徐凱

醫(yī)師是醫(yī)療服務(wù)的主體力量，也是推進(jìn)醫(yī)改的重要力量。如何評(píng)價(jià)醫(yī)師績(jī)效，提高績(jī)效評(píng)價(jià)的效率和公平性，引領(lǐng)醫(yī)師積極投入健康中國(guó)建設(shè)，是新時(shí)期的任務(wù)之一[1]。同時(shí)，良好的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，對(duì)于提高醫(yī)師的工作積極性和創(chuàng)造性，提升醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)力，有著重要意義[2]。2016 年10 月，黨中央、國(guó)務(wù)院頒布《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》（以下簡(jiǎn)稱“綱要”），指出健康是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求，是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的基礎(chǔ)條件，是國(guó)家富強(qiáng)、民族振興的重要標(biāo)志[3]?！毒V要》提出的健康教育、優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)、健康科技創(chuàng)新，為醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)指明了方向。本研究在前期研究課題的基礎(chǔ)上[4]，基于某三級(jí)醫(yī)院構(gòu)建醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為該院提供一套績(jī)效考核方法。

1 資料與方法

1.1 研究?jī)?nèi)容

2017年9月—2018年7月，課題組結(jié)合前期關(guān)于醫(yī)師能力評(píng)價(jià)的研究基礎(chǔ)，在健康中國(guó)戰(zhàn)略視角下，引入“互聯(lián)網(wǎng)+”思維[5]，注重實(shí)際工作導(dǎo)向，結(jié)合該醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀，重構(gòu)醫(yī)師績(jī)效考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和權(quán)重。

1.2 研究方法

本研究采用文獻(xiàn)研究方法，充分了解目前國(guó)內(nèi)國(guó)外相關(guān)研究進(jìn)展和工作實(shí)踐，并以《綱要》為框架，梳理醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)方面的備選關(guān)鍵指標(biāo)，分內(nèi)、外科分別設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷；采用Delphi法篩選和確定評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[6]，利用直接打分法確定評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究以某三級(jí)綜合醫(yī)院為藍(lán)本，選取了該院管理、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等方面的專家30名進(jìn)行咨詢，其中高級(jí)職稱占96.67%（29/30），碩士以上學(xué)歷占83.33%（25/30），臨床一線專家占80.00%（24/30），在醫(yī)院工作超過(guò)10年的占93.33%（28/30），熟悉工作實(shí)際和醫(yī)院要求，除臨床一線專家外，管理專家為醫(yī)務(wù)處、人力資源處、財(cái)務(wù)處等與績(jī)效考核密切相關(guān)的部門，咨詢結(jié)果可信度較高。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，兩輪問(wèn)卷調(diào)查回收率均為100%，有效率均為100%。

2.2 指標(biāo)體系

根據(jù)文獻(xiàn)研究和專家咨詢，確立師績(jī)效評(píng)價(jià)的指標(biāo)（表1）。其中一級(jí)指標(biāo)3個(gè)，即工作指標(biāo)、發(fā)展指標(biāo)和費(fèi)用指標(biāo)；二級(jí)指標(biāo)5個(gè)，包括工作量、工作質(zhì)量、科研教學(xué)、社會(huì)貢獻(xiàn)、費(fèi)用控制；三級(jí)指標(biāo)內(nèi)科18個(gè)，外科20個(gè)。

2.3 指標(biāo)權(quán)重

在參與咨詢的30名專家中，選取10名專家參與指標(biāo)權(quán)重調(diào)查，其中內(nèi)科、外科專家各4名，醫(yī)院績(jī)效考核小組成員2名，均為高級(jí)職稱專家。發(fā)放的10份調(diào)查問(wèn)卷全部回收，8份問(wèn)卷有效，有效率80%。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，分別計(jì)算內(nèi)、外科指標(biāo)權(quán)重（表2、3）。

3 討論

3.1 遴選核心指標(biāo)

文獻(xiàn)研究表明，目前一些醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)的研究和實(shí)踐，過(guò)于追求指標(biāo)的覆蓋面，不少指標(biāo)體系包括幾十個(gè)指標(biāo)甚至上百個(gè)指標(biāo)，不能很好的反映績(jī)效評(píng)價(jià)的核心要求，不能給予臨床醫(yī)師明確的績(jī)效改進(jìn)方向；再者，因指標(biāo)過(guò)多，給績(jī)效考核工作造成不必要的負(fù)擔(dān)，影響了日常工作效率，也影響了績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的推廣[7]。

所謂績(jī)效，是指一個(gè)組織實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的程度，“績(jī)”為業(yè)績(jī)，即工作結(jié)果； “效”涵蓋效率、效益、效果等，用來(lái)表示工作的過(guò)程，績(jī)效的核心內(nèi)容包括結(jié)果和過(guò)程兩方面[8]。因此，評(píng)價(jià)醫(yī)師績(jī)效，需抓住結(jié)果和過(guò)程兩個(gè)重點(diǎn)，設(shè)計(jì)指標(biāo)體系。本研究在結(jié)合前期課題和專家咨詢的基礎(chǔ)上，構(gòu)建了包含不超過(guò)20個(gè)指標(biāo)（內(nèi)科18個(gè)，外科20個(gè)）的指標(biāo)體系，從專家咨詢結(jié)果來(lái)看，指標(biāo)的認(rèn)可度絕大多數(shù)都超過(guò)了80%，能較好的反映臨床醫(yī)師績(jī)效。

