宋磊　金益美

摘要：隨著我國社會發(fā)展和醫(yī)療技術水平的進步，我國面臨著諸多衛(wèi)生問題，其中衛(wèi)生費用增長速度過快，已經形成難以控制的局面。國際上有多種醫(yī)療費用支付制度形式，隨著DRGs支付制度被越來越廣泛的應用。本文通過對比不同國家DRGs支付制度的優(yōu)缺點，結合我國實施DRGs制度的前景以及所面臨的困難，從而為我國醫(yī)療費用支付制度改革提供參考。

關鍵詞：國際比較 支付制度改革 DRGs

一、中國醫(yī)療支付制度的困境和需求

（一）中國醫(yī)療支付制度的困境和需求

中國醫(yī)療費用高達企業(yè)工資總額的8%，城鄉(xiāng)居民人均醫(yī)療費用以大約20%的速度增長（遠高于CPI、GDP、社會平均工資、居民消費支出等）。在巨大衛(wèi)生費用壓力面前，我國按衛(wèi)生服務項目付費制度已經顯現出不可持續(xù)性。以及對費用快速增長控制的乏力性。我國實行了多年的按項目收費，但由于缺乏疾病的診療規(guī)范，沒有統(tǒng)一的付費標準，導致了很多不必要的醫(yī)療服務和不合理費用的產生。

我國醫(yī)療服務中醫(yī)生和病人存在信息不對稱。在利益的驅動下，醫(yī)生會提供一些沒有必要的新項目，增加服務次數，“大處方、大檢查”。“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“以檢查養(yǎng)醫(yī)”的現象普遍出現。怎樣采取有效措施，控制醫(yī)療費用的不合理增長，是目前衛(wèi)生管理和醫(yī)療保險等領域急需探討和解決的問題。在衛(wèi)生費用的籌集、分配、和使用過程中，支付制度對有效控制衛(wèi)生費用上漲等一系列衛(wèi)生問題起著關鍵的作用。

（二）國際上主要付費方式

目前國際上醫(yī)療付費方式主要有以下幾種：（1）按項目付費，特點是依照服務項目和數量付費，代表國家有中國，韓國和法國等。（2）按住院床日付費，特點是依照住院日，按日付費，代表國家有德國早期。（3）按單病種付費，特點是依照病例付固定費用，代表國家和地區(qū)有德國早期，臺灣等。（4）按人頭人次付費，特點是定期內依照人數次數定額付費，代表國家英國，美國等。（5）按總額控制，復合付費，特點是預先確定支付總額，控制總額，預算管理，項目付費，代表國家有中國。（6）DRGs，特點是根據診斷，并發(fā)癥，年齡，是否手術，難度，愈后等多變量對病人分組，預先設定費用標準，代表國家有美國，德國和澳大利亞等。

在眾多付費方式中，DRGs是一種相對合理的醫(yī)療費用給付制度和質量評價方法，它既考慮了政府、醫(yī)院及患者的多方利益。又使得醫(yī)療質量與衛(wèi)生費用得以平衡。因此，我們要借鑒國外的研究和已經實施DRGs制度的國家的經驗，研究出適合我國國情的DRGs，控制我國醫(yī)療費用不合理增長。

二、DRGs的概念，產生的背景和基本內容

（一）DRGs的概念及基本含義

“DRGs（Diagnosis Related Groups）診斷相關分組，是用于醫(yī)療保險預付制度的分類編碼標準”。其定義包含以下三部分內容：第一、作為一種病例組合方法，DRGs是將具有某一相同特征的病例歸納為一組。第二、DRGs以病人的診斷作為分類的基礎。在此基礎上它根據病人的年齡、性別、病癥、臨床診斷、手術、住院天數、疾病嚴重程度，并發(fā)癥與合并癥及轉歸等因素把病人分成診斷相關組，然后給付費用補償。第三、它把在醫(yī)院所發(fā)生的費用和對病人的治療聯系起來，從而為預付費的實施和付費標準的制定提供了基礎。

（二）DRGs產生的背景和發(fā)展過程

1.DRGs產生背景和原因

在1983年以前，美國老年醫(yī)療保險是采取實報實銷的方式，向醫(yī)院支付醫(yī)療費用。隨著社會對醫(yī)療服務的需求不斷增加，醫(yī)療費用迅速上漲。遠遠超出了美國GDP的增長速度。由于其中一半的醫(yī)療費用要由聯邦政府負擔，這給美國政府帶來了嚴重的財政負擔。在此背景下，美國急需一種辦法去解決醫(yī)療費用急劇上漲這一問題。尋求一個有效的支付手段來遏止費用的快速增長。

2.DRGs的發(fā)展過程

耶魯大學衛(wèi)生研究中心于1976年研究出一種新的住院病人病例組合方案，并首次命名為DRGs，這就是第一代DRGs。它將所有住院病例按照其解剖學及病理生理學特點或者臨床處理劃分成86個主要診斷類目，然后將全部出院病例劃分為383組DRGs。第二代DRGs在第一代的基礎上，將全部病例分成23個主要診斷類目，最終形成467組DRGs。第三代DRGs是1988年9月公布的，最終共有641個單病種分組。第四代DSGs是美國國家衛(wèi)生籌資管理局在1993年再一次對應用的DRGs行校改。最后共計652個病種分組。第五代DRGs是在第三代DRGs為基礎上研制出來的，最終共計1350個疾病分組，并于1998年正式用于美國老年醫(yī)療保險。第六代DRGs的優(yōu)點是可以作自身內部修改，并有很多其它的用途。

