曹斌，蔣柏楓，鄧振興，鄒桂和，陳玉紅，管錚

冠狀動脈側支循環(huán)（coronary collateral circulation，CCC）是指冠狀血管之間相互吻合的微小血管，又稱為內源性旁路系統(tǒng)［1-2］。既往研究表明，約1/3心絞痛患者存在良好的CCC，約1/3急性心肌梗死（AMI）患者發(fā)病12 h內形成CCC，側支循環(huán)形成及開通可作為心肌血供的替代來源，是心肌缺血的一種適應性反應，被認為具有保護心肌、改善殘余心肌收縮力、減少心絞痛發(fā)作及不良事件發(fā)生等作用［1，3］；此外，CCC還可改善穩(wěn)定型冠心病患者預后、降低病死率，但其對行急診經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的AMI患者預后的影響尚存在爭議［4］。本研究采用Meta分析方法評價了CCC對行急診PCI的AMI患者預后的影響，以提供循證醫(yī)學證據。

本研究創(chuàng)新點：

側支循環(huán)又稱為“代償性循環(huán)”，是機體某一局部主要血管(動脈或靜脈)血流受阻后，該部原有吻合支的血管擴張、形成旁路，使血液迂回地通過這些旁路而恢復循環(huán)。本Meta分析通過檢索國內外相關文獻，將患者分為有/無冠狀動脈側支循環(huán)（CCC）和CCC良好/差，較全面地評價了CCC對急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的急性心肌梗死（AMI）患者預后的影響，為明確CCC在行急診PCI的AMI患者預后中的作用提供了循證醫(yī)學證據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索PubMed、EMBase、The Cochrane Library、中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網等數據庫，檢索時間為1985年1月—2018年4月。英文檢 索 詞：“myocardial infarction”“percutaneous coronary intervention”“percutaneous coronary angioplasty”“percutaneous transluminal coronary angioplast”“collateral”“collateralization”“survival”“prognosis”“mortality”；中文檢索詞：“心肌梗死”“經皮冠狀動脈介入治療”“經皮冠狀動脈血管成形術”“經皮冠狀動脈腔內血管成形術”“側支（枝）循環(huán)”“生存率”“預后”“死亡率”。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 文獻納入標準 （1）研究類型：病例對照研究；（2）研究對象：AMI患者，并行急診PCI；（3）暴露因素：Rentrop分級標準［1］，0級：無側支循環(huán)；1級：閉塞血管邊支顯影，但心外膜下主支血管未顯影；2級：心外膜下主支血管部分顯影；3級：心外膜下主支血管完全顯影。根據Rentrop分級將患者分為無CCC（Rentrop分級0級）和有CCC（Rentrop分級1～3級）患者，CCC良好（Rentrop分級2～3級）和CCC差（Rentrop分級0～1級）患者。（4）結局指標：術后6個月內病死率、術后≥1年病死率、術后心肌梗死再發(fā)率及術后再次血運重建發(fā)生率。

1.2.2 文獻排除標準 （1）重復文獻；（2）數據不完整文獻；（3）無法提取數據文獻。

1.3 數據提取及質量評價 由2名研究者獨立提取資料并交叉核對，內容包括疾病類型、治療方法、例數、年齡、隨訪時間、結局指標。采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle Ottawa Scale，NOS）［5］評價非隨機對照試驗質量，內容包括確定病例是否恰當（總分1分）、病例的代表性（總分1分）、對照的選擇（總分1分）、對照的確定（總分1分）、病例和對照的可比性（總分2分）、暴露因素的確定（總分1分）、采用相同的方法確定病例和對照暴露因素（總分1分）、無應答率（總分1分），以NOS評分≥7分判定為高質量文獻。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析，計數資料以RR及其95%CI進行描述，各文獻間采用異質性檢驗，以P≥0.10、I2≤50%表示各文獻間無統(tǒng)計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；以P＜0.10、I2＞50%表示各文獻間有統(tǒng)計學異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析；繪制倒漏斗圖以評價發(fā)表偏倚。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 檢索結果 初步檢索538篇文獻，排除重復文獻、會議報告、摘要507篇，排除綜述、數據重復、無法提取數據文獻16篇，最終納入15篇文獻［6-20］，共包括10 525例患者，其中有CCC患者2 517例，無CCC患者4 092例；CCC良好患者1 010例，CCC差患者2 906例；14篇文獻為高質量文獻。文獻篩選流程見圖1，納入文獻的基本資料和質量評價見表 1～2。

