檀志宗，李 男

運(yùn)動員有較高的膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（Anterior Cruciate Ligaments,ACL）損傷的風(fēng)險，常見于高強(qiáng)度對抗性的運(yùn)動項目，如橄欖球、足球、籃球、手球等。這些運(yùn)動的共同特點(diǎn)是需要快速地移動、變向、急停、急轉(zhuǎn)等能力。文獻(xiàn)資料顯示，美國每年發(fā)生ACL損傷超過20萬人，近半數(shù)需要手術(shù)治療，其中多數(shù)為運(yùn)動員或運(yùn)動愛好者[1]。ACL損傷會影響到膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，增加半月板和關(guān)節(jié)軟骨損傷的風(fēng)險，嚴(yán)重影響到運(yùn)動員的運(yùn)動壽命。運(yùn)動員ACL損傷程度和手術(shù)方法的選擇會影響到愈后效果，而術(shù)后康復(fù)策略的科學(xué)性和系統(tǒng)性同樣關(guān)系到運(yùn)動員能否健康地重返賽場。本文就運(yùn)動員ACL損傷的手術(shù)類型、合并損傷的處理，以及術(shù)后康復(fù)周期的劃分進(jìn)行闡述，以便為運(yùn)動員ACL術(shù)后科學(xué)康復(fù)提供依據(jù)，對普通人群更具有借鑒意義。

1 ACL手術(shù)類型

1.1 手術(shù)類型

ACL手術(shù)類型一般分為單束重建和雙束重建，以單束重建為主。不過，國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會對單束重建術(shù)后康復(fù)效果的主觀評分僅為61%～67%，且術(shù)后7～9年，通過X拍片顯示有40%～90%的人患有膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[2]。近些年來，有學(xué)者認(rèn)為ACL分為前內(nèi)束和后外束，單束重建的失敗率約為10%～20%[3]。力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的單束重建能夠很好地解決脛骨向前不穩(wěn)，但不能完全克服脛骨的內(nèi)旋伴隨外翻的扭轉(zhuǎn)力問題，故建議ACL雙束解剖重建。不過，手術(shù)類型的選擇要視膝關(guān)節(jié)髁間窩大小而定，只有盡可能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正常解剖位置和生物力學(xué)功能，才有可能降低術(shù)后發(fā)生膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和再次ACL損傷的風(fēng)險。

1.2 移植物的類型

ACL重建術(shù)的移植物包括自體、異體和人工合成3種類型。自體包括骨—髕腱—骨、腘繩肌肌腱、股四頭肌肌腱等。異體是采用他人的骨—髕腱—骨、半腱肌肌腱等。人工合成是各種材料合成的韌帶。不同的移植物各有優(yōu)缺點(diǎn)。人工合成韌帶的特點(diǎn)是抗拉強(qiáng)度大，但久了會出現(xiàn)松弛、疲勞性斷裂和自身排異反應(yīng)。異體移植的特點(diǎn)是手術(shù)時間較短，避免取自體會出現(xiàn)局部薄弱，能夠很好地把握移植物的尺寸，但是易失敗，恢復(fù)期較長，存在力學(xué)性質(zhì)改變和病變風(fēng)險。相對而言，自體重建對于優(yōu)秀運(yùn)動員更加可靠，成功率更高。目前臨床上多采用腘繩肌肌腱自體重建或骨—髕腱—骨的自體重建。

2 合并損傷類型及處理

2.1 合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷（Medial Collateral Ligament，MCL）

ACL損傷合并MCL損傷約為13%[4]。合并MCL損傷的ACL重建術(shù)后會加重疼痛，造成內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊形成較多的疤痕組織，影響到關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)，尤其III度MCL損傷，需要手術(shù)修補(bǔ)，會形成更多的疤痕組織。對于無需手術(shù)的MCL損傷，在ACL手術(shù)之前，通常需要適當(dāng)?shù)墓潭?，?yōu)先治療MCL損傷。而MCL損傷的康復(fù)效果與損傷的部位有關(guān)，若損傷點(diǎn)在韌帶的遠(yuǎn)端，不加固定和較長時間的修復(fù)，容易發(fā)生膝關(guān)節(jié)的外翻性松弛。相反，近端和中段MCL損傷要適當(dāng)加快關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)進(jìn)度，減少疤痕組織的形成。因此，ACL損傷合并MCL損傷的運(yùn)動員，術(shù)后完全恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動度是康復(fù)的關(guān)鍵。

