柳秋風(fēng)， 黃超， 李洋， 曹曉樂， 萬維佳

咽鼓管是連接中耳與鼻咽部的管狀結(jié)構(gòu)，其正常開放可調(diào)節(jié)中耳與外界氣壓平衡。當(dāng)各種原因?qū)е卵使墓荛_放功能障礙時(shí)，咽鼓管的開放不足以調(diào)節(jié)中耳與外界的大氣壓平衡，密閉的中耳腔內(nèi)的氣體被吸收，最終導(dǎo)致中耳負(fù)壓、鼓膜內(nèi)陷、中耳積液等病變[1]。分泌性中耳炎是臨床的常見病和多發(fā)病，它的發(fā)生、發(fā)展以及愈后與咽鼓管關(guān)系十分密切。動(dòng)態(tài)500排掃描模式，使用螺旋容積穿梭技術(shù)，能夠動(dòng)態(tài)捕捉結(jié)構(gòu)運(yùn)動(dòng)，提高圖像質(zhì)量。本文嘗試將動(dòng)態(tài)500排掃描技術(shù)應(yīng)用于分泌性中耳炎患者的CT掃描中，并對(duì)咽鼓管進(jìn)行重建及測(cè)量，探討其在咽鼓管的掃描中是否具有優(yōu)勢(shì)。

圖1 測(cè)量咽鼓管處的咽口最大開口長(zhǎng)度(箭)、軟骨段長(zhǎng)度(ac段)、咽口最大深度(bc段)的示意圖。 圖2 咽鼓管壁的最大厚度測(cè)量示意圖。

材料與方法

1.臨床資料

研究對(duì)象為2017年4月-2017年12月經(jīng)本院耳鼻喉-頭頸外科確診的60例分泌性中耳炎患者。采集患者的身高、體重、年齡等基本信息(表1)，根據(jù)統(tǒng)計(jì)的信息把患者分為兩組。入選標(biāo)準(zhǔn)：①可以正確完成捏鼻時(shí)鼓氣或吞咽動(dòng)作；②排除鼻咽部良惡性腫瘤。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 動(dòng)態(tài)500排組和常規(guī)組一般資料

2.掃描設(shè)備及方案

采用GE Optima CT660(小寶石)機(jī)器掃描，掃描范圍為顱底至鼻前庭。兩組中一組采用動(dòng)態(tài)500排掃描技術(shù)，患者仰臥于掃描頭托內(nèi)，掃描參數(shù)：電壓100 kV，電流為智能毫安，螺距1.375，層厚2.5 mm；層間距2.5 mm。令患者單手的拇指和食指在醫(yī)生的指令下捏住鼻翼，囑其用力憋氣的同時(shí)做吞咽動(dòng)作，掃描5～8個(gè)穿梭時(shí)相，記錄這一動(dòng)態(tài)過程，并進(jìn)行80%自適應(yīng)統(tǒng)計(jì)迭代重建技術(shù)(ASiR)，重建的層厚和層間距均為0.625 mm。另一組采用普通小螺距薄層掃描方案，電壓120 kV，電流350 mA，螺距0.516，層厚2.5 mm，層間距2.5 mm。掃描后進(jìn)行三維重建。

3.客觀評(píng)價(jià)與主觀評(píng)價(jià)

將掃描后的圖像上傳到AW4.6工作站進(jìn)行三維重建。利用動(dòng)態(tài)500排技術(shù)的特點(diǎn)，重建出患者在捏鼻鼓氣時(shí)咽鼓管的開閉情況的動(dòng)態(tài)圖像。測(cè)量動(dòng)態(tài)500排組和常規(guī)組咽鼓管處的咽口最大開口長(zhǎng)度、咽口最大深度、軟骨段長(zhǎng)度(圖1)，選擇可以顯示咽鼓管全長(zhǎng)的層面進(jìn)行測(cè)量。同時(shí)測(cè)量咽鼓管壁的最大厚度，方法如下：首先確定最大厚度的位置，一般多在近咽處，測(cè)量時(shí)，以第一上切牙切緣與同側(cè)外耳道上壁為基線找到咽鼓管咽口最大開口層面，標(biāo)記前唇及后唇開口最內(nèi)側(cè)位A、B點(diǎn)，利用工作站找到骨軟骨交界部并標(biāo)記為C點(diǎn)，在此3點(diǎn)構(gòu)成的平面上測(cè)量咽鼓管管壁的最大厚度[1](圖2)。同時(shí)記錄各組成員咽隱窩含氣的情況和輻射劑量(DLP)。

