鐘宏婷 張麗娟

摘要：劉瑞芬教授認(rèn)為血瘀是子宮內(nèi)膜息肉的病機根本，瘀血停滯于沖任胞宮，與痰濕互結(jié)，積聚日久成癥，發(fā)為此病。對于本病的治療，劉教授注重分期論治，非經(jīng)期以活血消癥、化痰除濕、調(diào)補脾腎為主，方選止痛調(diào)血方加減;經(jīng)期則以活血化瘀、補氣固沖，方選宮清方或新桂枝茯苓方加減。臨床運用療效十分顯著，而且患者復(fù)發(fā)率也降低。

關(guān)鍵詞：劉瑞芬;子宮內(nèi)膜息肉;醫(yī)案

中圖分類號：R711.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2018）09-0010-03

子宮內(nèi)膜息肉（EP）是異常子宮出血的常見原因，也是導(dǎo)致不孕的原因之一。目前發(fā)病率很高。子宮內(nèi)膜息肉臨床表現(xiàn)為月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、經(jīng)間期出血、絕經(jīng)后出血或不孕等。中醫(yī)古籍中并無“子宮內(nèi)膜息肉”之名，根據(jù)其癥狀、體征，可將其歸屬為中醫(yī)“經(jīng)期延長”、“崩漏”、“癥瘕”、“不孕”等。目前西醫(yī)病因尚未明確，有研究認(rèn)為EP患者孕激素受體（PR）表達(dá)低，雌激素受體（ER）表達(dá)正常，孕激素?zé)o法發(fā)揮抗增殖功能，而雌激素不斷刺激局部內(nèi)膜組織導(dǎo)致內(nèi)膜過度增生[1]，西醫(yī)治療中最有效的方法就是宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)，既能明確診斷又能去除病灶，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)33.33%-52.00%[2]且對子宮內(nèi)膜有損傷。相比較而言，中醫(yī)治療子宮內(nèi)膜息肉更被多數(shù)人接受，不僅可使息肉縮小甚至消失，還可以避免手術(shù)創(chuàng)傷。

劉瑞芬教授是山東省名中醫(yī)，從事婦科臨床40余年，擅長治療各種婦科疾病，對于子宮內(nèi)膜息肉的診療，劉教授有其獨特見解和治療方式，療效顯著?，F(xiàn)將劉教授治療子宮內(nèi)膜息肉的臨床經(jīng)驗整理如下。

1 病因病機

中醫(yī)認(rèn)為本病病位在沖任胞宮。女子以血為本，劉教授認(rèn)為瘀血為子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病的主要因素，另外還有痰濕、氣滯、氣虛、濕熱等，且與肝脾腎三臟功能失常密切相關(guān)。

女子素性抑郁，肝氣郁結(jié)，氣機阻滯，氣滯則血瘀;或經(jīng)期產(chǎn)后，受寒飲冷，攝生不慎，致血得寒則凝;腎為先天之本，脾為后天之本，素性虛弱、房勞過度、飲食失宜等引起脾腎虧虛，氣虛無力推動血液運行，則氣虛血瘀。瘀血阻滯沖任胞宮，積聚日久成癥。胞脈不通，沖任不固，經(jīng)血妄行，新血不得歸經(jīng)，血溢脈外，則導(dǎo)致月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、經(jīng)間期出血等;瘀血阻于胞宮，不能攝精成孕，會引起不孕。“血不利則為水”“血積既久，亦能化為痰水”，若瘀血阻滯，脈絡(luò)不暢，致津液輸布不暢，聚為痰濕;若痰阻經(jīng)絡(luò)，血脈不暢，血滯成瘀或痰濁阻滯經(jīng)絡(luò)，血行不暢為瘀。故痰濕與瘀血常同時存在，二者相互搏結(jié)，停滯于沖任胞宮，而致本病。

本病總的病機歸結(jié)為“邪瘀胞中，脈絡(luò)受阻，瘀阻不通”[3]。但瘀不可單獨存在，常兼夾氣滯、氣虛出現(xiàn)。出血日久，耗傷陰血，常致脾腎兩虛，虛實夾雜。痰濕阻滯，濕困反傷脾，熱久傷陰，故濕熱久蘊，亦致氣血不足;“久病及腎”，精血同源，血液停滯為瘀血，無正常血液的滋潤濡養(yǎng)，化精乏源，久則腎虛。