2.2 合并外側(cè)副韌帶損傷（Lateral Collateral Ligament，LCL）

ACL損傷合并LCL損傷較少見，僅為1%[4]。一旦發(fā)生合并LCL損傷，ACL重建術(shù)后的康復(fù)周期要適當(dāng)延長，術(shù)后4周內(nèi)需要支具固定和舉拐行走。若出現(xiàn)III度損傷需要手術(shù)修復(fù)。在康復(fù)過程中，需要避免膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻應(yīng)力的影響，必要時，需要支持帶加固來控制內(nèi)翻應(yīng)力。術(shù)后6～8周之前避免單獨(dú)的腘繩肌力量練習(xí)。

2.3 合并關(guān)節(jié)軟骨損傷

創(chuàng)傷性ACL損傷合并關(guān)節(jié)軟骨和骨挫傷高達(dá)70%～90%，甚至有研究報道為100%[5-6]。骨挫傷主要出現(xiàn)在股骨外側(cè)髁和外側(cè)脛骨平臺。為了促進(jìn)骨損傷的愈合，在康復(fù)過程中，要避免負(fù)重面和軟骨下骨骼受到過度應(yīng)力的作用，適當(dāng)延遲跑步和增強(qiáng)式訓(xùn)練。而合并關(guān)節(jié)軟骨損傷的ACL重建術(shù)后的康復(fù)過程中，關(guān)鍵要限制負(fù)重和提高關(guān)節(jié)活動度，而不負(fù)重和長時間的固定不利于關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)，會引起組織內(nèi)蛋白聚多糖的丟失，因此，可控的負(fù)重和活動度練習(xí)有助于恢復(fù)軟骨健康和預(yù)防退化，刺激軟骨基質(zhì)的生成，改善組織的力學(xué)特性。具體康復(fù)方法可以采用舉拐、水下運(yùn)動或減重跑臺運(yùn)動來漸進(jìn)性增加關(guān)節(jié)面負(fù)荷，為關(guān)節(jié)軟骨提供營養(yǎng)，修復(fù)軟骨組織。另外，活動度練習(xí)有助于創(chuàng)造一個平滑的低摩擦力關(guān)節(jié)面，是關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)的重要條件。通過人為對抗或儀器進(jìn)行可控的被動活動度練習(xí)，能促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)，預(yù)防組織粘連，同時避免肌肉主動收縮產(chǎn)生有害的壓力或剪切力。有研究發(fā)現(xiàn)ACL合并關(guān)節(jié)軟骨損傷術(shù)后7～12年有40%～70%的患者發(fā)生了退行性骨關(guān)節(jié)炎[7]。

2.4 合并半月板損傷

ACL損傷合并半月板損傷約為64%～77%，且多為創(chuàng)傷型，需要部分半月板切除或修復(fù)[8]。對于合并半月板損傷的ACL重建，需要推遲負(fù)重時間，如舉拐行走和部分負(fù)重行走要推遲1～2周，也要放慢關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)周期。術(shù)后可利用支具固定于完全伸膝位前提下盡早可控的負(fù)重，以便對半月板產(chǎn)生環(huán)形壓力，促進(jìn)半月板的修復(fù)。復(fù)合性半月板撕裂的修復(fù)比外圍撕裂修復(fù)恢復(fù)進(jìn)度要慢些，在術(shù)后8～10周才能進(jìn)行單獨(dú)的腘繩肌力量練習(xí)，而開始下蹲和轉(zhuǎn)體運(yùn)動至少要到16周。

