謝 添

武漢市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，武漢 430010

腰椎管狹窄(lumbar spinal stenosis，LSS)是指腰椎椎管、側(cè)隱窩或神經(jīng)根管等因退行性變，導(dǎo)致纖維或骨性結(jié)構(gòu)形態(tài)、容積異常，單一或多平面管徑狹窄，造成神經(jīng)根缺氧、缺血、水腫以及淤血，引起腰腿疼痛、肢體活動受限以及間歇性跛行等臨床癥狀，是導(dǎo)致老年人群腰腿疼痛的主要病因[1]。LSS手術(shù)治療效果雖可，但具有一定風(fēng)險，且術(shù)后恢復(fù)周期較長，31%～38%患者術(shù)后遠(yuǎn)期療效下降[2]，故目前臨床上尚缺乏LSS的理想療法。中醫(yī)藥在LSS治療中具有獨特優(yōu)勢，通過辨證論治，整體調(diào)護(hù)，靈活用藥，達(dá)到治療目的。中醫(yī)理論認(rèn)為，LSS病機為“督脈之氣不足”，督脈腎陽之氣走行全身，貫穿整個脊柱，腎陽、督脈之氣虛衰則可致經(jīng)脈氣血痹阻，遂發(fā)為疼痛?；诖?，本研究運用“溫腎通督”之法，擬用中藥溫腎通督方治療LSS，取得較好臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2016年1月本院收治的腰椎管狹窄患者74例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組37例。觀察組，其中男23例，女14例；年齡50～78歲，平均年齡(63.45±5.41)歲；病程6個月～30年，平均病程(3.45±1.02)年；椎管比值0.015～0.214，平均椎管比值(0.092±0.003)；L3～L4椎管狹窄5例，L4～L5椎管狹窄25例，L5～S1椎管狹窄7例。對照組，其中男20例，女17例；年齡50～75歲，平均年齡(64.12±5.57)歲；病程8個月～27年，平均病程(3.51±1.23)年；椎管比值0.012～0.220，平均椎管比值(0.095±0.004)；L3～L4椎管狹窄4例，L4～L5椎管狹窄24例，L5～S1椎管狹窄9例。2組患者的年齡、性別、病程、椎管比值及狹窄部位等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①西醫(yī)診斷符合《腰痛防治指南》[3]中LSS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)脊髓造影、腰椎X線、CT和MRI等檢查確診；②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中“痹癥”“腰腿痛”的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡>50歲；④拒絕手術(shù)，自愿要求保守治療；⑤腰椎CT顯示椎管橫徑為13～18 mm，椎管矢狀徑為10～13 mm；⑥下肢肌肉萎縮，肌腱反射減弱但尚存在，腰過伸試驗陽性；⑦近1周內(nèi)未使用非甾體抗炎藥或其他止痛藥治療；⑧未接受開放性手術(shù)或物理治療者。所有患者及家屬自愿參與本研究，并簽署知情同意書，研究獲醫(yī)院倫理委員會審批。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①既往腰椎手術(shù)史；②先天性或其他原因所致LSS；③X線、CT或MRI顯示腰椎滑脫≥Ⅲ度、合并骨質(zhì)破壞或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；④合并嚴(yán)重臟器功能障礙；⑤合并影響病情觀察的其他疾?。虎藓喜⒅車芗膊?、造血系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、脊柱腫瘤及精神疾病；⑦妊娠期、哺乳期女性。

1.4 治療方法

治療期間2組均佩戴腰圍2～3周，步行耐力明顯降低及疼痛嚴(yán)重者，絕對臥床休息2～4周。2組均予以腰腹肌功能鍛煉，根據(jù)患者的具體情況選擇直腿抬高練習(xí)、五點支撐練習(xí)及小范圍仰臥起坐等，5～15次/組，2～3組/次，組間休息1 min，2～3次/d，根據(jù)患者病情及耐受力循序漸進(jìn)。指導(dǎo)患者維持良好坐姿，糾正不良生活行為習(xí)慣，避免加重腰椎退行性變。在以上治療基礎(chǔ)上，對照組予以腰痹通膠囊(江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20010045)口服，3粒/次，3次/d。觀察組應(yīng)用自擬溫腎通督方治療，基礎(chǔ)藥物組成為黃芪25 g，熟地、白芍、白術(shù)、茯苓各20 g，丹參、鹿角膠(烊化)15 g，骨碎補、桂枝、杜仲、全蝎、地龍、當(dāng)歸、熟附子(先煎)各10 g，甘草5 g。隨證加減：陰虛甚者，加知母15 g，龜板(先煎)30 g；陽虛甚者，加淫羊藿12 g；寒濕者，加桂枝、制川烏(先煎)12 g，薏苡仁30 g；風(fēng)熱者，加蘄蛇、防風(fēng)各12 g，秦艽20 g。上述方劑，每日1劑，水煎至400 mL，早晚分服。2組均以4周為1療程，連續(xù)治療3個療程。

