崇菲菲 楊 碩 趙開(kāi)鵬 耿寶梁

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第四醫(yī)院，沈陽(yáng) 110000

中風(fēng)即“腦卒中”，其常常急驟發(fā)病，臨床發(fā)病率較高，發(fā)病即伴有彌漫性或局限性腦功能受損，具有較高的致殘、致死率，而缺血性腦血管病又是其中發(fā)病率較高的類(lèi)型。大部分中風(fēng)患者均遺留有不同程度的偏癱后遺癥[1]，嚴(yán)重影患者的生活質(zhì)量。臨床治療的目的是提高患者生存質(zhì)量、改善偏癱癥狀、降低致殘率。研究[2]證實(shí)，相關(guān)炎性因子如組織型纖溶酶原激活物(t-PA)、快速抑制酶-1(PAI-1)在中風(fēng)后遺癥偏癱發(fā)病過(guò)程中也扮演了重要角色。本文通過(guò)對(duì)中風(fēng)后遺癥偏癱患者進(jìn)行針灸聯(lián)合穴位貼敷治療的方式來(lái)觀(guān)察中風(fēng)后遺癥偏癱患者的癥狀改善情況及臨床療效，并對(duì)患者外周血清中t-PA、PAI-1的水平進(jìn)行檢測(cè)來(lái)評(píng)價(jià)治療的可行性，現(xiàn)將觀(guān)察結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年2月—2017年10月期間本院神經(jīng)內(nèi)科收治的中風(fēng)后遺癥偏癱患者共100例，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分成對(duì)照組和觀(guān)察組，每組50例。對(duì)照組，其中男27例，女23例；年齡41～76歲，平均年齡(64.37±9.43)歲；病程3～8 d，平均病程(5.35±1.22)d。觀(guān)察組，其中男26例，女24例；年齡42～77歲，平均年齡(61.68±10.28)歲；病程3～9 d，平均病程(6.47±1.38)d。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《各類(lèi)腦血管疾病的診斷要點(diǎn)》[3]中關(guān)于腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭部MRI或CT檢查確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有肢體偏癱癥狀；③發(fā)生腦梗死后處于穩(wěn)定狀態(tài)，病程小于2周，GCS評(píng)分大于8分；④患者意識(shí)清楚能配合臨床診療；⑤患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有嚴(yán)重肝、腎功能障礙疾病及其他系統(tǒng)疾??；②伴有意識(shí)障礙或嚴(yán)重精神類(lèi)疾病；③病程大于2周；④因其他原因如骨折造成肢體活動(dòng)障礙。

1.5 治療方法

對(duì)照組予以：①運(yùn)動(dòng)療法 手功能恢復(fù)訓(xùn)練、起立床訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、偏癱肢體功能訓(xùn)練，1～2次/d，40 min/次，每周休息一天；②針灸治療 采用0.25 mm×30 mm一次性針灸針，主穴取穴尺澤、三陰交、委中、人中、內(nèi)關(guān)、極泉，配穴：面癱者取穴地倉(cāng)、頰車(chē)，上肢偏癱者取穴合谷、手三里、肩髃，下肢偏癱者取穴懸鐘、太沖、陽(yáng)陵泉、環(huán)跳。雀啄法針刺水溝，出現(xiàn)眼球濕潤(rùn)為度；采用瀉法針刺內(nèi)關(guān)；運(yùn)用補(bǔ)法針刺三陰交；采用提插法針刺委中、尺澤、極泉，以肢體出現(xiàn)抽動(dòng)感為宜；1次/d，30 min/次，每周休息1天；③降壓、抗感染、抗血小板聚集、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、改善腦循環(huán)等藥物對(duì)癥支持。

觀(guān)察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位貼敷治療。藥物組成：黃芪、路路通、川烏、草烏、丁桂散各50 g，攪勻后打成粉末，與姜汁混勻攪拌成膏狀。貼敷部位：上肢取穴肩髃、手三里、合谷。下肢取穴陰陵泉、涌泉、足三里。將攪勻藥膏置于貼敷藥貼上后敷于對(duì)應(yīng)穴位，1次/d，6～8 h/次。2組均治療1個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.6 觀(guān)察指標(biāo)與療效判定

