李義 熊洪艷
摘要:血府逐瘀湯為清·王清任所創(chuàng),是治療血瘀證的代表方、常用方,因配伍精妙,臨床療效顯著,故可用于多科血瘀證疾病的治療。當(dāng)前我國腦病隨老年人口數(shù)量的增長而有較大幅度的增加。血府逐瘀湯在治療中醫(yī)腦病方面有獨(dú)特療效,現(xiàn)將近年來血府逐瘀湯治療腦病的流行病學(xué)調(diào)查、臨床應(yīng)用等內(nèi)容進(jìn)行綜合分析,希冀為臨床、教學(xué)和科研提供進(jìn)一步參考。
關(guān)鍵詞:血府逐瘀湯;中醫(yī)腦病;臨床應(yīng)用;綜述
中圖分類號:R743 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A 文章編號:1007-2349(2018)08-0088-04
血府逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》,為清·王清任所創(chuàng)。王清任為“近代解剖學(xué)家”,傾其一生醫(yī)學(xué)心得和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié),創(chuàng)作了唯一的一部傳世佳作《醫(yī)林改錯(cuò)》,全書載方33首。王清任特別重視實(shí)踐,對人體解剖和氣血理論做出了進(jìn)一步發(fā)揮,在解剖學(xué)思想和活血化瘀學(xué)說方面有獨(dú)特貢獻(xiàn)。王清任根據(jù)瘀血停留在人體的不同部位創(chuàng)立了系列“活血逐瘀湯”,其效靈驗(yàn),為后世醫(yī)家所關(guān)注,廣泛推崇于臨床。據(jù)《醫(yī)林改錯(cuò)》記載,血府逐瘀湯單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合其它方藥可治療22種癥目[1]。王階等人通過收集文獻(xiàn)資料,發(fā)現(xiàn)血府逐瘀湯可治療多科疾病,總計(jì)約200個(gè)病種[2]。血府逐瘀湯臨床應(yīng)用范圍廣泛,治療中醫(yī)腦病有獨(dú)特療效,現(xiàn)將近年來血府逐瘀湯治療腦病的臨床應(yīng)用概況進(jìn)行綜述分析。
1 腦病流行病學(xué)調(diào)查
中醫(yī)學(xué)對腦及腦病學(xué)積累了豐富的理論和臨床經(jīng)驗(yàn),腦病主要有頭痛、中風(fēng)、癡呆、癇病、不寐等。流行病學(xué)調(diào)查可以為疾病的預(yù)防、診斷和治療提供依據(jù)。腦病種類繁多,病變復(fù)雜,癥狀廣泛,本文重點(diǎn)介紹幾種臨床上常見的有代表性的腦病流行病學(xué)情況。
頭痛在腦病中較為常見,2013年國際頭痛協(xié)會發(fā)表了第3版《國際頭痛疾患分類》的試用版,將頭痛分為原發(fā)性頭痛、繼發(fā)性頭痛以及疼痛性顱神經(jīng)病、其他面痛及其他頭痛[3-4]。世界衛(wèi)生組織減輕頭痛負(fù)擔(dān)研究項(xiàng)目調(diào)查顯示,中國成人頭痛發(fā)病率為24.6%[5]。中國最新流行病學(xué)調(diào)查表明,我國人群頭痛的年患病率為23.8%,其中偏頭痛為9.3%、緊張型頭痛為10.8%[6]。
中風(fēng)包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腦血管疾病,腦卒中是急性腦血管病的簡稱,是當(dāng)前人類死亡的第二大疾病,世界衛(wèi)生組織公布:腦病的中風(fēng)傷殘調(diào)整壽命年(DALYs)排在首位;發(fā)展中國家中風(fēng)死亡占全世界中風(fēng)死亡的85.5%,其DALYs是發(fā)達(dá)國家的7倍;2004~2005年衛(wèi)生部組織完成的全國第三次死因回顧抽樣調(diào)查報(bào)告顯示,中風(fēng)已躍升為我國居民死因的首位[6]。
中風(fēng)癡呆病主要指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血管性癡呆,血管性癡呆是癡呆的重要類型,也是血管性認(rèn)知功能障礙的嚴(yán)重階段,曲氏等對我國1980年-2011年社區(qū)55歲以上人群中中風(fēng)癡呆病流行病學(xué)進(jìn)行Meta分析,患病率合并值為0.8%、發(fā)病率合并值為0.27/100人·年、死亡率合并值為14.6/100人·年;中風(fēng)癡呆病的患病率、發(fā)病率均隨年齡的增加而升高[7]。
