劉靜琳 李琦
摘要:隨著自然環(huán)境的惡化,以及食物種類的增多,過敏原種類隨之增加,疾病譜也隨之改變,過敏性紫癜性腎炎的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨向。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)存在一定的不足,中醫(yī)工作者希望從中醫(yī)中藥出發(fā)探尋新的醫(yī)治方法。李琦教授在過敏性紫癜性腎炎的治療中,從肺、脾、腎三臟入手,分臟辨治,在臨床中提高療效,緩解患者身心痛苦與負(fù)擔(dān)。
關(guān)鍵詞:過敏性紫癜性腎炎;治療經(jīng)驗(yàn);分臟辨治
中圖分類號(hào):R692.3+4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A 文章編號(hào):1007-2349(2018)09-0008-03
過敏性紫癜性腎炎[1](Henoch-Schonlein purpura nephritis HSPN)是伴發(fā)或繼發(fā)于過敏性紫癜的腎臟損害,臨床表現(xiàn)為不同程度的皮膚紫斑、蛋白尿、血尿、浮腫、腹痛、關(guān)節(jié)疼痛等。過敏性紫癜性腎炎在成人繼發(fā)性腎小球腎炎中占第二位[2],成人過敏性紫癜發(fā)病率為1.3~1.4/10萬(wàn)/年,45%~85%腎臟受累[3],有報(bào)道顯示亞洲成人過敏性紫癜腎臟受累率為56%[4]。隨著病情的惡化,一部分患者會(huì)出現(xiàn)腎功能衰竭,嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。在古代并未將過敏性紫癜和紫癜性腎炎作為獨(dú)立病證加以認(rèn)識(shí),故在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中無(wú)紫癜性腎炎這一病名,但因過敏性紫癜性腎炎以皮膚紫斑為最常見癥狀,故將其歸屬于中醫(yī)的“肌衄”、“紫斑”、“斑疫”、“尿血”、“浮腫”、“發(fā)斑”等疾病范疇。李琦教授是云南省名中醫(yī),擅長(zhǎng)于中醫(yī)診治腎病,現(xiàn)將導(dǎo)師治療過敏性紫癜性腎炎的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
1 病因病機(jī)分析
李琦教授在臨床中,通過不斷地總結(jié),認(rèn)為過敏性紫癜性腎炎的病因不外乎內(nèi)外二因,外因多實(shí),與熱、濕、瘀有密切關(guān)系;本虛是疾病發(fā)生的內(nèi)因,瘀血既是病理產(chǎn)物,又是致病因素,伴隨該病的發(fā)生與發(fā)展。熱、濕、瘀邪三者經(jīng)久難消,導(dǎo)致人體正氣不斷耗損,疾病纏綿難愈。病位在肺、脾、腎。
1.1 熱毒熾盛 《景岳全書·血證》曰:“血?jiǎng)又桑┗鹞舛?。”肺氣充盛,助機(jī)體抵制外邪;若肺氣虧虛,熱邪乘虛而入,引動(dòng)內(nèi)熱。熱毒熾盛,灼傷脈絡(luò),擾動(dòng)血室,致血妄行?!蹲C治匯補(bǔ)》指出:“熱則傷血,血熱不散,里實(shí)表虛,出于肌膚而發(fā)斑?!狈沃髌っ?,離經(jīng)之血發(fā)于肌膚皮毛,前期出現(xiàn)皮膚單純紫斑表現(xiàn)。若離經(jīng)之血下滲腎與膀胱,隨尿而出,則發(fā)為血尿;熱毒灼傷胃腸脈絡(luò)則便血。
1.2 濕熱壅盛 《醫(yī)原》說:“濕為陰邪,凝滯難驅(qū)”,濕邪重濁黏滯,易困脾礙氣,郁而化熱;或過食辛辣、肥甘、海鮮發(fā)物,內(nèi)生濕熱。濕熱迫血,浸淫肌膚成瘀斑。《素問·六元正紀(jì)大論篇》指出:“濕勝則濡泄,甚則水閉附腫。”《醫(yī)方考》中言:“下焦之病,責(zé)于濕熱?!睗駷殛幮?,易傷陽(yáng)氣,致脾陽(yáng)不振,運(yùn)化無(wú)權(quán)而水濕內(nèi)生、停聚;濕熱之邪壅滯腎絡(luò),致下焦氣化不利,濕邪趨下,致下肢浮腫。濕邪困脾,阻遏氣機(jī),清陽(yáng)不升,中氣下陷,精微物質(zhì)下注;濕熱之邪壅滯下焦,損傷腎絡(luò),腎失封藏固攝,易發(fā)為血尿、蛋白尿。