1.5 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療前后對2組療效進(jìn)行判定。①VAS評分：以10 cm橫線為標(biāo)尺，首端0刻度為無痛，末端10刻度為劇痛，患者根據(jù)自我感覺在橫線上標(biāo)記以表示疼痛度，刻度對應(yīng)數(shù)字越高，疼痛越嚴(yán)重。0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為劇烈疼痛[5]。②FIM評分：采用功能獨立性評定量表進(jìn)行評價，總分126分，126分為完全獨立，108～125分為基本獨立，90～107分為有條件的獨立或極輕度依賴，72～89分為輕度依賴，54～71分為中度依賴，36～53分為重度依賴，19～35分為極重度依賴，18分為完全依賴[6]。③血清炎性細(xì)胞因子：隔夜空腹超過8 h后于次日清晨8：00～9：00采集外周靜脈血5 mL，常規(guī)離心分離留取血清標(biāo)本，應(yīng)用流式細(xì)胞儀檢測IL-6、hs-CRP和TNF-α。④安全性指標(biāo)：常規(guī)進(jìn)行血、尿、大便常規(guī)及肝、腎功能等檢查，隨時記錄治療期間藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

觀察2組臨床療效，比較2組治療前后VAS、FIM評分和血清炎性細(xì)胞因子水平的差異。參照文獻(xiàn)[4]制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)：臨床痊愈 腰腿疼痛基本消失，無間歇性跛行，積分改善≥90%；顯效 腰腿疼痛部分消失，連續(xù)步行1000 m以上，70%≤積分改善<90%；有效 有輕度腰腿疼痛，步行500 m須彎腰休息，30%≤積分改善<70%；無效 腰腿疼痛無好轉(zhuǎn)，積分改善<30%?？傆行?[(臨床痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

治療過程中對照組病例脫落9例，觀察組脫落5例，脫落病例不納入統(tǒng)計分析，其余患者均完成治療；2組脫落例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后，對照組總有效率為78.57%，觀察組總有效率為96.88%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 VAS、FIM評分比較

治療前2組VAS和FIM評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組VAS評分顯著低于對照組(P<0.01)，F(xiàn)IM評分顯著高于對照組(P<0.01)。見表2。

表1 2組臨床療效比較(例，%)

與對照組比較△P<0.05

表2 2組VAS、FIM評分比較(分，±s)

與治療前比較*P<0.05；與對照組比較△P<0.01

2.3 血清炎性細(xì)胞因子比較

治療前2組血清炎性細(xì)胞因子水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組血清炎性細(xì)胞因子水平均顯著低于治療前(P<0.05)；觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組血清炎性細(xì)胞因子比較±s)

與治療前比較*P<0.05；與對照組比較△P<0.05

3 討論

LSS多是由于腰椎退行性變導(dǎo)致，多見于中老年患者，病程較長，主要表現(xiàn)為下肢酸脹麻木、慢性腰腿痛及間隙性跛行等，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量。目前，臨床治療LSS主要分為西醫(yī)治療、中醫(yī)治療及中西醫(yī)結(jié)合治療。西醫(yī)治療多主張手術(shù)減壓，以期較為徹底地解除神經(jīng)根及血管受壓，并提供可靠的脊柱支撐，快速重建脊柱穩(wěn)定性及功能性。但LSS患者多病程較長、年齡較大，手術(shù)耐受性較差，且部分患者擔(dān)心術(shù)后并發(fā)癥等，故手術(shù)治療接受度相對較低。同時，LSS患者由于長期存在血管及神經(jīng)等組織受壓，部分患者甚至出現(xiàn)血管神經(jīng)組織變性，手術(shù)創(chuàng)傷或牽拉等因素可能加重神經(jīng)根等組織水腫，術(shù)后康復(fù)難度較大，部分患者術(shù)后甚至長時間遺留下肢麻木、腰腿痛等癥狀。此外，堅強內(nèi)固定容易引起周圍節(jié)段退行性變，進(jìn)一步影響治療及康復(fù)效果。部分LSS相關(guān)診療指南及報道均建議輕中度癥狀患者應(yīng)首選保守治療，部分癥狀較重患者也能從保守治療中獲益，為手術(shù)治療創(chuàng)造有利條件[7-8]。尤其是在疼痛改善方面，保守治療起效較快，這對改善患者生活質(zhì)量、提高康復(fù)治療依從性具有重大意義，故多建議首選非手術(shù)治療。

