祝廣峰,竇小亮,付 強(qiáng),張志明,劉 凡,王 禾,汪 涌

(空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710038)

腹腔鏡腎切除手術(shù)因其“創(chuàng)傷小、恢復(fù)快”的特點(diǎn)幾乎取代了傳統(tǒng)開放手術(shù)而成為業(yè)界“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是傳統(tǒng)腹腔鏡腎切除手術(shù)(laparoscopic nephrectomy，LN)一般要求在患者腹部建立3～5個(gè)Trocar，術(shù)后留有3～5處手術(shù)瘢痕，從而影響了手術(shù)的美容效果。尤其是對于腎切除這樣標(biāo)本體積較大手術(shù)，取出標(biāo)本需要的切口長度一般需要大于標(biāo)本的最小直徑，因此需要一個(gè)相對較大的切口。腰部或腹部的切口，往往造成T10～T12皮和肌肉神經(jīng)的損傷，從而導(dǎo)致術(shù)后半年以上的皮區(qū)感覺功能障礙和肌肉松弛，嚴(yán)重者可造成腹壁膨出，甚至腹壁疝[1]。

針對以上傳統(tǒng)腹腔鏡的缺點(diǎn)，近年來興起了各種無疤手術(shù)，具體代表性的如經(jīng)臍單孔腹腔鏡(laparoendoscopic single-site surgery， LESS)和經(jīng)自然腔道腹腔鏡(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)。但傳統(tǒng)的LESS、NOTES均需要特殊手術(shù)器械，同時(shí)操作不便捷，術(shù)區(qū)暴露相對困難，學(xué)習(xí)曲線較長。單切口經(jīng)臍三角腹腔鏡(single-incision triagulated umbilicus surgery，SITUS)[2]的出現(xiàn)解決了這些問題，該術(shù)式不需要特殊、復(fù)雜的器械，學(xué)習(xí)曲線相對短，術(shù)后美容效果等同于經(jīng)臍單孔腹腔鏡。自2015年8月至2017年9月， 我們共實(shí)施了54例腎切除手術(shù)(包括25例SITUS手術(shù)和29例傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù))，通過回顧性分析SITUS與傳統(tǒng)腹腔鏡腎切除術(shù)的臨床資料，并總結(jié)了初步的手術(shù)體會。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析自2015年8月至2017年9月實(shí)施的54例腎切除手術(shù)。根據(jù)手術(shù)入路分為SITUS手術(shù)組和傳統(tǒng)經(jīng)腹腹腔鏡(LN)組?；颊叩囊话闱闆r如表1所示。所有患者均自愿參加手術(shù)分組并知情同意，同時(shí)排除了以下情況：①排除了T1a期及RENAL評分較低、適宜進(jìn)行保留腎單位手術(shù)的患者；②排除了體重指數(shù)大于32的患者；③排除基礎(chǔ)心肺疾病不宜進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的患者；④排除靜脈系統(tǒng)有癌栓的患者。術(shù)前所有患者均進(jìn)行了CT檢查，腎腫瘤患者均因腫瘤體積較大或腫瘤侵犯集合系統(tǒng)或血管系統(tǒng)，不宜進(jìn)行保留腎單位手術(shù)；無功能腎患者均進(jìn)行ECT腎動態(tài)檢查，提示患側(cè)腎臟GFR均低于10 mL/min。其余實(shí)驗(yàn)室檢查大致正常，心肺功能耐受手術(shù)。兩組在年齡、性別、BMI、病理類型、腫瘤大小，左右側(cè)別等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。

表1 SITUS組與LN組腎切除術(shù)前患者資料比較

*僅統(tǒng)計(jì)腎腫瘤患者共47例，無功能腎患者未列入此統(tǒng)計(jì)。BMI：體質(zhì)量指數(shù)。

1.2手術(shù)器械及窺鏡5 mm無損傷分離鉗(Carl Storz,德國)、5 mm無損傷抓鉗(Carl Storz,德國)、吸引器(Carl Storz,德國)，5 mm超聲刀(Johnson &Johnson，美國)，Hem-o-lock釋放器(Carl Storz,德國)，5 mm一次性剪刀(湖南瀚德)，5mm持針器(Carl Storz,德國)，窺鏡：10 mm 30°一體式數(shù)字化腹腔鏡系統(tǒng)(Carl Storz,德國)。