癇病主要指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的癲癇,癇病是一種反復(fù)發(fā)作性神志異常的病證,俗稱“羊癇風(fēng)”[8]。當(dāng)前,世界上有5000多萬癇病患者,4/5患者在發(fā)展中國家;中國有900多萬癇病患者,每年的新增病例約為45萬,農(nóng)村地區(qū)患病率高于城市地區(qū)[9-10]。
面痛包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的三叉神經(jīng)痛,三叉神經(jīng)痛以三叉神經(jīng)走行分布區(qū)陣發(fā)性劇烈疼痛為主。1756年法國的Nicolas Andri首先報(bào)道面痛,面痛在我國多見于40歲以上女性,發(fā)病率隨年齡增加而增長[6]。而面痛在美國的年發(fā)病率為4~5/10萬[11]。
不寐主要指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的失眠癥,不寐是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的病證。不寐是多個(gè)因素共同作用的結(jié)果,美國調(diào)查顯示,約有10%的成人患有不寐,多發(fā)于婦女和老年人;中國睡眠研究會對6個(gè)城市進(jìn)行調(diào)研發(fā)現(xiàn),中國內(nèi)地成人不寐患者高達(dá)57%,遠(yuǎn)高于歐美等發(fā)達(dá)國家[12]。
從上述流行病學(xué)情況可以看出,腦病嚴(yán)重威脅著我國民生的公共衛(wèi)生健康,必須給予高度重視,深入研究腦病,降低腦病的患病率、發(fā)病率、致殘率、死亡率是當(dāng)前首要任務(wù),具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和理論意義。
2 腦病血瘀病理機(jī)制
人體大腦與經(jīng)脈、氣血、津液等有密切的聯(lián)系。經(jīng)脈是運(yùn)行全身氣血,聯(lián)絡(luò)臟腑形體官竅,溝通上下內(nèi)外,感應(yīng)傳導(dǎo)信息的通路系統(tǒng),是人體的重要組成部分。大部分腦病可出現(xiàn)“疼痛”癥狀,疼痛與瘀血、經(jīng)脈失養(yǎng)有密切關(guān)系,若人體經(jīng)脈阻滯,氣血運(yùn)行不暢就會出現(xiàn)“不通則痛”;若人體氣血津液虧虛,經(jīng)脈失養(yǎng)就會出現(xiàn)“不榮則痛”?!端貑枴づe痛論》曰:“經(jīng)脈流行不止,環(huán)周不休,寒氣入經(jīng)而稽遲,泣而不行,客于脈外則血少,客于脈中則氣不通,故卒然而痛”。由此可知,疼痛與經(jīng)脈、氣血、寒邪有密切關(guān)系。若人體氣血運(yùn)行不暢,則形成血瘀,瘀血阻于局部,則容易導(dǎo)致頭痛、不寐等腦病?!端貑枴づe痛論》又曰:“寒氣客于背俞之脈,則脈泣,脈泣則血虛,血虛則痛。”由此可知,疼痛與寒邪、血虛也有密切關(guān)系。若腦部血脈出現(xiàn)病變,寒凝血脈,瘀滯內(nèi)停,新血難生,日久血脈失養(yǎng),就會形成虛實(shí)夾雜病證,例如中風(fēng)、癡呆等腦病。故腦病的血瘀病理機(jī)制主要是由于經(jīng)脈阻滯,氣血運(yùn)行不暢形成血瘀,以實(shí)證為主;或氣血津液虧虛,經(jīng)脈失養(yǎng),血液推動(dòng)無力,瘀血停滯,久病必瘀,以虛實(shí)夾雜為主。
3 血府逐瘀湯治療腦病的臨床應(yīng)用
腦部疾病譜隨老年人口數(shù)量的增長而發(fā)生改變,當(dāng)前有較大幅度的增加。腦病種類繁多,病理機(jī)制復(fù)雜,癥狀廣泛。以下對臨床上的幾種腦病進(jìn)行介紹。
