控制通氣（PCV）模式進(jìn)行機(jī)械通氣，呼吸比（TI：TE）為1∶2，頻率16 次/min，吸氣壓11 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）；術(shù)中依次靜脈注射舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：20130511、20140904）0.1 μg/kg、丙泊酚乳狀注射液（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：20130307、20140608）1.5 mg/kg、順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：20131108、20140703）0.1 mg/kg，同時(shí)靜脈泵注瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：20130502、20140308）0.1～0.2 μg·kg-1·min-1、吸入2%～3%七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：20130207、20140702）維持麻醉。

1.2.2 選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù) 在全身麻醉下進(jìn)行選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)，術(shù)中主要從患兒脊髓圓錐單個(gè)層面進(jìn)行椎板切除，在肌電圖（EMG）協(xié)助下切斷電脈沖刺激產(chǎn)生最強(qiáng)病理反應(yīng)的神經(jīng)。

1.2.3 鎮(zhèn)痛方法 兩組患兒在術(shù)畢前10 min停用瑞芬太尼并接電子鎮(zhèn)痛泵（駝人療器械有限公司生產(chǎn)），術(shù)畢前3 min停用七氟烷，對(duì)照組患兒術(shù)后采用舒芬太尼0.3 μg/kg+格拉司瓊0.1 mg/kg+0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 ml進(jìn)行PCIA；聯(lián)合組患兒術(shù)后采用鹽酸右美沙芬5 μg/kg（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：14010632）+舒芬太尼0.2 μg/kg+格拉司瓊0.1 mg/kg+0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 ml進(jìn)行PCIA；兩組患兒PCIA均由其監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)執(zhí)行，背景輸注劑量為2 ml/h，單次沖擊劑量0.5 ml，鎖定時(shí)間30 min。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患兒術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛即刻（T0）及術(shù)后 1 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）收縮壓、心率、SpO2、CRIES鎮(zhèn)痛評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，鎮(zhèn)痛藥物需求率；并觀察兩組患兒鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3.1 CRIES鎮(zhèn)痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 由兩位經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行CRIES鎮(zhèn)痛評(píng)分，兩位醫(yī)師評(píng)分結(jié)果差異不超過0.5分則取平均值，超過0.5分則由兩位醫(yī)師共同對(duì)每個(gè)項(xiàng)目逐一評(píng)分后取平均值；滿分10分，0分為無疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，CRIES鎮(zhèn)痛評(píng)分＞3分時(shí)需單次靜脈注射曲馬多注射液0.2 mg/kg進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。

1.3.2 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 由兩位經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，兩位醫(yī)師評(píng)分結(jié)果差異不超過0.5分則取平均值，超過0.5分則由兩位醫(yī)師共同對(duì)每個(gè)項(xiàng)目逐一評(píng)分后取平均值；滿分6分，1分為煩躁不安，2分為安靜合作，3分為嗜睡，4分為睡眠狀態(tài)但可喚醒，5分為深睡狀態(tài)難以喚醒，6分為麻醉狀態(tài)，需維持Ramsay鎮(zhèn)痛評(píng)分為2～3分，＞4分則暫停PCIA。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 收縮壓、心率、SpO2時(shí)間與方法在收縮壓、心率及SpO2上不存在交互作用（P＞0.05）；時(shí)間在收縮壓、心率及SpO2上主效應(yīng)不顯著（P＞0.05）；方法在收縮壓、心率及SpO2上主效應(yīng)不顯著（P＞0.05，見表2）。

表2 兩組患兒術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)收縮壓、心率、SpO2比較（x±s）Table 2 Comparison of postoperative SBP，heart rate and SpO2 between the two group at different time points

2.2 CRIES鎮(zhèn)痛評(píng)分 時(shí)間與方法在CRIES鎮(zhèn)痛評(píng)分上不存在交互作用（P＞0.05）；時(shí)間在CRIES鎮(zhèn)痛評(píng)分上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）；方法在CRIES鎮(zhèn)痛評(píng)分上主效應(yīng)不顯著（P＞0.05，見表3）。

2.3 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分 時(shí)間與方法在Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分上不存在交互作用（P＞0.05）；時(shí)間在Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）；方法在Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）；聯(lián)合組患兒T1～T3時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

表3 兩組患兒術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)CRIES鎮(zhèn)痛評(píng)分比較（x±s，分）Table 3 Comparison of postoperative CRIES analgesia score between the two group at different time points

表4 兩組患兒術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（x±s，分）Table 4 Comparison of Ramsay sedation score between the two group at different time points

2.4 鎮(zhèn)痛藥物需求率 對(duì)照組患兒鎮(zhèn)痛藥物需求率為10.0%（4/40），觀察組為7.5%（3/40）；兩組患兒鎮(zhèn)痛藥物需求率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.157，P＞0.05）。

2.5 鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應(yīng) 對(duì)照組患兒出現(xiàn)皮膚瘙癢1例，嗜睡1例、尿潴留2例、惡心嘔吐3例、心率下降6例，鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率為32.5%；聯(lián)合組患兒出現(xiàn)惡心嘔吐1例、心率下降2例、嗜睡5例，鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率為20.0%。兩組患兒鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.013，P＞0.05）。