2 治法方藥

劉教授認(rèn)為子宮內(nèi)膜息肉病機以瘀為主，涉及肝脾腎?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚涊d：“疏其血氣，令其調(diào)達(dá)，而致和平”。劉瑞芬教授治療子宮內(nèi)膜息肉順應(yīng)月經(jīng)周期中陰陽氣血的變化規(guī)律，分期論治。平時活血化瘀、化痰消癥、調(diào)補脾腎為主;經(jīng)期則化瘀補氣固沖。

非經(jīng)期活血消癥，化痰除濕，健脾補腎。選用經(jīng)驗方止痛調(diào)血方，方中益母草活血化瘀，《本草匯言》曰：“益母草，行血養(yǎng)血，行血而不傷新血……誠為血家之圣藥也?！鄙迪牎⒅索M甲、赤芍、海螵蛸活血化瘀，軟堅化痰散結(jié);香附、延胡索、生蒲黃、白芍行氣化瘀止痛;川續(xù)斷、杜仲補腎強腰;木香理氣醒脾;連翹清熱散結(jié);茯苓、薏苡仁健脾利濕化痰，“茯苓，除濕之圣藥”;不規(guī)則陰道流血時常以止血為主，用三七、茜草行瘀血，斂瘀血，《素問·腹中論》曰“……時時前后血，病名血枯……治之以四烏賊骨、一藘?nèi)悖锊⒑现?甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥。現(xiàn)代藥理研究證實，活血化瘀中藥可以明顯改善血液流變學(xué)及微循環(huán)障礙。抑制組織異常增生及炎癥作用[4]，所以能夠改變子宮內(nèi)膜血液循環(huán)狀態(tài)，從而降低子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率。而且有研究證實，化瘀散結(jié)法使子宮內(nèi)膜PR表達(dá)升高，糾正子宮內(nèi)膜PR的低水平表達(dá)狀態(tài)，平衡對子宮內(nèi)膜雌、孕激素的反應(yīng)性，從而抑制內(nèi)膜息肉的形成[5]。

經(jīng)期若月經(jīng)過多、經(jīng)期延長，則活血化瘀，補氣固沖止血，選用經(jīng)驗方宮清方徹底排出瘀血，此方在原方生化湯基礎(chǔ)上加減而成。方中益母草活血通經(jīng)、祛瘀生新為君藥，馬齒莧清熱活血，現(xiàn)代藥理研究二者有促進(jìn)子宮平滑肌收縮的作用，可充分排出淤血;當(dāng)歸活血補血、可“破惡血，養(yǎng)新血”;牛膝活血祛瘀通經(jīng)，引瘀血下行，共為臣藥;黨參健脾益氣，以資生化之源，使“有形之血生于無形之氣”合黃芪養(yǎng)血和血、健脾益氣;川芎活血行氣止痛，為“血中氣藥”;枳殼行氣寬中除脹，合川芎加強行氣之效，“氣行則血行”;仙鶴草收斂止血補虛，共為佐藥，炙甘草調(diào)和諸藥為使藥，諸藥合用標(biāo)本兼顧、攻補兼施，行中有補，補中有行，祛瘀不傷正，血能歸經(jīng)。若月經(jīng)過少，經(jīng)期還可用經(jīng)驗方新桂枝茯苓方活血化瘀，行氣消癥。方中肉桂溫經(jīng)通脈以行瘀滯;赤芍、桃仁、當(dāng)歸、紅花活血化瘀;牡丹皮辛涼疏利，善化凝血而破宿癥;王不留行通經(jīng)行瘀;川牛膝引瘀血下行;澤蘭活血調(diào)經(jīng)，祛瘀消癥;茯苓健脾除濕;香附、柴胡疏肝行氣，推陳出新;炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，加強活血之功，使瘀去新生。當(dāng)然也可用中成藥桂枝茯苓膠囊。

另外劉教授中西醫(yī)融會貫通，洋為中用，增強療效。一般于月經(jīng)周期后半期加用地屈孕酮充分轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜，使撤退性出血完全。若子宮內(nèi)膜息肉直徑大于1cm、藥物治療無效者，可行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)，術(shù)后可予中藥預(yù)防息肉復(fù)發(fā)。

