高大爽 項(xiàng)本宏?

胃癌是我國發(fā)病率最高的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病隱匿，患病早期一般無消化道癥狀或癥狀不明顯［1-2］。中晚期胃癌患者常有胃痛、上消化道不適及消化道出血等癥狀，腫瘤細(xì)胞亦可通過擴(kuò)散進(jìn)入血液和淋巴系統(tǒng)，進(jìn)而傳播至全身各組織和器官。手術(shù)治療是胃癌的首選治療方式，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡在胃癌根治手術(shù)中逐漸普及。腹腔鏡下胃癌切除系遠(yuǎn)端胃癌切除，術(shù)中需要將切除癌變組織的胃遠(yuǎn)端與腸道進(jìn)行吻合，不同的吻合方式將對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及效果產(chǎn)生直接的影響，B-II+Braun與Uncut Rouxen-Y吻合是臨床應(yīng)用最廣泛的兩種胃腸吻合方式［3］。本文回顧兩種吻合方式的胃癌遠(yuǎn)端根治術(shù)患者的臨床資料，比較其圍術(shù)期指標(biāo)及消化道重建效果的差異。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2017年1月本院行全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)［4］：（1）胃鏡下示胃黏膜病變，病理活檢確診為胃癌。（2）X線鋇餐檢查可見胃黏膜褶皺，龕影或充盈缺損。（3）PET-CT或胸腹部CT顯示腫瘤無轉(zhuǎn)移。（4）無合并嚴(yán)重的心腦、肝腎以及肺部等實(shí)質(zhì)性臟器組織疾病。（5）患者接受全腹腔鏡切除術(shù)，且患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)［5］：（1）有鄰近組織、器官或淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或病變與周圍組織粘連嚴(yán)重的患者。（2）不符合手術(shù)指征或拒絕行胃癌切除治療的患者。（3）伴有嚴(yán)重的血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病或其他組織或器官的惡性腫瘤的患者。根據(jù)患者胃腸吻合方式將其分為觀察組和對(duì)照組，行Uncut Roux-en-Y吻合患者34例為觀察組，行B-II+Braun吻合患者26例為對(duì)照組。兩組患者在性別、年齡、BMI、腫瘤分化程度及TNM分期等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本項(xiàng)目經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較［n（%）］

1.2 方法 所有患者均接受全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)：全身麻醉后平臥狀態(tài)下取分腿位，采用五孔法腹腔鏡，觀察孔定位于臍上1cm，穿刺并將Trocar置入穿刺孔，穿刺深度位10cm；其余4根Trocar分別置于兩側(cè)腋前線與肋緣交叉點(diǎn)正下方2cm處，及兩側(cè)鎖骨中線與臍平面交叉點(diǎn)上方2cm，隨后采取CO2氣腹建立并維持壓力。行腹腔探查，查看有無腹腔種植轉(zhuǎn)移，在確定無轉(zhuǎn)移的情況下進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。采用直線切割吻合器離斷十二指腸，方向?yàn)槲复髲澫蛭感澢懈睢＿h(yuǎn)端胃癌根治術(shù)采取胃大部切除，保留患者近端胃1/3并切除病變組織后，考慮胃腸吻合方式，可選擇B-II+Braun和Uncut Roux-en-Y胃腸吻合法。B-II+Braun胃腸吻合將近端1/3殘胃與空腸吻合，吻合部位為距離十二指腸Treitz韌帶20cm處，將斷離的十二指腸殘端閉合，采取提起空腸的方式，將胃大彎調(diào)整至與輸入袢相對(duì)，胃小彎與輸出袢相對(duì)。行殘胃大彎側(cè)后壁開孔，并在系膜緣開孔，吻合空腸與近端1/3殘胃采用直線切割吻合器，方式為入孔內(nèi)部吻合。而后關(guān)閉共同開口，采取在共同開口兩端及中點(diǎn)縫合線牽引法。共同開口閉合后，距離胃空腸吻合口15～35cm處輸入袢與輸出袢空腸再次以直線切割吻合器行Braun吻合。Uncut Roux-en-Y胃腸吻合胃大彎及系膜緣開孔位置選取距離十二指腸Treitz韌帶20cm處，與B-II+Braun胃腸吻合方法類似，將斷離的十二指腸殘端閉合，采取提起空腸的方式，將胃大彎調(diào)整至與輸入袢相對(duì)，胃小彎與輸出袢相對(duì)。在共同開口兩端及中點(diǎn)縫合線牽引關(guān)閉共同開口后，行Braun吻合。在此基礎(chǔ)上，在距離胃空腸吻合口10cm處輸入袢阻斷，可采取7號(hào)絲線、V-Loc縫線縫扎或使用不帶切割的閉合器。

1.3 觀察指標(biāo) （1）兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、腸道恢復(fù)時(shí)間（肛門排氣且聽診有腸鳴音）、術(shù)后置管時(shí)間、住院時(shí)間。（2）兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：RSS、堿性反流性胃炎、吻合口瘺、創(chuàng)面感染、小腸梗阻、傾倒綜合征、胃癱的發(fā)生率及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率。（3）兩組患者術(shù)后6個(gè)月生存情況及腸道造影情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期情況比較 見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月生存情況及胃腸道情況比較 術(shù)后隨訪6個(gè)月，兩組患者均未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者均存活，生活質(zhì)量基本達(dá)正常水平，行胃鏡及胃腸道造影觀察其胃腸道情況，患者吻合口愈合情況良好，空腸阻斷效果良好，無再通。

