翟蘊(yùn)鳳

顱腦創(chuàng)傷是臨床常見(jiàn)的顱腦損傷類(lèi)型，患者常伴有吞咽障礙，易引發(fā)吸入性肺炎，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致患者死亡，已成為顱腦損傷患者生存質(zhì)量下降及病死率升高的主要原因之一［1］。既往研究表明，采用食物增稠劑改變流質(zhì)食物性狀可降低顱腦損傷后吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率，但實(shí)際工作中常是由護(hù)理人員主觀判斷食物黏稠度，故存在一定偏差［2］。本研究采用粘度計(jì)量化食物黏稠度，旨在探討量化食物黏稠度對(duì)顱腦創(chuàng)傷后吞咽障礙患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月—2018年5月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的顱腦創(chuàng)傷后吞咽障礙患者122例，均有顱腦創(chuàng)傷史且符合吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：洼田飲水試驗(yàn)篩查存在吞咽障礙，且功能性經(jīng)口攝食量表（FOIS）評(píng)分≤5分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并重要臟器功能衰竭或咽喉疾病者；（2）存在認(rèn)知障礙、意識(shí)障礙及精神異常者；（3）合并影響吞咽功能的其他類(lèi)型疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組和觀察組，每組61例。兩組患者性別、年齡、創(chuàng)傷原因比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1），具有可比性。本研究經(jīng)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者或家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法 兩組患者均給予常規(guī)護(hù)理、心理護(hù)理及安全進(jìn)食健康教育，具體如下：患者入院后護(hù)理人員應(yīng)耐心講解飲水和安全進(jìn)食的重要性，指導(dǎo)患者飲水、進(jìn)食，并及時(shí)與患者溝通以消除其顧慮，增強(qiáng)患者治療信心；此外，指導(dǎo)患者進(jìn)行間接吞咽訓(xùn)練、直接吞咽訓(xùn)練、攝食吞咽障礙綜合訓(xùn)練等。對(duì)照組患者由專(zhuān)科護(hù)士根據(jù)患者吞咽功能評(píng)估結(jié)果制定食物黏稠度，主要為粥水狀、奶昔狀、核桃露狀及果蓉狀等。觀察組患者由專(zhuān)科護(hù)士根據(jù)患者吞咽功能評(píng)估結(jié)果并采用粘度計(jì)（日本巖田公司生產(chǎn)）量化食物黏稠度，粘度計(jì)容積為50 ml圓柱體，一端為3.5 mm孔徑的小孔，一端開(kāi)口，食物從小孔中流出所需時(shí)間即為黏稠度，計(jì)量結(jié)果為s。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者食物誤吸次數(shù)和食物剩余體積。食物誤吸判定標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)食時(shí)患者出現(xiàn)呼吸困難、哽咽、咳嗽及聲音改變等，且血氧飽和度下降≥2%。每次提供100 ml配制好的食物，并記錄進(jìn)食后剩余的食物體積。（2）比較兩組患者入院時(shí)和入院后4周營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：采集患者空腹肘靜脈血3 ml，采用羅氏全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清總蛋白（TP）、血紅蛋白（Hb）、清蛋白（ALB）水平。（3）比較兩組患者入院時(shí)和入院后4周吞咽功能分級(jí)：采用改良洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者吞咽功能［3］，1級(jí)：不嗆咳，1次吞咽成功；2級(jí)：分2次以上吞咽成功，無(wú)嗆咳；3級(jí)：1次吞咽成功，有嗆咳；4級(jí)：分2次以上吞咽成功，有嗆咳；5級(jí)：難以全部吞咽，頻繁嗆咳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x ±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料分析采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 食物誤吸次數(shù)和食物剩余體積 對(duì)照組患者食物誤吸次數(shù)為（32.6±8.5）次，食物剩余體積為（23.6±6.2）ml；觀察組患者食物誤吸次數(shù)為（16.5±6.2）次，食物剩余體積為（10.0±5.1）ml。觀察組患者食物誤吸次數(shù)少于對(duì)照組，食物剩余體積小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為2.295、2.351，P值分別為0.025、0.018）。