1.3手術(shù)方法

1.3.1手術(shù)切口的建立 麻醉及體位參見我們曾在本刊發(fā)表的《經(jīng)臍可拉伸切口腹腔鏡術(shù)式在大腎癌切除術(shù)中的應(yīng)用體會》[3]，體位如圖1A所示。SITUS手術(shù)切口的建立也大致與該文類似，為了獲得更好的拉伸度我們在原來工作的基礎(chǔ)上做了適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)，在外圈的皮緣再次做多個(gè)鋸齒狀切割，每個(gè)鋸齒大小約為連長5～6 mm的等邊三角形，共約7～10個(gè)鋸齒，如圖1B、C所示。對于右側(cè)腎切除手術(shù)，可于右側(cè)腹直肌外側(cè)緣與肋緣下交點(diǎn)建立5 mm手術(shù)輔助Trocar，以幫助牽開肝臟，暴露術(shù)野。LN組手術(shù)入路的建立我們參考了《泌尿外科腹腔鏡手術(shù)學(xué)圖解》[4]：于腹直肌外側(cè)緣平臍水平線氣腹針穿刺，置入10 mm第一Trocar，在第一Trocar頭側(cè)8 cm腹直肌外側(cè)緣穿刺，置入12 mm第二Trocar，平臍水平線，第一Trocar外側(cè)8 cm處穿刺置入12 mm第三Trocar。對于右側(cè)腎切除手術(shù)，也可于右側(cè)腹直肌外側(cè)緣與肋緣交點(diǎn)建立5 mm手術(shù)輔助Trocar。

1.3.2腎切除術(shù) 手術(shù)方法大致參考《泌尿外科腹腔鏡手術(shù)學(xué)圖解》[4]，我們在本刊發(fā)表的《經(jīng)臍可拉伸切口腹腔鏡術(shù)式在大腎癌切除術(shù)中的應(yīng)用體會》[3]一文中也做了詳細(xì)的描述。腹腔內(nèi)Trocar的布放關(guān)系及操作角度如圖2所示。

圖1 單切口經(jīng)臍三角腹腔鏡手術(shù)切口示意圖

圖2 單切口經(jīng)臍三角腹腔鏡手術(shù)術(shù)中操作過程

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)患者基本情況比較54例手術(shù)均順利完成，無手術(shù)方式中轉(zhuǎn)，術(shù)中無輸血。SITUS手術(shù)組與LN手術(shù)組在出血量、腹腔內(nèi)操作時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等方面無明顯差別，而SITUS手術(shù)組開關(guān)切口的時(shí)間明顯長于LN手術(shù)組，因此總體手術(shù)時(shí)間也較LN手術(shù)組有所延長。

2.2兩組患者圍手術(shù)期情況比較所有完成的54例手術(shù)術(shù)后均未出現(xiàn)切口相關(guān)感染、延遲愈合事件。SITUS手術(shù)組中有7例使用了阿片類止痛藥，而LN組則有12例使用了類似的止痛藥物。

2.3兩組手術(shù)患者術(shù)后隨訪6個(gè)月情況比較腫瘤患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察切口恢復(fù)情況，了解有無腫瘤復(fù)發(fā)。術(shù)后6月 患者瘢痕評估問卷(Patient Scar Assessment Questionnaire，PSAQ)評分，SITUS手術(shù)組明顯優(yōu)于LN手術(shù)組，全部患者在術(shù)后6月無腫瘤局部復(fù)發(fā)。結(jié)果如表2所示。術(shù)后患者瘢痕融入臍周，相比所取出標(biāo)本，瘢痕較小，患者滿意。如圖3所示。

