張 霖，曾國華，劉銀龍，劉賢奎

(1.中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科，遼寧沈陽 110001；2.廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，廣東省泌尿外科重點實驗室，廣東廣州 510120)

泌尿系結石是泌尿外科的常見病之一，我國泌尿系結石發(fā)病率正逐年增加，已成為世界上的結石高發(fā)地區(qū)[1]。而輸尿管結石的發(fā)病率占泌尿系結石的70%[2]。近年針對輸尿管鏡碎石術(ureteroscopic lithtripsy，URL)處理輸尿管結石的若干研究表明，絕大多數的結石治療失敗都歸因于結石碎片的遷移，也就需要額外的治療方法來處理殘余的遷移結石碎片[3]。一項多達2 656樣本量的國際調查顯示，使用單純的輸尿管硬鏡碎石術來治療輸尿管上段結石，其一次碎石成功率僅為84.5%[4]。為了提高URL療效，針對防止或減少結石移位一直以來都是學者關注的熱點。阻石網籃(NTrap)當前在臨床上被確認其能有效減少直徑大于3 mm殘留結石的可能[1]，其在攔截較小結石方面的能力強于結石錐(stone cone)[1]。

臨床上為了便于選擇手術入徑將輸尿管分為上中下3段：即骶髂關節(jié)上緣以上、骶髂關節(jié)上下緣之間和骶髂關節(jié)下緣以下[5]。在這里，我們將距離腎盂輸尿管交界處(pelviureteric junction，PUJ)3 cm以內的輸尿管結石定義為輸尿管超上段結石(hyper-upper ureteral calculi)。之所以對這部分輸尿管結石做出特別的定義，是因為輸尿管上段結石，特別是位于輸尿管超上段的結石，在臨床上處理起來相對更復雜和更困難，在手術中很容易出現治療失敗和相關并發(fā)癥，如結石逆行回腎盂或腎盞、損傷輸尿管甚至出現輸尿管撕脫等情況。

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy，fURL)處理輸尿管上段結石微創(chuàng)、安全有效，碎石率高，并發(fā)癥少[6]，鑒于fURL的治療成本遠高于NTrap攔截下輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(rigid ureteroscopic lithotripsy with NTrap，nURL)，明確后者的療效是十分有必要的。另外，我們所定義的輸尿管超上段結石以其臨床處理的復雜性和困難性，從輸尿管上段結石中被獨立出來?，F回顧性分析我院泌尿外科2013年1月～2018年1月收治并成功行nURL或fURL的74例單側輸尿管超上段結石患者的臨床資料，進行對比，分析兩種術式的療效和安全性，以幫助指導手術方案的選擇。

1 資料與方法

1.1臨床資料以“泌尿外科”為出院科室，行“經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術”或“經尿道纖維輸尿管鏡鈥激光碎石術”為限制條件，系統(tǒng)查詢在我院2013年1月～2017年8月出院的患者數據庫；手工查詢我科2017年9月～2018年1月出院的患者，收集得到我院2013年1月～2018年1月收治的74例單側輸尿管超上段結石患者的臨床資料。根據手術方式分為nURL組及fURL組，分別為36例及38例。兩組患者的結石位置均位于輸尿管超上段，且手術僅為單側的輸尿管鏡碎石術治療。病例入選標準：①術前經超聲、尿路平片(plain film of kidney，ureters，bladder，KUB)、電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)確診輸尿管超上段結石，并在術中予以確認。②術前均經過抗感染治療、尿常規(guī)白細胞及尿培養(yǎng)均正常。病例排除標準為：①同時接受其他手術；②同時進行雙側碎石術；③排除輸尿管多發(fā)結石；④排除施術側合并腎結石；⑤排除資料明顯錯誤的病例，如手術時間為0的病例。

在nURL組及fURL組的年齡及結石長徑的Q-QPlot中，代表nURL組及fURL組的年齡及結石長徑的數據的各點圍繞著直線，說明nURL組及fURL組的年齡及結石長徑均近似符合正態(tài)分布，對兩組的結石長徑和年齡進行獨立樣本t檢驗。兩組性別為偏態(tài)分布資料，進行χ2檢驗。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05，表1)。