3 討論

腦癱是一種不可逆性腦損傷性疾病，可分為痙攣型腦癱、運(yùn)動(dòng)障礙型腦癱、共濟(jì)失調(diào)型腦癱及混合型腦癱4種類型，其中痙攣型腦癱占50%～70%，主要表現(xiàn)為無脊柱畸形及尿便障礙［8］。導(dǎo)致腦癱的主要原因包括以下幾個(gè)方面：（1）胚胎時(shí)期腦發(fā)育異常、妊娠毒血癥、重癥感染或創(chuàng)傷、放射線照射、糖尿病等；（2）難產(chǎn)、產(chǎn)傷、宮內(nèi)缺氧（臍帶繞頸、產(chǎn)程過長(zhǎng)、胎盤前置、胎盤早剝）及核黃疸、顱內(nèi)出血等；（3）出生后呼吸困難、持續(xù)驚厥、中毒、頭部創(chuàng)傷、腦血管疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等；（4）遺傳因素：近親結(jié)婚、家族傳染疾病史及家族成員智障、腦癱、先天畸形史。此外，出生體質(zhì)量低、早產(chǎn)、孕齡過小也可導(dǎo)致腦癱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。腦癱的主要病理改變包括萎縮性腦葉硬化、腦積水、腦局部白質(zhì)硬化、不同程度且彌散的大腦皮質(zhì)發(fā)育不良、皮質(zhì)與基底核區(qū)大理石樣改變及病灶瘢痕等。

PCIA可通過靜脈途徑使用鎮(zhèn)痛藥物而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的，具有簡(jiǎn)單、高效等特點(diǎn)，在小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用廣泛。舒芬太尼是一種高選擇性阿片類u受體激動(dòng)藥物，鎮(zhèn)痛效果良好，常用于PCIA，但該藥鎮(zhèn)痛效果具有劑量依賴性，劑量較小時(shí)無法達(dá)到有效鎮(zhèn)痛，劑量過大時(shí)易引發(fā)皮膚瘙癢、低血壓、惡心嘔吐甚至呼吸抑制等不良反應(yīng)［9］。鹽酸右美沙芬是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，能誘導(dǎo)大腦產(chǎn)生突觸前抑制效應(yīng)并減少致痛因子P的產(chǎn)生，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用及交感阻滯作用，并具有一定鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，但不同劑量鹽酸右美沙芬對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響不同、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果亦不同［10-12］。MARTA等［13］研究表明，低劑量鹽酸右美沙芬會(huì)引起腦癱患兒心率減慢、血壓下降。此外，鹽酸右美沙芬還具有封頂效應(yīng)，單獨(dú)作為鎮(zhèn)痛藥物使用時(shí)鎮(zhèn)痛效果明顯低于阿片類鎮(zhèn)痛藥物。

本研究結(jié)果顯示，時(shí)間與方法在收縮壓、心率及SpO2上不存在交互作用，且時(shí)間、方法在收縮壓、心率及SpO2上主效應(yīng)均不顯著，表明與單純應(yīng)用舒芬太尼進(jìn)行PCIA相比，采用舒芬太尼聯(lián)合鹽酸右美沙芬進(jìn)行PCIA對(duì)腦癱患兒選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響；時(shí)間與方法在CRIES鎮(zhèn)痛評(píng)分上不存在交互作用，時(shí)間在CRIES鎮(zhèn)痛評(píng)分上主效應(yīng)顯著，方法在CRIES鎮(zhèn)痛評(píng)分上主效應(yīng)不顯著，表明與單純應(yīng)用舒芬太尼進(jìn)行PCIA相比，采用舒芬太尼聯(lián)合鹽酸右美沙芬進(jìn)行PCIA對(duì)腦癱患兒選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)后鎮(zhèn)痛效果無明顯影響，與既往研究結(jié)果一致［14］；時(shí)間與方法在Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分上不存在交互作用，時(shí)間與方法在Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分上主效應(yīng)均顯著，聯(lián)合組患兒T1～T3時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組， 表明與單純應(yīng)用舒芬太尼進(jìn)行PCIA相比，采用舒芬太尼聯(lián)合鹽酸右美沙芬進(jìn)行PCIA可有效增強(qiáng)腦癱患兒選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)后鎮(zhèn)靜效果，但鹽酸右美沙芬長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜效果不理想，分析原因主要與其t1/2較短、易被清除有關(guān)［15］。本研究結(jié)果還顯示，兩組患兒鎮(zhèn)痛藥物需求率及鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率間無差異，表明與單純應(yīng)用舒芬太尼進(jìn)行PCIA相比，采用舒芬太尼聯(lián)合鹽酸右美沙芬進(jìn)行PCIA對(duì)腦癱患兒選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物需求無明顯影響，且不增加鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高。

綜上所述，與單純應(yīng)用舒芬太尼進(jìn)行PCIA相比，采用舒芬太尼聯(lián)合鹽酸右美沙芬進(jìn)行PCIA可有效增強(qiáng)腦癱患兒選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)后鎮(zhèn)靜效果，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、鎮(zhèn)痛效果及鎮(zhèn)痛藥物需求無明顯影響，不增加鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床可根據(jù)腦癱患兒選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)后情況加用鹽酸右美沙芬進(jìn)行PCIA，以達(dá)到良好鎮(zhèn)靜效果。