3 典型醫(yī)案

患者，女，25歲，2016年9月26日初診。主訴：經(jīng)凈后陰道少量褐色分泌物1年余。既往月經(jīng)5～6/30 d，量中，色黯，有血塊，無明顯不適。近1年無明顯誘因出現(xiàn)經(jīng)凈2～3 d后陰道少量褐色分泌物，紙擦可，持續(xù)2～6 d，無明顯不適。2015年9月16日（月經(jīng)第21 d）婦科彩超：子宮內(nèi)膜厚1.3 cm，回聲欠均。前次月經(jīng)：2016年8月22日，5 d凈。經(jīng)凈第3 d陰道少量褐色分泌物，7 d凈。末次月經(jīng)：2016年9月20日，量中色紅，有血塊，無腹痛?，F(xiàn)月經(jīng)第7 d。平素白帶正常。既往體健，納眠可，小便調(diào)，大便粘膩，日1行。舌紅苔白膩，脈弦細(xì)數(shù)。輔助檢查：2016年9月26日婦科彩超：子宮內(nèi)膜高回聲（0.6 cm×0.5 cm），考慮內(nèi)膜息肉。中醫(yī)診斷：經(jīng)間期出血（痰濕瘀阻證）;西醫(yī)診斷：異常子宮出血（AUB-P）。處方：（1）止痛調(diào)血方加減，14劑水煎服（益母草15 g，續(xù)斷18 g，連翹12 g，白芍12 g，醋鱉甲12 g，牡蠣18 g，延胡索18 g，香附15 g，杜仲12 g，蒲黃18 g，木香12 g，三七粉3 g，茜草15 g，海螵蛸18 g，薏苡仁30 g，紅小豆30 g，雞內(nèi)金12 g，浙貝12 g，牡丹皮12 g，黃芩12 g，炒山藥30 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g）;（2）經(jīng)期：宮清方加減，7劑水煎服（黨參30 g，川芎9 g，當(dāng)歸9 g，川牛膝18 g，仙鶴草15 g，益母草30 g，馬齒莧30 g，蒲黃18 g，炙甘草6 g，炒枳殼18 g，生黃芪30 g）;（3）3 d后達(dá)芙通10 mg，日2次，連服15 d。二診（2016年11月4日）：末次月經(jīng)：2016年10月16日，量較前少，5 d凈，現(xiàn)月經(jīng)第20 d，經(jīng)凈后未見陰道異常流血。2016年11月4日婦科彩超：子宮內(nèi)膜高回聲（0.3 cm×0.2 cm）;子宮內(nèi)膜厚約0.5 cm。處方：（1）非經(jīng)期：上方止痛調(diào)血方加減7劑，水煎服;（2）經(jīng)期：桂枝茯苓膠囊;（3）達(dá)芙通10 mg，日2次，連服10 d。三診（2016年12月2日）：末次月經(jīng)：11月20日，7 d凈，現(xiàn)月經(jīng)第13 d。2016年11月25日彩超：子宮內(nèi)膜回聲不均;子宮內(nèi)膜厚約0.7 cm。處方：①上1號方加皂角刺9 g，莪術(shù)9 g，生黃芪30 g，14劑水煎服;②月經(jīng)第20 d始服達(dá)芙通10 mg，日2次，連服10 d;③經(jīng)期：2016年9月26日，號2號方益母草改45 g，6劑，水煎服。繼續(xù)用藥兩個療程后，隨訪半年，經(jīng)凈后未見陰道異常流血，且婦科彩超未發(fā)現(xiàn)異?；芈暋?/p>

4 討論

劉教授認(rèn)為本病是由于瘀血與痰濕互結(jié)而引起，且本例患者經(jīng)血色黯、有血塊，大便質(zhì)黏等亦屬痰濕瘀阻之像，舌脈均為佐證。故治療上，劉教授分期論治、衷中參西，非經(jīng)期活血消癥，化痰除濕，健脾補腎;經(jīng)期活血化瘀，補氣固沖;配合西藥地屈孕酮片充分轉(zhuǎn)化內(nèi)膜。連續(xù)治療3周期，患者不僅癥狀消失，且婦科彩超未見異常。療效明顯。

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（收稿日期：2018-05-07）