表1 nURL組和fURL組的一般資料比較

1.2治療方法所有患者采用全身麻醉，取截石位后使用輸尿管硬鏡輕柔進鏡進入膀胱，在斑馬導絲引導下，輸尿管硬鏡抵達輸尿管上段；nURL組并在結石后應用NTrap，置入200 μm鈥激光光纖，設定能量0.8～1.0 kJ，頻率設置為30～40 Hz，用鈥激光將結石擊碎至小于3 mm，碎石完畢后退出輸尿管鏡，在斑馬導絲引導下留置雙J管，留置雙腔尿管。尿管常規(guī)留置1～3 d，雙J管常規(guī)留置1～2個月；fURL組觀察發(fā)現結石后退出輸尿管硬鏡，沿導絲留置輸尿管軟鏡導引鞘，輸尿管軟鏡由導引鞘進入，置入200 μm鈥激光光纖，設定能量0.8～1.0 kJ，頻率設置為30～40 Hz，用鈥激光將結石擊碎至小于3 mm，碎石完畢后退出輸尿管軟鏡，留置斑馬導絲，再退出鏡鞘，在斑馬導絲引導下留置雙J管，留置雙腔尿管。尿管常規(guī)留置1～3 d，雙J管常規(guī)留置1～2個月。

1.3評估標準

1.3.1碎石成功標準 以術后拍攝的KUB提示不存在直徑大于等于0.4 cm的結石認為碎石成功[7]。

1.3.2治療成功標準 以術后3個月影像學資料復查患側結石消失且無臨床癥狀視為結石排凈[5]。

1.4觀察指標觀察比較兩組的手術時間、一期碎石成功率、術后住院天數、術中術后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率(輸尿管撕脫、斷裂等)、首次輸尿管鏡碎石術后的無石率(stone free rate，SFR)。隨訪患者術后3個月左右的KUB或B超復查結果，得到首次輸尿管鏡碎石術后的SFR。

2 結 果

2.1nURL組的觀察指標手術時間為(39.44±21.35) min，7例術后3 d內的KUB出現高密度陰影，其中1例的高密度陰影達0.45 cm，另有1例患者術后3 d內的KUB未見高密度陰影，而在術后1.5月的泌尿系超聲提示了直徑為0.9 cm的結石，最后通過體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)成功處理殘余結石，其余35名患者術后2周～3個月隨訪無殘石且無相應臨床癥狀。得到一期碎石成功率為97.22%(35/36)，術后住院天數為(2.25±0.77)d，首次輸尿管鏡碎石術后的SFR為97.22%(35/36)。

2.2fURL組的觀察指標手術時間為(48.21±24.28) min，8例術后3 d內的KUB出現高密度陰影，其中2例的高密度陰影大于0.4 cm，38名患者術后2周～3個月隨訪均無殘石且無相應臨床癥狀。得到一期碎石成功率為94.74%(36/38)，術后住院天數為(2.24±1.03)d，首次輸尿管鏡碎石術后的SFR為100%(38/38)。

2.3兩組的觀察指標比較在兩組的手術時間及術后住院天數的Q-QPlot中，我們發(fā)現代表nURL組及fURL組的手術時間及術后住院天數的數據的各點圍繞著直線，說明手術時間及術后住院天數近似符合正態(tài)分布。對兩組的手術時間和術后住院天數進行獨立樣本t檢驗，對一期碎石成功率按偏態(tài)分布資料進行χ2檢驗，對首次輸尿管鏡碎石術后的SFR進行Fisher精確檢驗。結果顯示，兩組間的療效觀察指標沒有統(tǒng)計學上的差異(P>0.05,表2)，本次入組患者術中術后均未出現嚴重并發(fā)癥。

表2 nURL組和fURL組的療效觀察指標對比

SFR：無石率。

3 討 論

文獻報道輸尿管軟鏡在處理輸尿管上段結石時擁有較低的并發(fā)癥發(fā)生率和較高的碎石成功率[8]，本研究也證實了這一點。為避免頻繁入出鏡操作，我們將結石粉末化而非擊碎取出，這就是為什么使用軟鏡碎石在術后的KUB檢查中大多會出現未排凈的結石(8/38)，這并一期碎石成功率(36/38)較低，僅2例(2/38)KUB提示存在長徑大于0.4 cm的結石。首次輸尿管軟鏡碎石術后的SFR較高，達到了100% (38/38)。有研究認為在輸尿管鏡手術過程中過高的腎內壓力會導致不可逆的腎實質損害，也會帶來相應的感染等并發(fā)癥，而通過使用輸尿管軟鏡鞘可以保持腎內低壓，降低手術時間也會帶來益處[9]。我們在軟鏡操作中均使用了輸尿管軟鏡鞘、手術時間短，術后未發(fā)生嚴重的感染并發(fā)癥。