1.3 瘀血阻滯 李琦教授認(rèn)為瘀血是過敏性紫癜性腎炎發(fā)病的重要因素?!堆C論》云:“然既是離經(jīng)之血,雖清血鮮血,亦是瘀血”,“離經(jīng)之血在身,不能加于好血,而反阻新血之化機(jī),故血證總以祛瘀為要。”熱毒壅熾盛,擾動(dòng)血絡(luò),迫血離經(jīng)妄行,而成瘀血。瘀血阻滯肌膚則發(fā)為紫斑;凝滯于關(guān)節(jié),則關(guān)節(jié)腫脹疼痛;阻于中焦,氣機(jī)不暢,不通則腹痛;阻滯于腎絡(luò),隨尿而下,則為血尿;阻滯于腰府,筋脈不舒,則見腰部疼痛。瘀血阻滯脈道,血不歸經(jīng),新血不生,可加重出血,疾病反復(fù)。
1.4 脾腎虧虛 脾為氣血生化之源,正所謂“氣為血之帥,血為氣之母”,二者具有互根互用的關(guān)系。脾統(tǒng)血,若久病脾氣虧虛,統(tǒng)血無(wú)力,血不循經(jīng),溢于肌膚發(fā)為紫斑。腎主先天,脾主后天,先天依靠后天的濡養(yǎng)、滋潤(rùn)。脾氣虧虛,氣血化生乏源,不能濡養(yǎng)腎臟,久則腎絡(luò)受損,腎氣不固,失于封藏,離經(jīng)之血、精微物質(zhì)外泄,則發(fā)為不同程度的血尿、蛋白尿。
2 分臟辨治
李琦教授通過多年的臨床實(shí)踐,從肺、脾、腎三臟入手,分臟辨治,在對(duì)過敏性紫癜性腎炎治療中,將其歸納為邪熱犯肺、濕熱困脾、脾腎兩虛。李琦教授認(rèn)為瘀血作為病理產(chǎn)物,又可為該病病因,貫穿疾病始終,在治療中適量運(yùn)用活血化瘀藥。
2.1 熱邪犯肺 疾病初起,發(fā)熱,咽痛,全身皮膚散在鮮紅色紫斑,以臀部及雙下肢多發(fā),左右對(duì)稱,伴不同程度的腹痛、血尿,舌紅,苔薄黃,脈浮數(shù)。治則:輕宣肺熱,涼血解毒;方藥:銀翹消毒散化裁,金銀花15 g,連翹15 g,黃芩15 g,桔梗15 g,牛蒡子15 g,玄參15 g,薄荷15 g,蒲公英15 g,牡丹皮15 g,白茅根30 g,生甘草5 g。每日1 劑,水煎服。
2.2 濕熱困脾 腰部酸痛,肢體重著無(wú)力,頭重如裹,脘腹脹滿,納呆惡心,渴不多飲,大便黏滯不爽,小便短黃,皮膚紫斑,色紅,伴尿血、雙下肢浮腫,舌紅苔黃膩,脈濡數(shù)。治則:健脾化濕,清熱涼血,方藥:三仁湯化裁,杏仁15 g,白蔻仁15 g,法半夏15 g,厚樸15 g,黃芩15 g,黃柏15 g,丹皮15 g,丹參15 g,赤芍15 g,紫草15 g,茜草15 g,石韋15 g,薏苡仁30 g,山藥30 g,炙甘草5 g。每日1 劑,水煎服。
2.3 脾腎兩虛 腰膝酸軟疼痛,倦怠少氣,面色少華,伴頭暈、耳鳴,納呆,便溏,紫斑色黯紅,時(shí)發(fā)時(shí)隱,遇勞加重,尿色深呈茶色,血尿長(zhǎng)久不消失,但肉眼血尿少見,多見鏡下血尿,蛋白尿,雙下肢水腫,舌淡紅,苔白,脈弱無(wú)力。治則:健脾補(bǔ)腎,活血固精,方藥:參芪地黃湯化裁,黃芪30 g,黨參20 g,生地黃15 g,山藥15 g,山茱萸15 g,丹皮15 g,茯苓15 g,豬苓15 g,桑寄生15 g,蓮子15 g,赤芍15 g,當(dāng)歸15 g,金櫻子15 g,芡實(shí)15 g,炙甘草5 g。每日1 劑,水煎服。
3 典型病案
高某,21歲,2017年3月23日因“反復(fù)腹部疼痛伴雙下肢皮膚紫斑1月,再發(fā)加重3天”至門診就診?;颊?月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛,伴臀部及雙下肢皮膚對(duì)稱性紫斑,遂至某西醫(yī)院就診,根據(jù)相關(guān)檢查資料:尿常規(guī)(2017-2-25):尿隱血++,紅細(xì)胞35.4p/μL;腎功能:(-),診斷為“過敏性紫癜性腎炎”。住院醫(yī)治后,癥狀改善出院;出院后自行服藥?kù)柟摊熜А?天前上述癥狀再發(fā),自行服藥后無(wú)緩解,遂至本院門診??滔伦C見:腹痛隱隱,腰膝酸軟疼痛,倦怠少氣,遇勞加重,面色少華,無(wú)惡心、嘔吐癥狀,食少,便溏。查體:BP:114/70mmHg,心肺(-),臍周輕壓痛,臀部及雙下肢皮膚散在紫斑,色黯淡,壓之不褪色,雙下肢不腫。舌淡,苔薄白,脈弱無(wú)力。實(shí)驗(yàn)室檢查(2017-3-23,本院):尿隱血++,蛋白質(zhì)+,紅細(xì)胞21.48 p/μL。診斷:中醫(yī)診斷:紫癜腎(脾腎兩虛);西醫(yī)診斷:過敏性紫癜性腎炎。治宜健脾補(bǔ)腎。藥用:黃芪30 g,黨參20 g,熟地15 g,山茱萸15 g,山藥15 g,茯苓15 g,懷牛膝15 g,杜仲15 g,炒薏苡仁30 g,當(dāng)歸15 g,紫草15 g,茜草15 g,仙鶴草15 g,蒲黃炭15 g,甘草5 g。7劑,水煎劑,日1劑,日3次,飯后溫服。