表1 某三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)

表2 某三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重（內(nèi)科）

表3 某三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重（外科）

3.2 指標(biāo)量化和標(biāo)準(zhǔn)化

指標(biāo)體系中包含的部分指標(biāo)存在等級(jí)差別，如發(fā)展指標(biāo)中的論文、專著，以及科研課題，不同類別的論文、不同層次的課題代表的水平不同，評(píng)價(jià)過(guò)程中可采取分層次打分和按比例換算的辦法。同時(shí)采用不用的評(píng)價(jià)方法，對(duì)數(shù)據(jù)的處理也有不同的要求，如采用TOPSIS法，就要求數(shù)值同趨勢(shì)化。TOPSIS法的基本原理是建立歸一化后的數(shù)據(jù)矩陣，算出各評(píng)價(jià)對(duì)象與最優(yōu)和最劣方案的距離，判斷評(píng)價(jià)對(duì)象的優(yōu)劣，該方法對(duì)樣本資料沒(méi)有特殊的要求，計(jì)算較為簡(jiǎn)單、應(yīng)用比較靈活，近年來(lái)廣泛應(yīng)用于效益評(píng)價(jià)、衛(wèi)生管理等多個(gè)領(lǐng)域[9]。

3.3 專科指標(biāo)的擬定

臨床醫(yī)學(xué)是一門專業(yè)性很強(qiáng)的學(xué)科，醫(yī)院崗位結(jié)構(gòu)比例復(fù)雜，一些學(xué)者針對(duì)不同的臨床?？?，不同類別、不同級(jí)別的醫(yī)師開展了績(jī)效評(píng)價(jià)的研究，并列出了評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)評(píng)價(jià)臨床醫(yī)師提供了有益的參考[10]。本研究考慮到該院工作實(shí)際，以及內(nèi)部管理結(jié)構(gòu)，在構(gòu)建指標(biāo)體系時(shí)區(qū)分了內(nèi)、外科，基本可以涵蓋主要的評(píng)價(jià)科室。但針對(duì)影像醫(yī)學(xué)、麻醉醫(yī)學(xué)等學(xué)科還缺乏有效的評(píng)價(jià)方式，這是今后需要改進(jìn)的方向。

3.4 指標(biāo)體系優(yōu)化

目前，不少地方開展醫(yī)師績(jī)效考核后，指標(biāo)一成不變，影響了考核的科學(xué)性[11]。一方面醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，應(yīng)根據(jù)政策變化和醫(yī)院重點(diǎn)工作實(shí)時(shí)進(jìn)行調(diào)整；另外一方面指標(biāo)體系本身也需要經(jīng)過(guò)評(píng)價(jià)實(shí)踐后進(jìn)行優(yōu)化，才能確保構(gòu)建一個(gè)合理的指標(biāo)體系。通過(guò)動(dòng)態(tài)調(diào)整評(píng)估體系、完善績(jī)效評(píng)價(jià)反饋機(jī)制，實(shí)現(xiàn)評(píng)價(jià)主體、客體的雙向溝通，可以促使績(jī)效評(píng)價(jià)工作達(dá)到客觀性、科學(xué)性、合理性的目標(biāo)，也有助于提升評(píng)價(jià)結(jié)果的實(shí)際應(yīng)用效果，促進(jìn)評(píng)價(jià)工作與引導(dǎo)醫(yī)師發(fā)展的有機(jī)結(jié)合[12]。

3.5 政策宣貫的強(qiáng)化

從調(diào)查結(jié)果來(lái)看，部分指標(biāo)的重要性評(píng)價(jià)可以反映該院醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)家有關(guān)政策的熟悉和理解程度。如緊扣健康中國(guó)的醫(yī)學(xué)科普、CMI、醫(yī)學(xué)科研等，與醫(yī)務(wù)人員密不可分；如DRGs組數(shù)和CMI兩個(gè)指標(biāo)，這已經(jīng)是被證明行之有效的評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)績(jī)效方法，北京市開發(fā)了基于DRGs的省級(jí)住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)平臺(tái)，這兩項(xiàng)指標(biāo)就是其中最重要的方面[13]；再如患者滿意度指標(biāo)，這是國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)的最終目標(biāo)。但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些專家認(rèn)為這些指標(biāo)不太重要或者不重要，這在一定程度上反映了部分專家對(duì)國(guó)家政策、對(duì)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)等方面的認(rèn)識(shí)上存在不足，因此強(qiáng)化健康中國(guó)等政策宣貫，是該院乃至全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需加強(qiáng)的工作之一。

本研究緊扣健康中國(guó)政策導(dǎo)向和績(jī)效的核心內(nèi)容，基于醫(yī)院實(shí)際構(gòu)建醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)并確定權(quán)重，具有一定的實(shí)用價(jià)值和實(shí)際意義，可為三級(jí)綜合醫(yī)院病房醫(yī)師的績(jī)效評(píng)價(jià)和管理部門提供借鑒。課題組今后將關(guān)注門診以及輔助科室的醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)研究，以期進(jìn)一步完善指標(biāo)體系。