3.1 頭痛 頭痛在腦病中較為常見。頭痛首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,并指出外感六淫和內(nèi)傷雜病是導(dǎo)致頭痛發(fā)生的主要病因[13]。瘀血是頭痛的一種常見病因,清·王清任提倡瘀血學(xué)說,在《醫(yī)林改錯(cuò)》曰:“查患頭痛者,無表證,無里證,無氣虛痰飲等證,忽犯忽好,百方不效,用此方一劑而愈。”無論外感還是內(nèi)傷,都可引起人體經(jīng)脈不通,導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢,形成血瘀性疼痛。醫(yī)者在臨證時(shí),若見血瘀證之癥狀、體征,即可用血府逐瘀湯加減化裁治療,屢試屢驗(yàn)。霍氏等[14]采用血府逐瘀湯加減治療急性期偏頭痛,觀察組50例用血府逐瘀湯加減,對照組50例用尼莫地平片及谷維素片,結(jié)果:觀察組患者偏頭痛發(fā)作次數(shù)明顯優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。路氏[15]采用血府逐瘀湯加減治療叢集性頭痛54例,結(jié)果:治愈36例,有效14例,無效4例,有效率92.6%。
3.2 缺血性中風(fēng) 中醫(yī)將腦梗死歸屬于缺血性中風(fēng)范疇。《內(nèi)經(jīng)》曰:“血之與氣,病走于上,則為大厥,厥則暴死,氣復(fù)反則生,不反則死?!比毖灾酗L(fēng)多是在內(nèi)傷積損基礎(chǔ)上,復(fù)因外感或內(nèi)傷等,引起臟腑陰陽失調(diào),血隨氣逆,肝陽亢盛,內(nèi)風(fēng)生動(dòng),夾痰夾瘀夾火,橫穿經(jīng)絡(luò),蒙蔽清竅所致。瘀血既是本病的病理產(chǎn)物又是致病因素。賈氏等[16]用血府逐瘀湯治療急性腦梗死溶栓缺血-再灌注損傷患者,對照組50例溶栓并口服阿托伐他汀鈣片,治療組50例在對照組基礎(chǔ)上加用血府逐瘀湯加減,結(jié)果:治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。朱氏[17]治療缺血性腦卒中,西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合血府逐瘀湯,結(jié)論:血府逐瘀湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療可明顯提高療效,改善患者癥狀,縮短療程,減少復(fù)發(fā)。
3.3 出血性中風(fēng) 《靈樞·百病始生篇》曰:“起居不節(jié),用力過度,則傷陽絡(luò),陽絡(luò)傷,則血外溢。”腦出血是非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血,臨床上其致死率與致殘率呈上升趨勢[18]。中醫(yī)將腦出血納入出血性中風(fēng)、頭痛、眩暈等范疇[19,20]。沈氏等[21]用血府逐瘀湯加減聯(lián)合西藥治療高血壓腦出血患者,對照組32例采取常規(guī)西藥治療,觀察組33例在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合血府逐瘀湯加減治療,結(jié)果:觀察組治療總有效率93.94%高于對照組71.88%(P<0.05)。
3.4 中風(fēng)癡呆病 孫思邈認(rèn)為癡呆與血瘀有關(guān),《千金翼方》曰:“下焦虛寒損,腹中瘀血,令人善忘?!毖苄园V呆屬于中醫(yī)“中風(fēng)癡呆病”范疇,在中國是最為常見的癡呆原因之一,田金洲等[22]將血管性癡呆分為腎精虧虛證、痰濁阻竅證、瘀血阻絡(luò)證、肝陽上亢證、火熱內(nèi)盛證、腑滯濁留證、氣血虧虛證7種證型。王氏[23]用血府逐瘀湯合安理申治療血管性癡呆24例,結(jié)果:顯效9例,有效11例,無效4例,總有效率83.33%。韓氏等[24]用血府逐瘀膠囊聯(lián)合腦苷肌肽治療血管性癡呆110例,療效顯著,可改善患者認(rèn)知功能、日?;顒?dòng)能力、神經(jīng)功能損傷的程度[24]。
3.5 癇病 癲癇與中醫(yī)學(xué)“癇病”基本相同,王清任認(rèn)為癇病是由于元?dú)獠荒苌限D(zhuǎn)于腦髓,瘀血阻于腦絡(luò),腦失所養(yǎng)而成本病。中醫(yī)認(rèn)為癲癇是由于先天、外因、內(nèi)傷等因素觸動(dòng)風(fēng)火,痰瘀內(nèi)阻,蒙蔽清竅,元神失控,氣機(jī)逆亂引發(fā)本病。司氏等[25]對癲癇常見證型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,發(fā)現(xiàn)痰瘀阻絡(luò)證(10.53%)是常見證型之一。王氏等[26]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用血府逐瘀湯加減,治療腦外傷所致難治性癲癇40例,結(jié)果:顯效30例,有效8例,無效2例,有效率95.0%。江氏[27]用血府逐瘀湯加蜈蚣全蝎加減治療癲癇,中藥組32例,西藥組28例,結(jié)果:中藥組不良反應(yīng)4例,西藥組不良反應(yīng)10例,差異有顯著意義(P<0.05)。