2.2 血清TP、Hb和ALB水平 入院時(shí)兩組患者血清TP、Hb、ALB水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；入院后4周觀察組患者血清TP、Hb、ALB水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。入院后4周兩組患者血清TP、Hb、ALB水平高于入院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.3 吞咽功能分級(jí) 入院時(shí)兩組患者吞咽功能分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；入院后4周觀察組患者吞咽功能分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

3 討論

吞咽活動(dòng)作為一種高級(jí)復(fù)雜的生理活動(dòng)，受多方面神經(jīng)調(diào)控，包括腦干、皮質(zhì)和皮質(zhì)下中樞及周?chē)窠?jīng)（如迷走神經(jīng)、三叉神經(jīng)和舌咽神經(jīng)傳出纖維）［4］。而顱腦創(chuàng)傷易導(dǎo)致雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，引起中樞性癱瘓，患者出現(xiàn)與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性降低，臨床表現(xiàn)為吞咽障礙。據(jù)報(bào)道，顱腦創(chuàng)傷患者吞咽障礙發(fā)生率為30%～68%［5］。吞咽障礙患者無(wú)法經(jīng)口攝取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)或進(jìn)食后口腔咀嚼不充分，易發(fā)生誤吸、嗆咳等，增加吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而影響患者預(yù)后［6-7］。

表2 兩組患者入院時(shí)及入院后4周血清TP、Hb和ALB水平比較（x±s，g/L）Table 2 Comparison of serum levels of TP，Hb and ALB between the two groups at admission and 4 weeks after admission

表3 兩組患者入院時(shí)和入院后4周吞咽功能分級(jí)比較（例）Table 3 Comparison of swallowing function classification between the two groups at admission and 4 weeks after admission

既往研究表明，與固體食物相比，吞咽障礙患者進(jìn)食流質(zhì)食物更加困難，故食物增稠劑在吞咽障礙患者飲食中的應(yīng)用非常重要［5，8］。目前，實(shí)際工作中主要是護(hù)理人員主觀判斷食物黏稠度，故常導(dǎo)致實(shí)際調(diào)配的食物黏稠度與患者需要的食物黏稠度存在一定偏差，進(jìn)而增加患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)［9-10］。本研究采用粘度計(jì)對(duì)食物黏稠度進(jìn)行量化，結(jié)果顯示，觀察組患者食物誤吸次數(shù)少于對(duì)照組，食物剩余體積小于對(duì)照組，提示量化食物黏稠度有助于防止顱腦創(chuàng)傷后吞咽障礙患者食物誤吸、提高患者食物攝入量；但胡桂英等［11］研究結(jié)果顯示，采用粘度計(jì)量化食物黏稠度對(duì)食物誤吸發(fā)生率無(wú)明顯影響，分析本研究結(jié)果與之不同的原因可能是與不同醫(yī)院推薦的食物黏稠度標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。

顱腦創(chuàng)傷患者大腦需要消耗大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)來(lái)修復(fù)受損的腦細(xì)胞，故改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況有利于患者病情恢復(fù)。TP、Hb及ALB是反映患者營(yíng)養(yǎng)狀況的常見(jiàn)指標(biāo)［12-15］。本研究結(jié)果顯示，入院時(shí)兩組患者血清TP、Hb、ALB水平間無(wú)差異，入院后4周觀察組患者血清TP、Hb、ALB水平高于對(duì)照組，提示量化食物黏稠度可有效改善顱腦創(chuàng)傷后吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)狀況，與既往研究結(jié)果相一致［11］，分析原因可能與食物攝入量增多、誤吸次數(shù)減少有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，入院時(shí)兩組患者吞咽功能分級(jí)間無(wú)差異，入院后4周觀察組患者吞咽功能分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，提示量化食物黏稠度可有效改善顱腦創(chuàng)傷后吞咽障礙患者吞咽功能。

綜上所述，量化食物黏稠度有助于防止顱腦創(chuàng)傷后吞咽功能障礙患者的食物誤吸，提高患者食物攝入量，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況及吞咽功能。但本研究樣本量較小，故需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。