運(yùn)用Barthel指數(shù)量表[4]對(duì)日?；顒?dòng)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)；肌力運(yùn)用徒手肌力分級(jí)法[5](MMT)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為0～5級(jí)，分別對(duì)應(yīng)0～5分。參照文獻(xiàn)[3]制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)，①治愈 治療后偏癱癥狀徹底恢復(fù)，肢體活動(dòng)完全恢復(fù)正常；②顯效 經(jīng)治療后偏癱癥狀明顯改善，肢體活動(dòng)能力恢復(fù)明顯，患者可以完成基本的行為活動(dòng)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；③有效 經(jīng)治療后偏癱癥狀明顯減少，偏癱癥狀得到改善；④無(wú)效 治療后偏癱癥狀未有改善或有加重，無(wú)法完成日?；竟ぷ?。

1.7 標(biāo)本采集與檢測(cè)

標(biāo)本采集：于清晨空腹?fàn)顟B(tài)(禁食8 h以上)采集靜脈血4 ml，凝固1.5 h后以4 000 r/min速度離心10 min并分離血清，予低溫(-80℃)進(jìn)行冷凍保存，集中檢測(cè)。

標(biāo)本檢測(cè)：利用發(fā)色底物法檢測(cè)血清中快速抑制酶-1(PAI-1)、組織型纖溶酶原激活物(t-PA)水平。檢測(cè)儀器(UV-240紫外分光光度儀)與試劑盒由北京鼎國(guó)生物制品公司提供。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較

治療后，觀(guān)察組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 2組患者肌力及Barthel指數(shù)評(píng)分比較

治療后2組的MMT、Barthel指數(shù)評(píng)分均明顯提高(P>0.05)，觀(guān)察組較對(duì)照組變化顯著(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 臨床療效比較(n=50，例，%)

與對(duì)照組比較△P<0.05

表2 肌力及Barthel指數(shù)評(píng)分比較(n=50，分，±s)

與治療前比較*P<0.05；與對(duì)照組比較△P<0.05

2.3 2組患者PAI-1、t-PA比較

治療后，2組血清中的PAI-1表達(dá)水平均明顯下降、t-PA水平顯著提高(P<0.05)，且觀(guān)察組上述指標(biāo)變化程度較對(duì)照組明顯(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 PAI-1、t-PA比較(n=50，mg/mL，±s)

與治療前比較*P<0.05；與對(duì)照組比較△P<0.05

3 討論

中風(fēng)后遺癥偏癱是腦卒中后常見(jiàn)癥狀，屬于神經(jīng)系統(tǒng)損害造成的疾病，現(xiàn)代醫(yī)療水平的進(jìn)步顯著提高了腦卒中后的存活率，但治療后仍有一部分患者存在肢體活動(dòng)障礙，如精神認(rèn)知障礙、肢體偏癱等，影響患者日常生活與工作。因此，提高中風(fēng)偏癱患者生存質(zhì)量，改善肢體活動(dòng)障礙，恢復(fù)日常生活能力，成為了醫(yī)患共同努力的目標(biāo)。

目前，臨床上常采用物理治療、針灸推拿、中西醫(yī)結(jié)合綜合藥物等方式對(duì)中風(fēng)后遺癥偏癱進(jìn)行治療。研究[6]證實(shí)，運(yùn)用中醫(yī)綜合康復(fù)療法療效較好。中風(fēng)后遺癥偏癱治療的主要目的是為了恢復(fù)受損的腦功能，腦卒中后受損的中樞神經(jīng)具有自我恢復(fù)的能力，隨著治療及病程的進(jìn)展，腦組織病變受損區(qū)域會(huì)逐漸吸收血腫、水腫進(jìn)一步消退、顱壓降低以及邊緣神經(jīng)細(xì)胞度過(guò)“休克期”時(shí)，配合積極有效的肢體康復(fù)訓(xùn)練，可以促進(jìn)腦組織功能的恢復(fù)，通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合綜合康復(fù)治療可以幫助大腦建立側(cè)支循環(huán)，有利于健側(cè)腦組織及病變周?chē)M織的代償。而臨床上廣泛開(kāi)展針灸治療，如頭針、體針、電針的綜合治療均顯著改善中風(fēng)后遺癥偏癱的臨床癥狀，對(duì)痙攣期及弛緩期腦卒中后偏癱均有顯著療效，臨床療效滿(mǎn)意。