3 ACL術(shù)后康復(fù)周期的劃分及康復(fù)

有關(guān)ACL術(shù)后康復(fù)周期明顯存在爭議，一般3～12個月不等[9]。有研究顯示，對于年輕人或運(yùn)動員采取相對比較激進(jìn)的康復(fù)計劃，取得了比較滿意的效果，較少出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)松弛等并發(fā)癥，能夠較早地重返賽場[10-11]。當(dāng)然，科學(xué)的康復(fù)計劃要考慮損傷程度和運(yùn)動項目的專項特點(diǎn)，對于球類項目運(yùn)動員如足球、籃球等ACL術(shù)后康復(fù)周期約為7～12個月?？祻?fù)周期按照組織結(jié)構(gòu)與功能的恢復(fù)進(jìn)程，可劃分為5個階段：術(shù)前康復(fù)期、急性期、神經(jīng)肌肉控制期、功能性提高期和重返專項訓(xùn)練期。

3.1 術(shù)前康復(fù)期

通常，術(shù)前康復(fù)周期不超過3周。若合并嚴(yán)重的MCL損傷，需延長至4～6周再進(jìn)行ACL重建手術(shù)。術(shù)前康復(fù)的目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)正常的內(nèi)在自穩(wěn)態(tài)，包括降低關(guān)節(jié)腫脹、炎癥，減輕疼痛，恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)活動度、正常的步態(tài)，以及預(yù)防術(shù)前肌肉萎縮，降低術(shù)后關(guān)節(jié)纖維化的風(fēng)險。

對于合并MCL或LCL損傷，需要適當(dāng)?shù)墓潭?，消腫止痛，改善關(guān)節(jié)活動度，逐漸加強(qiáng)或維持肌肉力量。每周3～5次康復(fù)訓(xùn)練，漸進(jìn)性固定器械的力量訓(xùn)練，或在康復(fù)師輔助下完成肌力練習(xí)。

3.2 急性階段

首先是消炎、消腫和止痛，防止組織粘連。術(shù)后可以選擇冷療、止痛藥、電刺激和漸進(jìn)性被動活動度練習(xí)來減輕或緩解疼痛，利用冷療和加壓包扎固定來消腫，并用支具固定膝關(guān)節(jié)于完全伸直位，尤其在術(shù)后的兩周內(nèi)，行走和睡覺均需支具固定。在術(shù)后7～10 d內(nèi)舉雙拐行走，之后舉單拐行走，至10～14 d去拐行走。若合并半月板和關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)，或者骨挫傷，主動負(fù)重行走的時間再延遲1～2周。

其次是改善關(guān)節(jié)活動度。在支具鎖定的前提下，漸進(jìn)性改善膝關(guān)節(jié)被動活動度，以及盡快恢復(fù)完全伸膝活動度。對于自體髕腱移植，需要加強(qiáng)全方位的推髕練習(xí)，防止局部疤痕組織的形成，避免與內(nèi)外支持帶、脂肪墊或移植物發(fā)生過度粘連，進(jìn)而阻礙完全伸膝活動度。膝關(guān)節(jié)不能完全伸直會發(fā)生異常的關(guān)節(jié)動力學(xué)改變，促使膝前疤痕組織的形成，增加髕股關(guān)節(jié)和脛股關(guān)節(jié)接觸壓力?；謴?fù)伸膝活動度可采用負(fù)重持續(xù)牽拉法：要求患者仰臥，下肢伸直，腳后跟下面墊高，在大腿的近髕骨處負(fù)重2～5 kg，持續(xù)低負(fù)荷牽拉，每天3～5次，每次15 min。隨著疼痛和腫脹的消除，開始直腿抬高增加股四頭肌肌力，并拆去支具，漸進(jìn)性負(fù)重行走。屈膝活動度在術(shù)后4～6周獲得完全恢復(fù)[12]。

