馬文會，張勤，黎威，馬海峰，周曉明，侯剛

結(jié)節(jié)病是一種病因未明的系統(tǒng)性肉芽腫性炎性疾病，常優(yōu)先累及呼吸系統(tǒng)，主要臨床表現(xiàn)為肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大、肺部結(jié)節(jié)性病變，也可累及其他器官［1］。結(jié)節(jié)病缺乏特異性臨床表現(xiàn)，易與其他胸內(nèi)疾病（如結(jié)核、肺癌、淋巴瘤等）相混淆，此外結(jié)節(jié)病并胸腔積液較少見，故胸腔積液的產(chǎn)生易歸因于結(jié)節(jié)病之外的其他疾病［2-3］。筆者通過檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，旨在系統(tǒng)評價結(jié)節(jié)病并血性胸腔積液的臨床特征，以提高臨床醫(yī)生對結(jié)節(jié)病并血性胸腔積液的認(rèn)識。

本研究背景：

結(jié)節(jié)病發(fā)病率較低且無特異性臨床表現(xiàn)，常誤診誤治。結(jié)節(jié)病胸膜受累出現(xiàn)胸腔積液少見，出現(xiàn)血性胸腔積液更少見。本研究檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)共13篇，均為病例報告，通過分析結(jié)節(jié)病并血性胸腔積液的臨床特征、診斷、治療及臨床轉(zhuǎn)歸，旨在提高臨床醫(yī)生對結(jié)節(jié)病并血性胸腔積液的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機(jī)檢索PubMed、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)、The Cochrane Library、Web of Knowledge、Scopus、SciELO和開放存取期刊目錄，檢索時間1960—2017年，語種不限，英文檢索詞：“pleural effusion”“pleurisy”“sarcoidosis”，中文檢索詞：“胸腔積液”“胸膜炎”“結(jié)節(jié)病”。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為結(jié)節(jié)病并血性胸腔積液患者，研究類型不限。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者伴有可能導(dǎo)致胸腔積液的其他疾病；（2）重復(fù)文獻(xiàn)；（3）無法獲取全文文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取 由兩名研究人員獨立篩選文獻(xiàn)并閱讀全文提取數(shù)據(jù)，內(nèi)容包括性別、年齡、臨床表現(xiàn)、肺門突出情況、入院時血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（sACE）水平、胸腔積液位置、診斷、治療及臨床轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 初步檢索333篇文獻(xiàn)，閱讀題目及摘要排除268篇文獻(xiàn)，閱讀全文排除52篇文獻(xiàn)，最終納入13篇文獻(xiàn)［3-15］，其中英文文獻(xiàn)11篇、中文文獻(xiàn)1篇、日語文獻(xiàn)1篇，共包括16例結(jié)節(jié)病并血性胸腔積液患者。文獻(xiàn)篩選流程見圖1，納入文獻(xiàn)的臨床資料見表1。

2.2 一般資料 16例患者中男9例，女7例；年齡：＜50歲6例，≥50歲10例；單側(cè)血性胸腔積液13例（包括左側(cè)血性胸腔積液7例，右側(cè)血性胸腔積液6例），雙側(cè)血性胸腔積液3例。

2.3 臨床表現(xiàn)及診斷 16例患者中呼吸困難14例，胸痛7例；肺門突出14例。診斷：12例患者行病理活檢發(fā)現(xiàn)非干酪樣肉芽腫，6例患者檢測血清sACE水平均升高。

2.4 治療和臨床轉(zhuǎn)歸 16例患者中1例未報告治療及臨床轉(zhuǎn)歸，2例未經(jīng)任何治療胸腔積液自行消退，1例進(jìn)行左側(cè)胸廓切開術(shù)，余12例采用糖皮質(zhì)激素治療，其中6例治療效果良好、5例治療效果不滿意、1例仍處于隨訪期。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制 結(jié)節(jié)病是一種非干酪樣壞死性上皮細(xì)胞肉芽腫炎性疾病，是淋巴循環(huán)阻塞引起乳糜胸的最常見原因之一［16］，其病因不明，以侵犯肺實質(zhì)為主，并累及全身多個臟器。早在1933年就有報道稱，胸膜是“良性淋巴肉芽腫病”的累及部位，且在尸體解剖、胸腔鏡和縱隔鏡檢查的胸膜組織中均可發(fā)現(xiàn)非干酪樣肉芽腫改變［17］。1985年曾報道過兩名患有結(jié)節(jié)病并血性胸腔積液的患者，其腹膜表面發(fā)現(xiàn)肉芽腫樣改變［18］。結(jié)節(jié)病并血性胸腔積液的發(fā)病機(jī)制可能為結(jié)節(jié)病直接侵犯胸膜，炎性反應(yīng)導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，進(jìn)而產(chǎn)生胸腔積液；也可能為縱隔內(nèi)巨大淋巴結(jié)導(dǎo)致上腔靜脈阻塞，結(jié)節(jié)病引起支氣管狹窄、肺不張及陷閉肺而導(dǎo)致胸腔積液［13，16，19］。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Figure 1 Literature screening process