穴位貼敷使用的是中藥糊狀制劑，制備方法是將膏藥與各種液體混合調(diào)勻制成，選定治療穴位將藥貼貼于特定穴位，根據(jù)經(jīng)絡(luò)血脈與皮膚皮部相互溝通的理論，利用藥物的滲透性，作用于治療經(jīng)絡(luò)、腧穴來(lái)進(jìn)行治療。人體皮膚的角質(zhì)層對(duì)藥物有貯存作用，明顯延緩血藥濃度的下降，具有明顯的給藥優(yōu)勢(shì)，不會(huì)發(fā)生消化道、胃部的首過(guò)消除效應(yīng)，可以顯著提高使用藥物的有效生物利用度。本臨床研究使用黃芪、川烏、草烏、路路通、丁桂散等中藥，具有活血通絡(luò),行氣化瘀、益氣溫陽(yáng)的功效。其中肉桂溫經(jīng)通脈，行氣活血，散寒止痛；丁香重在行氣，味辛香，散寒止痛活血；川烏偏重于祛風(fēng)散寒，草烏重在止痛；路路通可以通經(jīng)利水，祛風(fēng)除濕，有研究[7]證實(shí)，路路通可以改善局部微循環(huán)，擴(kuò)張毛細(xì)血管，拮抗血栓的形成過(guò)程，可明顯降低血液黏稠度、延長(zhǎng)血栓形成的時(shí)間，同時(shí)降低纖維蛋白原水平與機(jī)體紅細(xì)胞壓積，通過(guò)擴(kuò)張心腦腎血管來(lái)提高心腦腎的組織氧供。因此，對(duì)于中風(fēng)后遺癥偏癱及時(shí)積極的進(jìn)行針灸聯(lián)合穴位貼敷治療可顯著提高臨床療效，改善肢體活動(dòng)障礙癥狀，減少中風(fēng)后遺癥的發(fā)生。

PAI-1與t-PA可以反映機(jī)體纖溶活性的高低，敏感性高，屬于單鏈糖蛋白結(jié)構(gòu)。t-PA的分泌主要由活性血小板與血管內(nèi)皮細(xì)胞來(lái)完成，促進(jìn)機(jī)體合成生物酶，催化存在于血栓中的異性蛋白溶解，進(jìn)一步清除血管內(nèi)血栓[8-9]。而PAI-1可抑制由t-PA參與合成的消栓生物酶的生物活性，因此對(duì)清除血栓起到消積作用，兩者互相抑制[10]。當(dāng)中風(fēng)后遺癥偏癱患者的溶栓功能被抑制時(shí)，會(huì)使腦血管的栓塞程度進(jìn)一步加重，而使偏癱癥狀明顯。當(dāng)中風(fēng)后遺癥偏癱患者PAI-1活性增強(qiáng)而t-PA活性減弱時(shí)，就應(yīng)及時(shí)采取治療措施逆轉(zhuǎn)這一變化，同時(shí)采取溶栓止痛等對(duì)癥治療可顯著改善偏癱癥狀。因此，通過(guò)觀(guān)察PAI-1、t-PA的變化可以清楚的了解病情的輕重。

綜上所述，運(yùn)用針灸聯(lián)合穴位貼敷治療的方式治療中風(fēng)后遺癥偏癱療效明顯，與常規(guī)綜合康復(fù)治療比較優(yōu)勢(shì)明顯，并且臨床工作中可以通過(guò)PAI-1、t-PA聯(lián)合檢測(cè)值的異常變化來(lái)預(yù)測(cè)中風(fēng)后遺癥偏癱的病情嚴(yán)重程度與治療效果。