三、世界各國DRGs的介紹及對比

（一）美國

1983年美國籌資管理局開始應用DRGs。在運用過程中，醫(yī)院在出院患者中提供服務補償的支付制度，病人按照所屬DRGs的標準費用進行費用結算，醫(yī)院自負盈虧。所以。醫(yī)院在提供醫(yī)療服務之前就可預知醫(yī)療資源所消耗的最高限額，從而可以調動醫(yī)院的積極性。因此美國衛(wèi)生費用增長率由1983年前的16%～18%降到7%～8%。Medicare住院總費用的增長速度已從1983年的18.5%降至1990年的5.7%，手術費的增長率從1984年的14.5%降至1992年的6.6%。

（二）澳大利亞

1984年由澳大利亞聯邦衛(wèi)生部開始DRGs的研究，1992年推出首版AN-DRGs（Australia National DRGs，澳大利亞國家診斷相關組）。1993年又推出具有530個D RG的AN-DRGs 2.0版。后又在其基礎上研究加以改造出了AR-DRGs（Australia refinedDRGs，全稱澳大利亞細化DRGs）。2008年11月發(fā)布了AR-DRG 6.0版，是最新的一個版本。它對分類系統(tǒng)進行了更新。澳大利亞的DRGs病種的分類過程透明、清晰，每組DRGs均細化到每一天的一個具體操作流程，同時對于嚴重癥病例采取了特殊處理方式。

（三）日本

日本從1990年開始試運行預付費制的——疾病診斷分組（Diagnosis ProcedureCombination，DPC）。2003年，預付費制度推廣到各綜合性醫(yī)院，并取得了較好的效果。日本與其他國家的DRGs區(qū)別主要是對“疾病類別”進行了劃分，而其他國家的DRGs是使被劃分為同一“診斷群”的患者的住院天數。醫(yī)療費用在統(tǒng)計上變動最小。日本自在各綜合醫(yī)院推廣DPC后，其病人的平均住院日降幅達到4.5%。

（四）中國

20世紀80年代末，我國開始進行診斷相關組合預付費支付方式的研究，并在醫(yī)院改革方面嘗試引入診斷相關組合預付費機制，90年代中期以后，有關病種費用的研究逐漸集中到探討如何建立適合我國國情的診斷相關組合。2007年，北京市發(fā)改委等4部門正準備在醫(yī)院推行名為“相關診斷組預付制（簡稱DRG）”的制度。DRGs以北京為試點，在北京的醫(yī)院數據信息的基礎上研究出了BJ，DRGs。這為中國其他地區(qū)以后研究和開展DRGs制度提供了研究條件和經驗。目前，我國浙江省金華地區(qū)也嘗試適合自己地區(qū)的DRGs支付改革，取得了一定進展。

四、中國實施DRGs所面臨的困難和啟示

（一）DRGs在我國發(fā)展的前景

隨著國家層面成立醫(yī)療保險局，DRGs在中國的應用還是非常有前景的，它可以給我們帶來極大的衛(wèi)生效益。首先，DRGs的應用符合我國醫(yī)療保險機構的需求。DRGs的實施將為醫(yī)療保險基金的管理提供了方法和標準，有助于提高基金利用效率。其次，我國持續(xù)增長的醫(yī)療費用和民眾日益增長的醫(yī)療需求，迫切要求衛(wèi)生行政部門進行付費制度的改革。再次，DRGs的應用會得到廣大患者的支持。因為支付標準的事先確定，可以有效避免醫(yī)生的誘導需求，同時規(guī)定明確的出入院標準，使得患者在入院之前就能得到相關信息，了解住院費用花銷。最后，DRGs可以有效區(qū)分不同級別醫(yī)院之間的支付差距，引導病人分流來緩解“就醫(yī)難”的問題。

（二）在我國實施DRGs所遇到的困難

首先，我國醫(yī)療服務機構信息化程度較低，而DRGs的實施必須要求醫(yī)院有一個較完善的信息系統(tǒng)。第二，臨床診療標準尚未制定。醫(yī)院的診療規(guī)范不僅可以指導醫(yī)生完成整個臨床診療過程的行為，同時也可以提高醫(yī)護質量。第三。我國的病種成本核算系統(tǒng)尚未建立。第四，醫(yī)療質量監(jiān)督機尚不健全。第五，病歷書寫不規(guī)范，與疾病編碼不一致。DRGs標準的建立是來源于病案資料，而目前我國醫(yī)院的病歷的書寫與疾病編碼還未完全統(tǒng)一，嚴重影響了信息采集的準確性。

（三）對中國實施DRGs的啟示

針對上訴問題我們應該，第一，醫(yī)療機構應建立起完整的住院病人電子信息系統(tǒng)，并完善各部門信息管理與醫(yī)療產出評價系統(tǒng)。第二。制定相關疾病診療項目的標準。保證患者的利益。第三，我國DRGs的支付標準可以先通過病種費用進行測算，按地區(qū)經濟情況先行制定費用標準，后再逐步建立統(tǒng)一的DRGs系統(tǒng)的病種成本核算體系。然后再統(tǒng)一進行費用標準的劃定。第四，可通過建立相關的監(jiān)督與審查機構和機制，或通過定期了解患者滿意度，及時掌握醫(yī)院在實施DRGs支付后醫(yī)療質量的變化情況。第五，要增強醫(yī)務人員的責任心，完善計算機系統(tǒng)的監(jiān)控力度和提高電子病案錄入的標準化。

我們要不斷研究國外的經驗和技術。但不能完全照搬，一定要結合我國的數據基礎和實際情況，研究出適合中國國情的付費制度，才能有效控制我國衛(wèi)生費用快速而又不合理的增長。實現衛(wèi)生體系的可續(xù)發(fā)展。