表1 納入文獻的基本資料和質量評價（有/無CCC患者）Table 1 General information and quality evaluation results of the involved literatures（with coronary collateral circulation or not）

注：AMI=急性心肌梗死，STEMI=ST段抬高型心肌梗死，PTCA=經皮冠狀動脈腔內血管成形術，PCI=經皮冠狀動脈介入治療，CCC=冠狀動脈側支循環(huán)，NOS=紐卡斯爾-渥太華量表；①為術后6個月內病死率，②為術后≥1年病死率，③為術后心肌梗死再發(fā)率，④為術后再次血運重建發(fā)生率注：①為術后6個月內病死率，②為術后≥1年病死率，③為術后心肌梗死再發(fā)率，④為術后再次血運重建發(fā)生率

表2 納入文獻的基本資料和質量評價（CCC良好/差患者）Table 2 General information and quality evaluation results of the involved literatures（with good or poor coronary collateral circulation）

圖1 文獻篩選流程Figure 1 Literature screening process

2.2 Meta分析結果

2.2.1 術后 6個月內病死率 4篇文獻［6-7，12，15］報道了有 /無CCC患者術后6個月內病死率，各文獻間無統(tǒng)計學異質性（I2=0，P=0.78），采用固定效應模型進行Meta分析；結果顯示，有CCC患者術后6個月內病死率低于無CCC患者，差異有統(tǒng)計學意義〔RR=0.40，95%CI（0.25，0.63），P=0.000 1，見圖2〕。3篇文獻［9，14，19］報道了CCC良好/差患者術后6個月內病死率，各文獻間無統(tǒng)計學異質性（I2=0，P=0.71），采用固定效應模型進行Meta分析；結果顯示，CCC良好患者術后6個月內病死率低于CCC差患者，差異有統(tǒng)計學意義〔RR=0.42，95%CI（0.22，0.82），P=0.01，見圖3〕。

圖2 有/無CCC患者術后6個月內病死率比較的森林圖Figure 2 Forest plot for comparison of fatality rate within 6 months after emergency PCI in patients with coronary collateral circulation or not

圖3 CCC良好/差患者術后6個月內病死率比較的森林圖Figure 3 Forest plot for comparison of fatality rate within 6 months after emergency PCI in patients with good or poor coronary collateral circulation

2.2.2 術后≥ 1 年病死率 4 篇文獻［8，11，13，17］報道了有 /無CCC患者術后≥1年病死率，各文獻間無統(tǒng)計學異質性（I2=16%，P=0.31），采用固定效應模型進行Meta分析；結果顯示，有CCC患者術后≥1年病死率低于無CCC患者，差異有統(tǒng)計學意義〔RR=0.59，95%CI（0.49，0.72），P＜0.000 01，見圖4〕。4篇文獻［10，16，18，20］報道了CCC良好/差患者術后≥1年病死率，各文獻間無統(tǒng)計學異質性（I2=45%，P=0.14），采用固定效應模型進行Meta分析；結果顯示，CCC良好患者術后≥1年病死率低于CCC差患者，差異有統(tǒng)計學意義〔RR=0.64，95%CI（0.49，0.82），P=0.000 5，見圖 5〕。

2.2.3 術后心肌梗死再發(fā)率 3篇文獻［7，11，13］報道了有/無CCC患者術后心肌梗死再發(fā)率，各文獻間無統(tǒng)計學異質性（I2=48%，P=0.15），采用固定效應模型進行Meta分析；結果顯示，有/無CCC患者術后心肌梗死再發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義〔RR=1.15，95%CI（0.56，2.33），P=0.71，見圖6〕。4篇文獻［9-10，14，16］報道了CCC良好/差患者心肌梗死再發(fā)率，各文獻間無統(tǒng)計學異質性（I2=33%，P=0.22），采用固定效應模型進行Meta分析；結果顯示，CCC良好/差患者術后心肌梗死再發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義〔RR=0.88，95%CI（0.43，1.79），P=0.72，見圖7〕。

2.2.4 術后再次血運重建發(fā)生率 3篇文獻［7，11，13］報道了有/無CCC患者術后再次血運重建發(fā)生率，各文獻間無統(tǒng)計學異質性（I2=15%，P=0.31），采用固定效應模型進行Meta分析；結果顯示，有/無CCC患者術后再次血運重建發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義〔RR=1.01，95%CI（0.77，1.34），P=0.92，見圖8〕。1篇文獻［9］報道了CCC良好/差患者術后再次血運重建發(fā)生率，結果顯示，CCC良好/差患者術后30 d及6個月內再次血運重建發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 發(fā)表偏倚 分別繪制報道術后6個月內病死率及≥1年病死率文獻的倒漏斗圖，結果顯示，報道術后6個月內病死率的文獻分布較對稱，可能不存在發(fā)表偏倚，見圖9；報道術后≥1年病死率的文獻分布不對稱，可能存在發(fā)表偏倚，見圖10。