我們應熟練應用NTrap：①術前檢查NTrap能否呈傘狀充分展開，避免結石從間隙漂移[10]；②應將NTrap越過結石上方0.5 cm，并注意NTrap與鈥激光的位置，避免擊破NTrap結石漂移[10]；③當鈥激光將結石打得較小時，可將結石取出或以NTrap將結石拉向遠端輸尿管，以免結石碎片通過間隙漂移入腎[10]。應配合以下方法：①減小灌洗液的壓力，以剛好看清視野為宜[11]；②膀胱不宜過度充盈，以免造成輸尿管口移位或受壓[12]；③調整體位如頭高腳底位[11]；④部分輸尿管扭曲者可以通過托起腰部上移腎臟或下壓腰部來拉直輸尿管[13]；⑤使用細光纖，并采用較低的碎石能量和頻率，盡量粉碎結石，降低沖擊力[11]；⑥不宜大力用光纖頂住結石，避免刺穿或擊穿輸尿管的可能[13]；⑦以蟲噬法碎石，從結石邊緣開始，結石輸尿管粘連的一側在最后行碎石[14]；⑧術前以輸尿管鏡碎石術為手術方案時盡量選擇腎積水程度較重病例[9]；⑨必要時可于術中應用速尿，增加腎盂內壓力[11，13]；⑩如遇大體積嵌頓性結石，酌情選擇輸尿管軟鏡或經皮腎鏡碎石取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)；如遇輸尿管管徑細，可使用細輸尿管鏡碎石[15]，更細者可先行留置雙J管以解除梗阻，等待二期軟鏡手術[10]。

鈥激光對結石的橫向穿透力較高，對組織的穿透力較低，且發(fā)射時間短[16-18]，可達到瞬間擊碎結石而不導致結石移位和對周圍組織熱損傷低的目的，一定程度上避免了輸尿管穿孔，即便造成穿孔也往往較小，術后不易形成狹窄[13]。鈥激光還具有氣化軟組織及切割止血功能[16-18]，臨床我們往往可以在術中同時處理影響官腔通暢的息肉，而且針對無法通過直接擴張狹窄段(狹窄段<2 cm)的案例，我們還可利用較高能量的鈥激光切割以擴大輸尿管管徑[13]。

輸尿管超上段結石，在臨床上處理起來相對更復雜和更困難，我們在臨床上總結了以下幾點原因：①結石在位置上更接近腎盂，更容易逆行回腎盂；②結石直徑通常較大，形成嵌頓性結石；③輸尿管鏡需走行整條輸尿管才能進行碎石，期間任一段輸尿管存在的迂曲狹窄都會給術者帶來極大的挑戰(zhàn)。在手術中也就更容易出現由于結石逆行回腎盂導致的治療失敗以及不慎導致的輸尿管穿孔、撕脫等并發(fā)癥[12]。

采用URL微創(chuàng)治療輸尿管超上段結石的過程中，熟練應用阻石網籃，并配合相應的方法，可以達到提高碎石療效、降低手術費用、減少住院天數、提高患者認可度等多方面的目的[19-21]。本研究證實nURL組的首次輸尿管鏡碎石術后的SFR比fURL組的類似，并不是為了說明處理輸尿管超上段結石nURL為首選，而是為了說明其可作為輸尿管軟鏡碎石術的可選方案，一個最重要的原因是輸尿管軟鏡亦可同時處理結石意外漂移入腎、合并腎盂結石的情況，具有很大的優(yōu)越性。也就是說，針對單純的輸尿管上段結石甚至超上段結石，在具備良好的輸尿管條件下，即輸尿管迂曲少，我們可以通過實施NTrap攔截下的硬性輸尿管鏡碎石術來獲得較高的碎石成功率，如遇結石漂移，再行軟鏡碎石。這在一定程度上減輕了患者的負擔，提高了患者的認可度。

本研究為了避免手術時間、住院天數的偏倚，對雙側手術、合并其他手術的病例進行了排除；現已證明兩組的手術時間及住院天數并沒有存在統(tǒng)計學上的差異，因此本研究存在的患者手術例數偏低的問題可以在下一次研究中得到有效解決。針對術后3 d內的一期碎石成功率及首次輸尿管鏡碎石術后的SFR來進行更有價值的大樣本對比。

綜上所述，與輸尿管軟鏡鈥激光碎石術相比，NTrap攔截下輸尿管硬鏡鈥激光碎石術處理輸尿管超上段結石的療效是類似的。因此，在處理不合并施術側腎結石疾病、輸尿管條件可的輸尿管超上段結石，NTrap攔截下輸尿管硬鏡鈥激光碎石術是輸尿管軟鏡鈥激光碎石術可選的替代方案。