LSS歸屬中醫(yī)“腰腿痛”“痹癥”等范疇?！吨T病源候論·腰腳疼痛候》有云，腎氣不足多因風(fēng)邪所致，勞倦過度可致腎虛，虛則不御風(fēng)寒，風(fēng)寒與正氣相搏則致疼痛。高春雨等[9]認(rèn)為腰腿痛多因腎陽虛，加之風(fēng)寒濕邪侵入、筋脈失養(yǎng)而導(dǎo)致氣血凝滯、風(fēng)寒聚集、痰濕內(nèi)蘊，遂致經(jīng)脈痹阻、屈伸不利。梁平等[10]也認(rèn)為，腎陽虧虛則可致脾之健運失調(diào)，機體津液輸布失常而內(nèi)生痰濕，痰濕內(nèi)阻于經(jīng)脈則可導(dǎo)致氣滯血瘀，進(jìn)而加重脾胃運化失調(diào)，進(jìn)一步影響機體氣血運行，遂發(fā)為疼痛。雖然諸多學(xué)者對LSS病因病機的見解不一，但普遍認(rèn)為腎虛為基本病機，多因風(fēng)寒濕邪入侵，導(dǎo)致痰濕阻絡(luò)。經(jīng)絡(luò)病變在LSS發(fā)生發(fā)展中具有重要作用，《內(nèi)經(jīng)》中指出三陽經(jīng)和三陰經(jīng)病變均可引起“腰痛”。督脈貫穿人體脊柱，督脈病變可導(dǎo)致脊背、腰部及下肢麻木、疼痛及功能障礙等。《素問·骨空論》記載“督脈生病，治督脈，治在骨上”，認(rèn)為督脈陽虛為腰腿痛的主要病機。素體陽氣虧虛則致氣血津液輸布失常而致痰、瘀、濕等內(nèi)蘊于機體，經(jīng)絡(luò)阻滯而發(fā)為本??；同時，陽氣虧虛則機體抵御外邪乏力，易感風(fēng)寒濕邪而發(fā)病[11]。督脈為陽脈之海，是陽氣虧虛和腎虛的首要病位，在風(fēng)、寒、濕、瘀、痰等諸多因素作用下，督脈受阻而發(fā)為腰腿疼痛之癥。故LSS為本虛標(biāo)實之癥，本為督脈陽氣虛衰，標(biāo)為風(fēng)、寒、濕、痰、瘀等阻滯經(jīng)絡(luò)，治療當(dāng)從督脈論治。

本研究擬用溫腎通督方辨證加減治療LSS，獲得良好療效。方中重用黃芪，具有大補陽氣，使氣血旺行則可祛瘀通督，為本方君藥；鹿角膠、桂枝可溫養(yǎng)督脈陽氣，白術(shù)與茯苓，燥濕利水、健脾益氣，杜仲滋補肝腎，共為臣藥；白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、柔肝止痛，熟地補血養(yǎng)陰、填精益髓，當(dāng)歸與全蝎，溫經(jīng)活血、疏風(fēng)散寒，丹參祛瘀生新、行而不破，地龍疏通血脈、消除瘀滯、通利關(guān)節(jié)，附子補火助陽、散寒止痛，骨碎補補腎活血，共為本方之佐；甘草調(diào)和諸藥。全方攻補兼施，可破氣而補氣，活血通脈與滋補精髓結(jié)合，溫通經(jīng)脈、補腎益氣、祛瘀化痰、活血止痛。腰痹通膠囊是由白芍、延胡索、獨活、川芎、三七、大黃、狗脊、牛膝等制成的中藥膠囊制劑，活血化瘀、行氣止痛、祛風(fēng)除濕，對于脈絡(luò)閉阻、氣滯血瘀所致腰腿疼痛具有良好效果?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[12]證實其能夠抑制炎性細(xì)胞因子及疼痛介質(zhì)釋放，具有明顯鎮(zhèn)痛、改善局部微循環(huán)作用，在LSS保守治療中應(yīng)用廣泛。本研究中，2組治療后VAS評分均較治療前明顯降低，F(xiàn)IM評分顯著提高，證實督脈論治LSS確實具有良好療效。而觀察組的VAS評分及FIM評分改善幅度較對照組更為明顯，治療總有效率顯著高于對照組，可見溫腎通督方治療LSS能夠獲得更為顯著的臨床療效，能夠更好地減輕疼痛癥狀、改善功能狀態(tài)。

本研究中，治療后2組患者血清IL-6、hs-CRP和TNF-α水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，結(jié)果證實溫腎通督方能夠控制LSS的無菌性炎癥反應(yīng)，促進(jìn)疼痛癥狀緩解及功能康復(fù)，達(dá)到不錯治療效果。

綜上所述，中醫(yī)溫腎通督方對腰椎管狹窄有較好的治療效果，可明顯改善患者臨床癥狀，降低血清炎性細(xì)胞因子水平。