3.2 臨床特征 本研究檢索的文獻(xiàn)均為病例報告，故肺結(jié)節(jié)并血性胸腔積液發(fā)生率仍是未知的。本組患者中男9例，女7例；年齡：＜50歲6例，≥50歲10例；單側(cè)血性胸腔積液13例，雙側(cè)血性胸腔積液3例；左側(cè)血性胸腔積液7例，右側(cè)血性胸腔積液6例。提示結(jié)節(jié)病并血性胸腔積液多見于中老年人，男性發(fā)病人數(shù)略多于女性，以單側(cè)血性胸腔積液多見。

3.3 診斷 本組患者主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和胸痛，缺乏特異性臨床表現(xiàn)；肺門突出14例，提示伴有肺門突出的血性胸腔積液提示結(jié)節(jié)病的可能。本組患者經(jīng)不同部位活檢確診為結(jié)節(jié)病，其中12例患者檢出非干酪樣肉芽腫，提示病理活檢顯示非干酪樣肉芽腫可能明確結(jié)節(jié)病診斷。既往研究表明，與胸膜盲檢相比，胸腔鏡檢查對結(jié)節(jié)病典型非干酪性肉芽腫的診斷價值更高［14］。胸腔積液中血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）水平及胸腔積液與血清中ACE水平比值是衡量結(jié)節(jié)病活動性的臨床指標(biāo)［20］。本組患者中僅6例報告sACE水平，且均顯示升高，提示sACE水平升高可能有助于結(jié)節(jié)病的診斷。

目前臨床醫(yī)生認(rèn)為確診胸腔積液由結(jié)節(jié)病所致較困難，分析原因可能如下：（1）結(jié)核和其他炎性疾病與結(jié)節(jié)病均缺乏特異性臨床表現(xiàn)［20］；（2）結(jié)節(jié)病引起的血性胸腔積液病理改變與胸膜結(jié)核難以鑒別［14］；（3）胸腔積液可在結(jié)節(jié)病早期出現(xiàn)［21］，也可在結(jié)節(jié)病晚期出現(xiàn)［9］。

3.4 治療 結(jié)節(jié)病有自愈傾向，有癥狀者經(jīng)激素治療效果顯著，胸腔積液明顯減少或消失［22］。本組12例患者采用糖皮質(zhì)激素治療，其中6例治療效果良好、5例治療效果不滿意、1例仍處于隨訪期，提示糖皮質(zhì)激素治療結(jié)節(jié)病并血性胸腔積液有效。但需要注意的是，在未明確診斷為結(jié)節(jié)病之前，可以適當(dāng)給予抗結(jié)核治療［23］。

綜上所述，現(xiàn)有文獻(xiàn)證據(jù)表明，結(jié)節(jié)病并血性胸腔積液多見于中老年人，男性略多于女性，以單側(cè)血性胸腔積液多見；結(jié)節(jié)病并血性胸腔積液患者缺乏特異性臨床表現(xiàn)，病理活檢發(fā)現(xiàn)非干酪樣肉芽腫可明確診斷，多采用糖皮質(zhì)激素治療，臨床轉(zhuǎn)歸較好。但本研究納入文獻(xiàn)數(shù)量及樣本例數(shù)較少，結(jié)節(jié)病并血性胸腔積液的臨床特征及診治特點等仍需進(jìn)一步深入分析。

表1 文獻(xiàn)報道的16例結(jié)節(jié)病并血性胸腔積液患者的臨床特征Table 1 Clinical features of the 16 sarcoidosis patients complicated with bloody pleural effusion in the involved literatures