表2 SITUS組與LN組患者圍手術(shù)期及病理相關(guān)數(shù)據(jù)比較

圖3 術(shù)后傷口及標(biāo)本

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展給患者減輕創(chuàng)傷、加速術(shù)后康復(fù)帶來了革命性的變革，但是較大的手術(shù)標(biāo)本也會帶來手術(shù)瘢痕，縫合的肌肉、筋膜、皮下組織以及皮膚形成瘢痕，不但給患者的形體美觀帶來負(fù)面感受，并且仍有相當(dāng)?shù)膸茁食霈F(xiàn)切口相關(guān)并發(fā)癥[5]。

人們對美的追求孜孜不倦，國內(nèi)外醫(yī)學(xué)工作者們不斷地創(chuàng)新改進(jìn)手術(shù)方案，改進(jìn)手術(shù)入路，利用在臍周的單切口手術(shù)而創(chuàng)建的LESS解決了上述手術(shù)方式的部分缺點(diǎn)[6-10]，其優(yōu)勢在于手術(shù)瘢痕隱藏在肚臍下，不留明顯瘢痕，具有良好的美容效果，且創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，住院時(shí)間短。但經(jīng)臍單孔腹腔鏡也因其操作通道相對集中，有一定的缺點(diǎn)：如操作器械的“筷子”效應(yīng)、器械的體外碰撞等，導(dǎo)致了手術(shù)時(shí)間較長，操作難度增加，學(xué)習(xí)曲線延長。如果使用定制的預(yù)制彎器械或可彎器械，則要術(shù)者改變操作習(xí)慣，左右操作手在體內(nèi)需要互換位置，增加了手術(shù)成本，學(xué)習(xí)難度增加，同時(shí)也增加醫(yī)院和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

NAGELE[2]和WOLTERS等[11]自2012年起先后報(bào)道了SITUS術(shù)式在腎臟手術(shù)方面的應(yīng)用。該術(shù)式通過在臍部建立可拉伸的C型切口，保障了腹腔鏡操作的三角關(guān)系，不使用特殊手術(shù)器械的同時(shí)大大降低了手術(shù)難度。結(jié)束手術(shù)后可通過向心性縫合，將疤痕容進(jìn)臍部，從而達(dá)到術(shù)后美容效果，同時(shí)避免了腰腹部神經(jīng)皮下?lián)p傷。SCHOENTHALER[12]總結(jié)了SITUS與單孔腹腔鏡、傳統(tǒng)腹腔鏡操作的學(xué)習(xí)曲線，相較以往的其他術(shù)式，通過對比手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，SITUS在操作難度上和并發(fā)癥方面與普通多通道腹腔鏡手術(shù)無大的區(qū)別，同時(shí)其切口更小，更易隱藏，美容效果更好。

我科近年來相繼開展了泌尿外科諸如腎癌根治、腎上腺腫瘤切除、腎盂癌根治術(shù)等多種SITUS術(shù)式[3，13- 14]?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其與普通腹腔鏡的操作難度增加不大而美容效果明顯改善，尤其對于較大標(biāo)本的腎切除、膀胱切除手術(shù)。我們在實(shí)踐中不斷改進(jìn)切口方案，在NAGELE和WOLTERS等的手術(shù)實(shí)踐以及我們既往發(fā)表的手術(shù)體會的基礎(chǔ)上做了如下改進(jìn)：①適當(dāng)旋轉(zhuǎn)“C”形切口的開口朝向以改變拉伸切口的角度。這樣可使切口拉伸的方向與觀察鏡視線垂直，使觀察鏡處于兩操作孔的中間位置，操作部位也位于視線中間位置，更符合視覺對稱效果，也適應(yīng)術(shù)者的操作習(xí)慣，從而降低操作難度；②于“C”形切口外圈的增加鋸齒狀側(cè)切口，每個(gè)鋸齒邊長大約5～6 mm，共7～10個(gè)，這樣可以顯著增加切口的拉伸度，我們可以輕易將切口拉伸到12 cm的長度，使操作孔也觀察孔距離拉大，改善“筷子效應(yīng)”，也利于取出較大手術(shù)標(biāo)本；③觀察孔盡量前置，并與兩操作孔之間的距離拉伸可達(dá)5～7 cm，且形成等腰三角關(guān)系，使得我們能夠進(jìn)行內(nèi)窺鏡與操作器械的三角布放，可明顯減少器械之間的碰撞，克服的LESS手術(shù)中操作器械的“筷子”效應(yīng)；④增加的鋸齒狀側(cè)切口，術(shù)后通過整形縫縮，可將“C”形切口外圈長度縫縮達(dá)到與內(nèi)圈長度相當(dāng)，使傷口平整度更好，可將瘢痕融入肚臍，達(dá)到良好的美容效果，受到患者好評。即使遇到較大的手術(shù)標(biāo)本，也無須再延長切口長度。我們使用的內(nèi)窺鏡及操作器械均為普通腹腔鏡的直器械，操作動作與操作習(xí)慣與普通腹腔鏡大致相當(dāng)，不增加手術(shù)難度[12]。操作Trocar也是普通腹腔鏡Trocar，不需要購置特殊Trocar，且氣密性好。