3.3 神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練期

本周期重點(diǎn)是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)本體感覺，改善膝關(guān)節(jié)周圍肌群的神經(jīng)肌肉控制能力，為正常步態(tài)做準(zhǔn)備。近期有研究顯示，生物電刺激結(jié)合肌力練習(xí)比單純肌力練習(xí)更能提高股四頭肌肌力，可在術(shù)后2周就采用電刺激結(jié)合在膝關(guān)節(jié)90～40°內(nèi)的伸膝練習(xí)，會較快地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)本體感覺[13]。其他常見的本體感覺訓(xùn)練方法，如利用器械進(jìn)行關(guān)節(jié)位置重置和自感用力覺練習(xí)，以及膝關(guān)節(jié)微蹲練習(xí)。有研究發(fā)現(xiàn)微蹲至屈膝30°時，股四頭肌和腘繩肌共激活作用最大[14]。起初在穩(wěn)定界面上進(jìn)行雙腿微蹲控制練習(xí)，術(shù)后3周后可以在平衡墊、泡沫墊或斜板等不穩(wěn)定的界面上進(jìn)行微蹲練習(xí)，并維持2～3 s。膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的共激活與收縮會加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，降低內(nèi)外翻的風(fēng)險。

隨著膝關(guān)節(jié)神經(jīng)肌肉控制能力的提高，患者有信心參與更高難度的康復(fù)訓(xùn)練，如患側(cè)單腿站立通過健側(cè)腳觸及前后方和側(cè)方的標(biāo)志物，或抬高膝關(guān)節(jié)至髖關(guān)節(jié)水平，跨過前后方和側(cè)方的障礙物，并輕輕地屈膝落地。隨著康復(fù)訓(xùn)練難度的增加，逐漸由單一平面過渡到多平面練習(xí)，加入轉(zhuǎn)體動作，如在泡沫墊上側(cè)弓步轉(zhuǎn)體，或單腿站立來回拋球練習(xí)，以及增加人為干擾練習(xí)等，逐漸提高膝關(guān)節(jié)的控制能力，降低膝關(guān)節(jié)“打軟”現(xiàn)象。

3.4 功能性提高期

本周期重點(diǎn)是恢復(fù)患側(cè)大腿圍度和正常的步態(tài)。需要采取合理的負(fù)重練習(xí)來恢復(fù)股四頭肌的功能和形態(tài)，負(fù)重練習(xí)更能降低膝關(guān)節(jié)的疼痛，提高動態(tài)穩(wěn)定性。有研究顯示，在不負(fù)重座位伸膝時，ACL會承受較高的負(fù)荷，尤其膝關(guān)節(jié)在0～30°時，ACL張力最大，峰值約150 N。而做各種負(fù)重練習(xí)如杠鈴下蹲、單腿蹲、靠墻蹲、弓步走，以及閉鏈蹬腿練習(xí)等，ACL張力峰值僅為50 N[15-17]。因此，要選擇對ACL影響更小的運(yùn)動形式，如在下蹲起和弓箭步練習(xí)時，要求增加軀干前傾來更多地募集腘繩肌和臀肌，既能降低ACL張力，又能提高膝關(guān)節(jié)控制內(nèi)外翻的能力。在負(fù)重練習(xí)過程中要避免膝關(guān)節(jié)超過腳尖，控制好膝關(guān)節(jié)的活動角度，常見練習(xí)包括雙側(cè)下蹲起、單腿前下臺階、側(cè)向下臺階和單腿平衡等。為了提高膝關(guān)節(jié)周圍肌肉圍度和力量，等速肌力練習(xí)是一種安全有效的康復(fù)方法。當(dāng)患者膝關(guān)節(jié)前后肌群的等速肌力與健側(cè)差異在10%以內(nèi)，甚至更小，且大腿圍度恢復(fù)到健側(cè)水平，表明患側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍肌群形態(tài)和基礎(chǔ)力量得到了較好的恢復(fù)。

患側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉功能的恢復(fù)是恢復(fù)正常步態(tài)的前提。通常，慢跑練習(xí)在術(shù)后10～12周開始，起初采用水下跑步和減重跑臺練習(xí)，目的是糾正錯誤動作，降低關(guān)節(jié)負(fù)荷，提高心肺功能。通過步態(tài)技術(shù)分析，強(qiáng)調(diào)兩側(cè)的對稱性，改善屈髖角度和提高自信心，首先恢復(fù)減重狀態(tài)下的正常步態(tài)。隨后逐漸開始陸上行走和慢跑，直至完全恢復(fù)正常的跑步步態(tài)。