圖4 有/無CCC患者術后≥1年病死率比較的森林圖Figure 4 Forest plot for comparison of fatality rate ≥ 1 year after emergency PCI in patients with coronary collateral circulation or not

圖5 CCC良好/差患者術后≥1年病死率比較的森林圖Figure 5 Forest plot for comparison of fatality rate ≥ 1 year after emergency PCI in patients with good or poor coronary collateral circulation

圖6 有/無CCC患者術后心肌梗死再發(fā)率比較的森林圖Figure 6 Forest plot for comparison of recurrence rate of myocardial infarction in patients with coronary collateral circulation or not

圖7 CCC良好/差患者術后心肌梗死再發(fā)率比較的森林圖Figure 7 Forest plot for comparison of recurrence rate of myocardial infarction in patients with good or poor coronary collateral circulation

圖8 有/無CCC患者術后再次血運重建發(fā)生率比較的森林圖Figure 8 Forest plot for comparison of repeat revascularization ratio in patients with coronary collateral circulation or not

圖9 報道術后6個月內病死率文獻發(fā)表偏倚的倒漏斗圖Figure 9 Funnel plot for publication bias of involved literatures reported fatality rate within 6 months after emergency PCI

3 討論

冠狀動脈急性閉塞時血流會重新分配、血管切應力增加、內皮細胞及單核細胞活化，進而促進側支血管生成，部分AMI患者早期即可形成CCC［2，21］。目前，AMI患者早期形成CCC是否能改善患者預后尚存在爭議，有研究顯示，急診PCI前具有良好CCC的AMI患者住院期間心源性休克、心律失常及死亡風險明顯降低［6，12-13］。HARA等［17］研究發(fā)現，側支循環(huán)Rentrop分級1～2級患者住院期間及隨訪5年病死率較低。ELIAS等［20］研究發(fā)現，良好的側支循環(huán)可提高合并非梗死相關冠狀動脈慢性閉塞（chronic total occlusion，CTO）的AMI患者的生存率。KIM等［16］研究發(fā)現，CCC良好的AMI患者PCI后1周心肌梗死面積明顯縮小。ELSMAN等［8］通過對1 059例AMI患者隨訪1年發(fā)現，雖然良好的側支循環(huán)未能降低患者病死率，但可縮小心肌梗死面積、改善術后心功能、減少主動脈內球囊反搏術（IABP）使用率。也有研究結果顯示，良好的CCC對行急診PCI的AMI患者心肌梗死面積［9，18-19］及預后［8-9，18-20］無明顯影響。

圖10 報道術后≥1年病死率文獻發(fā)表偏倚的倒漏斗圖Figure 10 Funnel plot for publication bias of involved literatures reported fatality rate ≥1 year after emergency PCI

本Meta分析結果顯示，有CCC患者術后6個月內病死率、≥1年病死率低于無CCC患者，CCC良好患者術后6個月內病死率、≥1年病死率低于CCC差患者，提示與無CCC、CCC差相比，有CCC、CCC良好能更有效地降低行急診PCI的AMI患者術后6個月內及≥1年病死率，分析CCC降低病死率的原因可能如下：CCC有助于改善梗死區(qū)域心肌血供及微循環(huán)，限制梗死面積擴大，減輕急性炎性反應，進而降低病死率［1-3，12-17，21］。本Meta分析結果還顯示，有/無CCC患者術后心肌梗死再發(fā)率、再次血運重建發(fā)生率間無差異；CCC良好/差患者術后心肌梗死再發(fā)率、再次血運重建發(fā)生率間無差異，提示與無CCC、CCC相比，有CCC、CCC良好對術后再發(fā)心肌梗死及再次血運重建無明顯影響。

現有文獻證據表明，與無CCC、CCC差相比，有CCC、CCC良好能更有效地降低行急診PCI的AMI患者術后6個月內及≥1年病死率，但對術后再發(fā)心肌梗死及再次血運重建無明顯影響。但本Meta分析仍存在一定局限：（1）納入文獻較少，樣本量不足，可能影響Meta分析結果；（2）各研究中行急診PCI的時間不同，可能產生異質性；（3）僅兩項研究隨訪時間＞5年，故不能很好地反映CCC對行急診PCI的AMI患者遠期預后的影響。