3.6 面痛 三叉神經(jīng)痛的發(fā)生與手足陽明經(jīng)和足少陰經(jīng)脈循繞側(cè)頭面部的走行有密切關(guān)系,邪入經(jīng)絡(luò),瘀血內(nèi)阻可引發(fā)本病[28]。中醫(yī)文獻(xiàn)中尚無三叉神經(jīng)痛的明確記載,根據(jù)相似特征及臨床表現(xiàn),可歸屬于中醫(yī)“頭痛、面痛、頰痛、眉棱骨痛”等范疇[28-30]。朱氏等[31]治療三叉神經(jīng)痛,對照組50例給予DSA引導(dǎo)射頻熱凝治療,觀察組50例在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合血府逐瘀湯加減治療,結(jié)果:觀察組改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。
3.7 不寐 中醫(yī)將失眠癥歸屬于不寐范疇,首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。中醫(yī)、西醫(yī)的理論和實(shí)踐各不相同,在治療失眠癥方面各具特色和優(yōu)勢。西醫(yī)治療失眠癥見效快,但易出現(xiàn)依賴性及不良反應(yīng)[32];中醫(yī)藥因綠色自然、簡便驗(yàn)廉、不良反應(yīng)少,在治療失眠癥方面具有鮮明的中國特色和優(yōu)勢。王清任首次提出應(yīng)用活血化瘀法治療不寐,并創(chuàng)制了血府逐瘀湯,因臨床療效顯著,現(xiàn)仍被廣泛應(yīng)用于臨床。羅氏等[33]用血府逐瘀湯加味治療失眠癥40例,結(jié)果:治療后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)總分較治療前下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。梅氏[34]用血府逐瘀湯加減治療頑固性失眠,對照組30例口服舒樂安定片,治療組40例采用血府逐瘀湯加減,結(jié)果:治療組有效率為92.5%優(yōu)于對照組73.33%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
4 討論
血府逐瘀湯是治療血瘀證的代表方、常用方,因配伍精妙,臨床療效顯著,故可用于多科血瘀證疾病的治療。本方由桃紅四物湯和四逆散加桔梗、牛膝而成,其中熟地易生地,白芍易赤芍,枳實(shí)易枳殼。方中桃仁、紅花共為君藥,桃仁性善破血活血,紅花偏于祛瘀止痛;赤芍、川芎活血祛瘀,牛膝活血通經(jīng),藥勢向下,可引血下行,三藥能加強(qiáng)君藥活血之功,共為臣藥;生地性味甘寒、當(dāng)歸性味甘溫,二藥可清熱涼血,養(yǎng)血活血,桔梗、枳殼一升一降,寬胸行氣,柴胡理氣行滯,升達(dá)清陽,共為佐藥;桔梗還可載藥上行,甘草調(diào)和藥性,共為使藥。本方配伍特點(diǎn):活血和行氣藥相伍,祛瘀與養(yǎng)血藥相配,氣血升降兼顧,攻補(bǔ)兼施,合而用之,可使血活瘀化氣行,則諸證可愈,故為血瘀證之良方?,F(xiàn)代藥理研究表明,血府逐瘀湯具有抗纖維化、保護(hù)心腦細(xì)胞、抗動(dòng)脈粥樣硬化、改善血液流變學(xué)、促進(jìn)細(xì)胞再修復(fù)等作用[35]。血府逐瘀湯治療腦病研究意義重大,因療效顯著、不良反應(yīng)少,價(jià)格優(yōu)廉,綠色天然,具有巨大潛力,故在未來研究中應(yīng)當(dāng)深入挖掘血府逐瘀湯臨床用藥特點(diǎn)和規(guī)律,遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù),重視標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化,繼承和發(fā)展中醫(yī)藥理論,以促進(jìn)中醫(yī)藥在臨床、教學(xué)和科研領(lǐng)域的創(chuàng)新。
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(收稿日期:2018-03-26)