李秋敏 王飛 張莉莉 劉飛飛 劉云

(陜西省人民醫(yī)院產(chǎn)科, 陜西 西安 716000)

胎膜早破(Premature rupture of membranes，PROM)即為臨產(chǎn)前羊膜及絨毛膜破裂，是產(chǎn)科高發(fā)的并發(fā)癥之一[1]。妊娠>37周發(fā)生胎膜早破概率約為10%，妊娠<37周胎膜早破發(fā)生率約為2.0%～3.5%[2]。PROM對正常妊娠以及分娩均有較大的影響，可引起圍產(chǎn)兒死亡、早產(chǎn)、宮內(nèi)感染、新生兒窒息、急性絨毛膜羊膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床上胎膜早破也作為難產(chǎn)指征之一，胎膜早破孕產(chǎn)婦存在胎位異?；蝾^盆不對稱等[3]。有流行病學(xué)調(diào)查顯示，創(chuàng)傷、感染、宮頸內(nèi)口松弛等均可能引起PROM[4]。胎膜早破不僅影響孕婦生命健康，同時對胎兒的生命造成嚴(yán)重威脅。對于已發(fā)生的PROM，均不建議繼續(xù)妊娠，選擇剖宮產(chǎn)等適當(dāng)方式終止妊娠，盡可能保障母兒的生命健康[5]。因此，了解PROM的臨床特點，調(diào)查其易發(fā)因素，對臨床預(yù)防PROM具有指導(dǎo)意義。本文探討胎膜早破的臨床特點、母兒結(jié)局并進(jìn)行影響因素分析，為胎膜早破的預(yù)防提供理論依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對象為2015年11月～2017年11月于我院住院的200例胎膜早破孕產(chǎn)婦(觀察組)及200例正常孕產(chǎn)婦(對照組)。觀察胎膜早破孕產(chǎn)婦的臨床特點，記錄分娩方式及胎兒結(jié)局。觀察組年齡23～41歲，平均(27.54±3.34)歲；單胎妊娠198例，雙胞胎2例；孕周33～41周，平均(36.11±2.22)周。對照組年齡24～43歲，平均(28.00±3.21)歲；單胎妊娠199例，雙胞胎1例；孕周36～42周，平均(37.54±1.04)周。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華婦產(chǎn)科雜志聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組《胎膜早破的診斷與處理指南(2015)》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥21歲；對本研究知情并簽署知情同意書；有正常的認(rèn)知能力，能獨立完成調(diào)查表。對照組為我院正常住院生產(chǎn)的200例孕產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<21歲；合并妊娠期糖尿病、高血壓等慢性疾病。兩組年齡、孕周等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 搜集兩組孕產(chǎn)婦的住院資料，參照文獻(xiàn)[7]及我地區(qū)具體情況設(shè)計問卷調(diào)查表，調(diào)查兩組分娩方式，包括剖宮產(chǎn)、陰道分娩、臀牽引、產(chǎn)鉗助產(chǎn)等；比較兩組新生兒窒息、早產(chǎn)、新生兒肺炎、宮內(nèi)感染、胎兒窘迫等并發(fā)癥發(fā)生情況，新生兒死亡例數(shù)，以及兩組孕產(chǎn)婦文化程度、感染、年齡等基本情況。文化程度：初中及以下，高中及中專，大專及本科，研究生及以上；年齡21～30歲，31～40歲，≥41歲；流產(chǎn)史：有，無；產(chǎn)次：初產(chǎn)，經(jīng)產(chǎn)；妊娠期高血壓：有，無；感染：有，無；妊娠期糖尿病:有，無;CRP:<10mg/L，≥10mg/L；工作：無業(yè)，務(wù)農(nóng)，政府工作人員，教師，醫(yī)護(hù)人員，工人，其他；家庭年收入：<20000元，20001～49999元，50000～99999元，≥100000元；胎數(shù)：單胎，雙胞胎。所有住院資料經(jīng)我科兩名醫(yī)生整理，完整記錄于本課題專用數(shù)據(jù)庫。

2 結(jié)果

2.1 胎膜早破的臨床特點 胎膜早破表現(xiàn)為突然陰道排液，可混有胎糞或胎脂；陰道分泌物PH值≥7.0；先露部上推可發(fā)現(xiàn)羊水流出宮口；陰道液涂片檢查能發(fā)現(xiàn)羊水有形成份。

2.2 胎膜早破孕產(chǎn)婦分娩情況 200例胎膜早破孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)125例，陰道分娩45例，臀牽引18例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)12例，見表1。

表1 胎膜早破孕產(chǎn)婦分娩情況(n，×10-2)Table 1 Delivery of pregnant women with PROM

2.3 兩組孕產(chǎn)婦新生兒并發(fā)癥及死亡例數(shù)比較 202例新生兒發(fā)生新生兒窒息27例，早產(chǎn)56例，新生兒肺炎18例，宮內(nèi)感染24例，胎兒窘迫21例，新生兒死亡9例，均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組孕產(chǎn)婦新生兒并發(fā)癥及死亡例數(shù)比較[n(×10-2)]Table 2 Comparison of neonatal complications and death cases between the two groups