為了評估患者對傷口疤痕的滿意程度，我們參照DURANI[15]提出的PSAQ，評估患者對瘢痕的滿意程度，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6月時(shí)，SITUS手術(shù)組患者對瘢痕評分顯著低于LN手術(shù)組，表明SITUS手術(shù)的美容效果得到患者好評。

我們通過與傳統(tǒng)腹腔鏡進(jìn)行比較，SITUS腎切除術(shù)中出血與LN腎切除大致相當(dāng)，并發(fā)癥無明顯增加。該術(shù)式不明顯增加手術(shù)操作難度，操作器械與鏡體在體外、體內(nèi)都無明顯的碰撞的問題。手術(shù)操作時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后住院時(shí)間亦無明顯增加，未出現(xiàn)明顯的術(shù)后并發(fā)癥，且學(xué)習(xí)曲線并未因此延長[12]。為了取得良好的美容效果，我們也花了大力氣將切口進(jìn)行美容縫縮，因此SITUS術(shù)式建立手術(shù)入路以及關(guān)閉切口的總時(shí)間比LN建立入路與關(guān)閉切口的時(shí)間顯著延長。

作為SITUS腎切除手術(shù)初步嘗試，有如下限制。①實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方面：本研究回顧性地總結(jié)了過去2年來實(shí)施的25例SITUS腎切除手術(shù)及同期進(jìn)行的29例傳統(tǒng)腹腔鏡腎切除手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，但沒有進(jìn)行嚴(yán)格的前瞻性隨機(jī)對照設(shè)計(jì)，沒有選擇難度過大的手術(shù)進(jìn)行嘗試，其研究結(jié)果意義有限。尚需要進(jìn)行進(jìn)一步的大規(guī)模前瞻性雙盲隨機(jī)對照研究以得出確切結(jié)論。②手術(shù)實(shí)施方面：手術(shù)處于嘗試階段，所有手術(shù)的實(shí)施均由1名術(shù)者及2名助手完成，未在一個(gè)中心內(nèi)或多中心所有術(shù)者中大規(guī)模推廣。③術(shù)后隨訪方面：由于開展SITUS手術(shù)時(shí)間有限，人手有限，僅隨訪了術(shù)后6個(gè)月的數(shù)據(jù)。我們需要加大推廣力度以及人力投入，在得到下面效果的前提下，使該術(shù)式成為一個(gè)有價(jià)值推廣的術(shù)式。

通過兩年多的手術(shù)實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)SITUS技術(shù)實(shí)施腎切除手術(shù)安全可行，通過拉伸的臍部切口，使觀察鏡與操作器械達(dá)到與傳統(tǒng)腹腔鏡類似的三角布放關(guān)系，不需要使用特殊器械，而通過縫縮切口使瘢痕完全融入肚臍，美容效果良好。改進(jìn)術(shù)后傷口縫合技術(shù)方式，在盡量減少瘢痕的同時(shí)，縮短關(guān)閉切口的時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)。同時(shí)我們也需要更多的病例實(shí)踐進(jìn)行進(jìn)一步的多術(shù)者、多中心的隨機(jī)對照研究，比較SITUS術(shù)式與傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)式在泌尿外科多種手術(shù)中的應(yīng)用，從而得出更令人信服的結(jié)果。