2017年4月1日二診:患者腰膝酸軟疼痛減輕,倦怠少氣改善,腹痛消失,臀部及雙下肢皮膚紫斑消失。舌淡紅,苔白,脈細(xì)。尿常規(guī):尿隱血+,蛋白質(zhì)+,紅細(xì)胞8.5p/μL。在上方基礎(chǔ)上加用金櫻子15 g,芡實(shí)15 g。7劑,水煎劑,日1劑,日3次,飯后溫服。
2017年4月8日三診:患者已無(wú)腰膝酸軟疼痛,倦怠少氣明顯好轉(zhuǎn),眠差,臀部及雙下肢無(wú)紫斑。
舌淡紅,苔白,脈細(xì)。尿常規(guī):尿隱血-,蛋白質(zhì)-。在上方基礎(chǔ)上加用炒酸棗仁15 g。7劑,水煎劑,日1劑,日3次,飯后溫服。
2017年4月16日四診:患者無(wú)明顯不適,臀部及雙下肢無(wú)紫斑。舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)。尿常規(guī):尿隱血-,蛋白質(zhì)-。續(xù)予前方7劑,鞏固治療。
按:患者長(zhǎng)期服藥,傷及脾胃,脾失健運(yùn),所以出現(xiàn)倦怠少氣,面色少華,頭暈,納呆等一系列脾虛運(yùn)化無(wú)力的癥狀;“腰為腎之府”,脾氣虧虛,氣血乏源,不能濡養(yǎng)腎臟,腎精虧虛,則出現(xiàn)腰膝酸軟疼痛。方中重用黃芪補(bǔ)氣固表,利尿托毒;黨參補(bǔ)中益氣;熟地黃補(bǔ)血養(yǎng)陰,填精益髓;山茱萸益腎固精;山藥補(bǔ)脾益腎,固精養(yǎng)陰;茯苓健脾寧心,利水滲濕,與山藥相須而用;懷牛膝、杜仲補(bǔ)肝腎,強(qiáng)腰膝;炒薏苡仁健脾利水;當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血,為“血中圣藥”,與黃芪相配取“當(dāng)歸補(bǔ)血湯”之“有形之血生于無(wú)形之氣”之意;紫草活血涼血,解毒消斑;茜草涼血止血,活血通經(jīng);仙鶴草收斂止血;蒲黃炭化瘀止血;甘草調(diào)和諸藥。金櫻子固精縮尿;芡實(shí)健脾益腎固精,二者相須而用;炒酸棗仁養(yǎng)心安神。
5 小結(jié)
李琦教授在過敏性紫癜性腎炎的治療中,從肺、脾、腎三臟入手,分臟辨治,并適量運(yùn)用活血化瘀藥物,不斷挖掘和發(fā)揮中醫(yī)中藥的獨(dú)特優(yōu)勢(shì),在臨床治療中取得顯著療效。在治療過程中,李琦教授非常重視患者的積極配合,囑患者加強(qiáng)日常護(hù)理,避免接觸易過敏物質(zhì),避免過度勞累,調(diào)暢情志。
參考文獻(xiàn):
[1]王海燕.腎臟病學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.
[2]Li LS,Liu ZH.Epidemiologic data of renal diseases from a single unit in China:Analysis based on 13,519 renal biopsies[J].Kidney International,2004,66(3):920-923.
[3]付平,張凌.紫癜性腎炎診治進(jìn)展[C].2008首屆中國(guó)腎臟內(nèi)科醫(yī)師年會(huì).
[4]Yong AMY,Lee SX,Tay YK.The profile of adult onset Henoch- Schonlein purpura in an Asian population[J].International Journal Of Dermatology,2015,54(11):1236-1241.
(收稿日期:2018-04-27)