2.4 孕產(chǎn)婦胎膜早破的單因素分析 兩組感染情況、流產(chǎn)史、胎位異常、妊娠期糖尿病、CRP、妊娠期高血壓、流產(chǎn)史、感染等差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而胎數(shù)、家庭年收入、年齡、工作、文化程度、產(chǎn)次差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.5 孕產(chǎn)婦胎膜早破的多因素分析 結(jié)果顯示,CRP≥10mg/L、胎位異常、感染是胎膜早破的獨立危險因素，見表4。

表3 孕產(chǎn)婦胎膜早破單因素分析[n(×10-2)]Table 3 Single factor analysis of pregnant women with PROM

表4 孕產(chǎn)婦胎膜早破的多因素分析Table 4 Multiple factors analysis of pregnant women with PROM

3 討論

PROM是產(chǎn)科高發(fā)并發(fā)癥之一，臨床上較為普遍，但是由于缺乏疾病認(rèn)知，大多數(shù)孕婦對胎膜早破可能引起的各種危險并未高度重視[8]。胎膜破裂后，部分羊水外流，宮頸受胎頭壓迫后會誘發(fā)宮縮，因此大多數(shù)孕婦24h內(nèi)便會分娩[9]。臨床上對于<35周的胎膜早破孕婦首先采取宮縮抑制治療以保胎，但若時間過長或處理不當(dāng)，容易出現(xiàn)胎兒窘迫或急性絨毛膜羊膜炎等，因此不得不采取剖宮產(chǎn)[10]。由于PROM可能對母兒造成嚴(yán)重影響，因此醫(yī)護(hù)人員以及孕產(chǎn)婦對胎膜早破應(yīng)給予足夠重視，以便盡早發(fā)現(xiàn)引起PROM的危險因素，并對高危因素進(jìn)行干預(yù)，避免PROM出現(xiàn)[11]。

就PROM臨床表現(xiàn)來說，無征兆突然陰道排液，可混有胎糞或胎脂，主要原因為胎膜破裂后，部分羊水外流，因此孕產(chǎn)婦在孕晚期出現(xiàn)突然陰道排液情況應(yīng)以及入院觀察治療。臨床上對于<35周的胎膜早破孕婦首先采取宮縮抑制治療以保胎，但這種治療干預(yù)效果較為局限，當(dāng)發(fā)生胎兒窘迫時需采取剖宮產(chǎn)挽救胎兒生命[12]。本研究結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)率為62.50%,部分患者還輔以臀牽引、產(chǎn)鉗助產(chǎn)等[13]。眾多報道證實，PROM對胎兒的影響巨大，在保胎治療中羊水外流會增加新生兒感染風(fēng)險，加之羊水過少，胎兒窘迫發(fā)生率明顯上升。本研究結(jié)果顯示，胎膜早破孕產(chǎn)婦的新生兒各類并發(fā)癥及死亡率均顯著高于正常孕產(chǎn)婦，與王芬等[14]報道一致。

多因素分析結(jié)果顯示，感染、CRP≥10mg/L、胎位異常均會增加胎膜早破風(fēng)險。孕產(chǎn)婦出現(xiàn)細(xì)菌感染后，細(xì)菌代謝過程產(chǎn)生多種內(nèi)毒素及酶類，同時細(xì)胞因子及自由基水平上升[15]。胎膜在酶、毒素、細(xì)胞因子以及自由基的作用下，降解胎膜膠質(zhì)與基質(zhì)，致使胎膜出現(xiàn)結(jié)構(gòu)、功能改變，降低彈性與韌性，增加脆性，更容易破裂。有報道稱，細(xì)菌還能通過多種途徑將白細(xì)胞過氧化酶激活，達(dá)到提升細(xì)菌蛋白水解酶活性，導(dǎo)致胎膜各類膠原合成量降低，其中三型膠原量明顯降低，胎膜對外界張力抵抗力降低[16]。本研究顯示，感染為PROM的獨立危險因素，與Faucett A M等[17]研究結(jié)果一致。CRP上升多與感染性疾病同時出現(xiàn)，同時出現(xiàn)羊膜炎時CRP水平會明顯上升，CRP會結(jié)合發(fā)生改變或壞死的細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)而發(fā)生生物效應(yīng)[18]。子宮畸形者宮腔結(jié)構(gòu)不規(guī)則，宮腔空間狹窄，隨著胎兒發(fā)育，羊水增多，羊膜囊受到的壓力增加，更易引發(fā)胎膜破裂。同時宮口松弛者部分胎膜有嵌入宮頸口的危險，嚴(yán)重者甚至脫出宮頸口，羊膜囊暴露宮口外易受到陰道細(xì)菌感染，降低胎膜的彈性和韌性后變脆破裂[19]。胎位異常以臀位居多，少部分為橫位，胎頭銜接不良、頭盆不對稱、胎頭高浮等異常胎位導(dǎo)致胎先露而與骨盆間空隙變大，宮腔內(nèi)壓力上升致胎膜受力不均勻，局部受力增加，進(jìn)而引發(fā)胎膜破裂。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，胎膜早破孕產(chǎn)婦多采用剖宮產(chǎn)、臀牽引、產(chǎn)鉗助產(chǎn)等，新生兒并發(fā)癥發(fā)生率較高，CRP≥10mg/L、胎位異常、感染均會增加胎膜早破風(fēng)險。