選擇兩名具有十年以上工作經(jīng)驗(yàn)、主治級(jí)別的放射科醫(yī)生對(duì)重建的圖像進(jìn)行盲評(píng)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：圖像非常不清晰，噪聲很大，組織輪廓非常模糊，無法診斷，1分；圖像不清晰，噪聲比較大，組織輪廓模糊，診斷困難，2分；圖像清晰，噪聲較小，組織輪廓清晰，可以診斷，3分；圖像非常清晰，噪聲很小，組織輪廓清晰，有利于診斷，4分。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0對(duì)測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)測(cè)量的咽口最大開口長(zhǎng)度、咽口最大深度、軟骨段長(zhǎng)度、咽鼓管壁最大厚度和輻射劑量的數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。記錄咽隱窩含氣情況，對(duì)于不同組中咽隱窩含氣或消失的比例，采用卡方檢驗(yàn)。對(duì)兩位醫(yī)生的評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行Kappa一致性檢驗(yàn)。

結(jié) 果

采用動(dòng)態(tài)500排技術(shù)對(duì)咽鼓管進(jìn)行動(dòng)態(tài)成像，重建圖像見圖3，圖像十分清晰，組織邊界分明，輪廓清晰。動(dòng)態(tài)500排組患者進(jìn)行捏鼻時(shí)鼓氣或者吞咽時(shí)，均可以看到咽鼓管口有開放和閉合的動(dòng)作，動(dòng)態(tài)500排可以記錄這一過程(圖4)。對(duì)掃描的圖像進(jìn)行多平面三維重建并進(jìn)行測(cè)量后，結(jié)果以“均值±標(biāo)準(zhǔn)差”表示。動(dòng)態(tài)500排組患者咽口最大開口直徑比常規(guī)組略微變窄、咽口最大開口深度略微增加，咽鼓管管壁最大厚度略微增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。動(dòng)態(tài)500排組出現(xiàn)咽隱窩含氣消失的比例較高，為66.83%，其中患耳比例為29/34，健耳比例為12/26；動(dòng)態(tài)500排組出現(xiàn)咽隱窩含氣消失的比例為56.67%，其中患耳比例為25/30，健耳比例為11/30。兩組中，患耳出現(xiàn)咽隱窩含氣消失的概率均比健耳高(表2)。

圖3 用動(dòng)態(tài)500排技術(shù)獲得的咽鼓管重建圖像非常清晰。a) 矢狀面重建圖像示咽隱窩(1)和咽鼓管開口(2)； b) 橫軸面圖像示咽隱窩(1)和咽鼓管開口(2)。 圖4 動(dòng)態(tài)500排技術(shù)記錄患者捏鼻鼓氣過程中咽鼓管完整的開閉情況，a～d清晰顯示咽鼓管和咽隱窩。

表2 動(dòng)態(tài)500排組與常規(guī)組各項(xiàng)測(cè)量數(shù)據(jù)比較結(jié)果分析

動(dòng)態(tài)500排組劑量長(zhǎng)度乘積(DLP)為(518.9±133.9) mGy·cm，常規(guī)組DLP為(574.2±58.5) mGy·cm，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。兩位醫(yī)生對(duì)圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)的一致性良好(K=0.89)。動(dòng)態(tài)500排組圖像質(zhì)量達(dá)到的4分的有25例(83.3%)，3分的有5例(16.7%)，2分及2分以下為0例。常規(guī)組達(dá)到4分的有18例(60%)，3分的有12例(40%)，2分及2分以下為0例。定義4分為優(yōu)秀，動(dòng)態(tài)500排組的優(yōu)秀率要高于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

1.動(dòng)態(tài)500排的技術(shù)特點(diǎn)

動(dòng)態(tài)500排技術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)[2-4]，在提供高質(zhì)量的圖像的前提下，可以實(shí)現(xiàn)咽鼓管的動(dòng)態(tài)掃描，常規(guī)的掃描可以通過三維重建反映咽鼓管及其附近組織的解剖結(jié)構(gòu)，顯示病灶，是一種結(jié)構(gòu)成像。而采用動(dòng)態(tài)500排技術(shù)，在患者捏鼻鼓氣的過程中，利用精準(zhǔn)移動(dòng)的掃描床和巧妙設(shè)計(jì)的探測(cè)器，可以精確的捕捉到咽鼓管的開閉過程，為診斷分泌性中耳炎患者的咽鼓管的功能提供影像依據(jù)，為實(shí)現(xiàn)從“結(jié)構(gòu)成像”到“功能成像”的飛躍提供技術(shù)支持。