3.5 重返專項訓(xùn)練期

運(yùn)動員ACL重建術(shù)后能否成功重返賽場，專項技術(shù)訓(xùn)練階段是最重要的環(huán)節(jié)。從術(shù)后第15～16周開始，運(yùn)動員需要結(jié)合自己的專項特點(diǎn)，漸進(jìn)性地開展專項技術(shù)訓(xùn)練。本階段可分成3個階段：動態(tài)穩(wěn)定性階段、專項能力訓(xùn)練階段和重返訓(xùn)練場。把專項技術(shù)動作訓(xùn)練納入每個階段，按照專項要求，做到動作可控，避免運(yùn)動中發(fā)生疼痛、腫脹和僵硬等癥狀，不斷提高專項能力，最終做到運(yùn)動員能自信而沒有運(yùn)動限制地重返賽場。

3.5.1 動態(tài)穩(wěn)定性階段

動態(tài)穩(wěn)定性是指運(yùn)動中有能力控制自身重心的能力，是運(yùn)動員專項能力的基礎(chǔ)，涉及動態(tài)核心穩(wěn)定性和下肢關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定性。在動態(tài)穩(wěn)定性訓(xùn)練過程中，漸進(jìn)性地結(jié)合專項技術(shù)動作，在起動、沖刺、變向、減速、落地等動作中保持正確的姿態(tài)和平衡。

提高動態(tài)穩(wěn)定性能力具體包括動態(tài)核心穩(wěn)定性、單腿的動態(tài)控制能力和肌力的均衡性。在不穩(wěn)定界面上提高核心穩(wěn)定性和下肢動態(tài)控制力，利用平衡球和懸吊訓(xùn)練來提高動態(tài)核心穩(wěn)定性，如在平衡球上的俯橋、側(cè)橋和背橋練習(xí)等?？祻?fù)訓(xùn)練中融入專項技術(shù)動作，例如球類項目把球引入到平衡性訓(xùn)練中，如患側(cè)單腿站在平衡墊上顛球，傳遞不同方向的來球練習(xí)等，在沖刺跑中引入帶球跑動或運(yùn)球跑動等。通過改變跑步的距離、方向、次數(shù)和速度來不斷地提高訓(xùn)練量和訓(xùn)練強(qiáng)度。采用后退跑來減輕髕股關(guān)節(jié)的負(fù)荷，有效地增加股四頭肌和腘繩肌的力量，形成合理的膝關(guān)節(jié)前后肌力比值，最終形成無痛的、對稱性的沖刺步態(tài)。

3.5.2 專項能力訓(xùn)練階段

本階段重點(diǎn)提高基礎(chǔ)力量、有氧能力和爆發(fā)力素質(zhì)。在基礎(chǔ)力量上發(fā)展專項力量，如足球中的踢球力量、籃球中的投籃力量、手球中的射門力量等。因此，需要結(jié)合專項技術(shù)動作把基礎(chǔ)力量轉(zhuǎn)化為專項力量?；A(chǔ)力量主要發(fā)展最大力量，改善膝關(guān)節(jié)前后肌群的均衡性，改善單腿落地的穩(wěn)定性等。在保證技術(shù)動作正確性和節(jié)約化的前提下，漸進(jìn)性地提高阻力負(fù)荷。改善并完全掌握單腿落地技術(shù)，落地時要微屈膝，形成一定的緩沖作用。

結(jié)合不同專項技術(shù)動作的專項力量是重返賽場的重要步驟，如足球中的間歇性線性沖刺訓(xùn)練，可以獲得足球?qū)ｍ椝璧牧α亢蜔o氧能力，延緩肌肉的疲勞，改善動作效率和緩沖能力。而有氧能力是大運(yùn)動量訓(xùn)練和預(yù)防肌肉疲勞的必要條件，可結(jié)合專項特點(diǎn)采用勻速跑、高強(qiáng)度間歇跑等來獲得提高。對于球類項目，在專項訓(xùn)練場地上進(jìn)行靈敏性訓(xùn)練，提高變向、起動、加速、減速能力。