表2 兩組患者圍術(shù)期情況的比較（）

表2 兩組患者圍術(shù)期情況的比較（）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 切口長度（cm） 重建時(shí)間（min） 首次排氣時(shí)間（d） 首次進(jìn)食時(shí)間（d） 腸道恢復(fù)時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）觀察組 34 217.53±33.43 61.62±25.47 3.17±0.25 53.82±15.27 3.13±1.28 3.56±2.58 3.19±0.33 9.13±2.52對(duì)照組 26 219.37±34.52 62.83±24.35 3.13±0.28 52.34±15.42 3.87±1.45 3.81±2.63 3.65±0.45 9.54±2.73 t值 - 0.21 0.19 0.57 0.37 2.06 0.37 4.39 0.60 P值 - 0.84 0.85 0.57 0.71 0.04 0.71 0.00 0.55

表3 兩組患者手術(shù)后出血情況及炎癥指標(biāo)比較［n（%）］

3 討論

常見胃腸道疾病如萎縮性胃炎、胃息肉等可在長期慢性炎癥狀態(tài)下進(jìn)展為胃癌，胃癌的病理學(xué)改變系胃腸黏膜上皮癌前病變進(jìn)一步遷延稱為非典型性增生以及化生。胃癌早期癥狀不明顯，患者常于中晚期時(shí)出現(xiàn)常見胃部疾病癥狀，多因入院檢查而確診，且多為遠(yuǎn)端胃癌，遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)是其首選治療方式［6］。遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)可將病變組織切除，阻斷惡性腫瘤進(jìn)一步增殖和傳播，加以淋巴清掃和其它輔助治療，胃癌患者行根治術(shù)后預(yù)后良好。傳統(tǒng)遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)是開腹手術(shù)，常因?yàn)槭中g(shù)指征要求高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率高及對(duì)患者損傷大而不被接受［7］。近年來，隨腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和普及，全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的技術(shù)也不斷成熟，且該手術(shù)的創(chuàng)傷小、效果好，逐漸成為胃癌患者的最佳治療方式之一。

全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)與傳統(tǒng)根治手術(shù)相同，均須切除病變組織后行胃腸吻合從而實(shí)現(xiàn)消化道的重新建立，其吻合效果直接決定患者術(shù)后的消化功能恢復(fù)，吻合效果差的患者須再次行胃腸吻合［8］。臨床外科常用的胃腸吻合方式有Billroth式吻合和 Rouxen-Y吻合。Billroth式吻合更早應(yīng)用于臨床，且分為Billroth-I式三角吻合和Billroth-II式吻合，Billroth-I式三角吻合多應(yīng)用于胃下部癌癥，且全腹腔鏡對(duì)遠(yuǎn)端胃癌難以實(shí)施；Billroth-II式吻合常應(yīng)用于遠(yuǎn)端胃癌的消化道重建，但不斷有研究發(fā)現(xiàn)Billroth-II式吻合患者術(shù)后多發(fā)胃食管反流，多考慮為吻合口持續(xù)刺激剩余胃的胃酸分泌［9］。故臨床多采用Billroth-II式吻合聯(lián)合Braun 吻合，B-II+Braun能顯著減少緩和術(shù)后反流的發(fā)生，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)此吻合方式不能有效控制膽汁和胰液的反流。Roux-en-Y 吻合是目前臨床遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)消化道重建的另一個(gè)選擇，其優(yōu)勢(shì)在于吻合口不存在張力，因而不會(huì)出現(xiàn)Billroth-II式吻合好發(fā)的胃食管反流，及B-II+Braun吻合好發(fā)的膽汁和胰液反流，吻合口瘺的發(fā)病情況也明顯減少。文獻(xiàn)報(bào)道［10］，Roux-en-Y 吻合術(shù)后Roux-Y滯留綜合征的發(fā)病率明顯增加，其主要原因是Roux-en-Y 吻合術(shù)后空腸離斷，因而神經(jīng)沖動(dòng)無法往下傳遞，而Uncut Rouxen-Y可以有效避免滯留問題。本資料顯示：兩種吻合方式的患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、重建時(shí)間及首次進(jìn)食時(shí)間上比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但Uncut Roux-en-Y胃腸吻合患者首次排氣時(shí)間以及胃腸恢復(fù)時(shí)間均明顯短于B-II+Braun胃腸吻合的患者。且Uncut Roux-en-Y吻合的患者僅出現(xiàn)1例吻合口瘺和1例創(chuàng)面感染，而B-II+Braun胃腸吻合的患者則有堿性反流性胃炎、RSS、傾倒綜合征等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，Uncut Roux-en-Y吻合的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率更低。Uncut Roux-en-Y吻合堿性反流性胃炎的發(fā)生率顯著降低，表明Uncut Roux-en-Y吻合能有效降低堿性反流性胃炎的發(fā)生。隨訪顯示：兩組患者均存活且生活質(zhì)量顯著改善，胃鏡及胃腸道造影觀察患者吻合口愈合情況良好，空腸阻斷無再通，表明兩種吻合方式的臨床效果均較顯著。

綜上所述，遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中Uncut Roux-en-Y胃腸吻合與B-II+Braun胃腸吻合的臨床療效均顯著，Uncut Roux-en-Y吻合的圍術(shù)期指標(biāo)優(yōu)于B-II+Braun吻合，且能有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，以降低堿性反流性胃炎的發(fā)生最為顯著，值得在臨床遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中推廣使用。