2.圖像質(zhì)量

采用動(dòng)態(tài)500排技術(shù)可以獲得高質(zhì)量的圖像，為診斷提供影像基礎(chǔ)。圖像的主觀評(píng)價(jià)方面，兩位醫(yī)生盲評(píng)的結(jié)果顯示，動(dòng)態(tài)500排組圖像達(dá)到4分的比例為83.3%，常規(guī)組為60%，前者圖像優(yōu)秀率更高?？陀^評(píng)價(jià)方面，對(duì)兩組的圖像進(jìn)行三維重建，獲取咽鼓管周邊組織結(jié)構(gòu)的數(shù)據(jù)，如咽口最大的開口直徑、咽口最大開口深度、軟骨段的總長(zhǎng)度、管壁的最大厚度。兩組的結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在顯示咽鼓管咽口的開放程度和軟骨段的形態(tài)及測(cè)量數(shù)據(jù)時(shí)，動(dòng)態(tài)500排技術(shù)和普通掃描方案取得的圖像質(zhì)量都滿足要求。動(dòng)態(tài)500排組咽隱窩含氣消失的比例為68.33%，常規(guī)組為56.67%，其中，動(dòng)態(tài)500排組患耳比例為29/34，健耳比例為12/26，患耳出現(xiàn)含氣消失的比例要遠(yuǎn)大于健耳，側(cè)面反映了咽隱窩含氣消失可能是導(dǎo)致分泌性中耳炎的病因之一。咽鼓管結(jié)構(gòu)隱蔽，一般采用鼻內(nèi)鏡和電子鼻咽鏡來觀察咽鼓管咽口的情況，而動(dòng)態(tài)500排技術(shù)可以顯示咽鼓管的完整形態(tài)。本文在患耳中觀測(cè)到了高比例的咽隱窩含氣消失的現(xiàn)象，咽隱窩的含氣量是一個(gè)參考標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)含氣消失時(shí)，本該在吞咽動(dòng)作中開放的咽鼓管會(huì)受到影響，導(dǎo)致咽鼓管的功能受到影響[5]?？傊Y(jié)合主觀評(píng)價(jià)與客觀評(píng)價(jià)，動(dòng)態(tài)500排技術(shù)可以取得更高質(zhì)量的圖像，為疾病診斷提供影像學(xué)依據(jù)。

3.輻射劑量

在保證圖像質(zhì)量的前提下，輻射劑量也是重要因素。常規(guī)組采用小螺距的常規(guī)掃描模式，通過單次掃描顯示出咽鼓管等解剖結(jié)構(gòu)，DLP平均為(574.2±58.5) mGy·cm。動(dòng)態(tài)500排組采用動(dòng)態(tài)500排技術(shù)，雖然反復(fù)掃描了5～8個(gè)期相，但低千伏值及自適應(yīng)統(tǒng)計(jì)迭代重建(ASiR)的合理應(yīng)用，使實(shí)驗(yàn)組的輻射劑量更低，為(518.9±133.9) mGy·cm，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。自適應(yīng)統(tǒng)計(jì)迭代重建(ASiR)是通過精確的模型進(jìn)行計(jì)算，通過降低圖像噪聲獲得劑量?jī)?yōu)勢(shì)，因此在相同噪聲水平和圖像質(zhì)量下，掃描劑量顯著降低[6-14]。本文采用80%ASiR重建，取得了非常好的重建效果，圖像不受迭代偽影的影響，在取得高質(zhì)量圖像的同時(shí)，降低了患者的輻射劑量。

綜上所述，動(dòng)態(tài)500排技術(shù)可以應(yīng)用在分泌性中耳炎患者的咽鼓管動(dòng)態(tài)成像中，為臨床診斷提供影像學(xué)依據(jù)。動(dòng)態(tài)500排技術(shù)還可以應(yīng)用于其他領(lǐng)域，如：先心、肺動(dòng)靜脈聯(lián)合成像等，值得進(jìn)行深入研究。