最后，提高爆發(fā)力離不開增強(qiáng)式訓(xùn)練。有研究顯示，對運(yùn)動員進(jìn)行6周的增強(qiáng)式和落地技術(shù)練習(xí)，產(chǎn)生的地面作用下降了22%，在落地過程中膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻力矩降低了50%，且明顯提高垂直縱跳的高度[18]。對于ACL重建的運(yùn)動員，通常在術(shù)后12～16周開始進(jìn)行中低強(qiáng)度的雙側(cè)下肢增強(qiáng)式跳遠(yuǎn)和低強(qiáng)度的單腿重復(fù)跳練習(xí)，要求腳尖先落地，落地時微微屈膝，并逐漸進(jìn)行踝跳、原地跳、側(cè)方跳、旋轉(zhuǎn)跳等，不斷提高下肢的爆發(fā)力素質(zhì)。剛開始在運(yùn)動量和強(qiáng)度上要適當(dāng)控制，避免神經(jīng)肌肉疲勞，后期增強(qiáng)式訓(xùn)練結(jié)合抗阻訓(xùn)練效果會更好。最終的目標(biāo)是運(yùn)動員兩側(cè)單腿跳距離、單腿橫向三級跳距離、6 m跨步跳計時和單腿垂直跳高度差異均小于10%。

3.5.3 重返訓(xùn)練場

本階段重點(diǎn)關(guān)注專項技術(shù)與運(yùn)動能力的最大節(jié)約化發(fā)展。需要達(dá)到良好的落地衰減策略的均衡性，高速變向運(yùn)動中保持膝關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定性的能力和自信心，兩側(cè)下肢產(chǎn)生爆發(fā)力的均衡性，以及完成高強(qiáng)度增強(qiáng)式訓(xùn)練時，符合安全的生物力學(xué)要求，如足球運(yùn)動中的變向和搶斷訓(xùn)練時，要在相反的兩個方向上對稱性完成動作，充分利用屈髖屈膝角度，減少膝關(guān)節(jié)的外展角度。并且進(jìn)一步提高動作的不可預(yù)見性和多平面活動，以調(diào)動更多的肌肉參與維持關(guān)節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定性。

運(yùn)動員回到訓(xùn)練場要從參加熱身運(yùn)動開始，漸進(jìn)性地參與日常的技術(shù)訓(xùn)練，部分地參與對抗性訓(xùn)練或隊內(nèi)比賽，并在身體上和心理上做好充分準(zhǔn)備，隨后逐漸開始高強(qiáng)度訓(xùn)練和比賽。有研究表明在ACL重建之后6個月以上可能一直存在著兩側(cè)力量的不平衡，從而增加再次受傷的風(fēng)險[19]。能否重返比賽，還要全面進(jìn)行專項能力的測試與評估。

4 小結(jié)

4.1 運(yùn)動員ACL重建術(shù)需要考慮運(yùn)動專項特點(diǎn)，選擇合適的手術(shù)類型和移植物，并充分考慮合并癥的影響，為術(shù)后康復(fù)創(chuàng)造良好的臨床治療條件。

4.2 在術(shù)前康復(fù)期、術(shù)后急性期、神經(jīng)肌肉控制能力恢復(fù)期、功能性提高期和重返專項訓(xùn)練期5個階段，有計劃地完成每個階段的康復(fù)目標(biāo)與任務(wù)，漸進(jìn)性參與專項訓(xùn)練和比賽。在每個康復(fù)階段，有意識地把專項技術(shù)動作融入到康復(fù)計劃中，以便盡早產(chǎn)生專項適應(yīng)性，從而保證受傷運(yùn)動員能夠早日重返賽場，降低再次損傷的風(fēng)險。

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