錢敏健， 張 莉

當前，細菌耐藥已成為全球公共健康領域的重大挑戰(zhàn)[1]。開展細菌耐藥性監(jiān)測對于制定用藥方案以指導臨床合理選用抗菌藥物，及時遏制耐藥菌的進一步流行播散具有重要意義。我院是上海崇明區(qū)唯一一所全國細菌耐藥性監(jiān)測網（China Antimicrobial Resistance Surveillance System，CARSS）及上海市細菌耐藥性監(jiān)測網二級醫(yī)療單位，回顧性分析我院2015－2017年臨床常見細菌標本來源分布、主要病原菌菌譜及抗菌藥物耐藥性變遷，為臨床抗菌藥物合理使用和抗感染治療提供參考，也為本地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測提供數據資 料。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 2015－2017年我院門急診及住院患者分離菌，剔除同一患者相同部位的重復菌株，共5 278株。以大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌ATCC 25923（紙片法）和ATCC 29213（機器法）、糞腸球菌ATCC 29212和肺炎鏈球菌ATCC 49619為質控菌株。

1.1.2 儀器與試劑 二級生物安全柜CLASS II TYPE B2（上海力康）、培養(yǎng)箱SPX-450型（杭州匯爾儀器設備有限公司）、菌液濃度調節(jié)比濁儀（西門子）、全自動細菌鑒定儀（西門子MicroScan Walkway 96型）；哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基﹑麥康凱培養(yǎng)基、MH瓊脂培養(yǎng)基（上海科瑪嘉微生物技術有限公司），抗菌藥物紙片為英國OXOID公司產品。

1.2 方法

1.2.1 菌株鑒定 采用西門子MicroScan Walkway 96型全自動細菌鑒定儀對分離的細菌進行鑒定，試驗嚴格按照儀器操作規(guī)程執(zhí)行。

1.2.2 藥敏試驗 采用西門子MicroScan Walkway 96型全自動細菌鑒定儀進行藥敏試驗，并用紙片擴散法（Kirby-Bauer）對細菌的某些抗菌藥物品種進行補充測定，按CLSI 2016年[2]標準判斷試驗結 果。

1.2.3 碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌（carbapenemresistantEnterobacteriaceae，CRE）的定義 定義為對亞胺培南、美羅培南和厄他培南中任一種藥物耐藥的菌株。

1.2.4 統(tǒng)計分析 使用WHONET 5.6軟件對細菌標本來源分布、細菌種類分布、臨床常用抗菌藥物藥敏試驗結果進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 標本來源

2015－2017 年收集患者分離菌共5 278株，主要來源于呼吸道、尿液和血液，其中呼吸道標本所占比率最大，3年中每年分別為29.6%（537/1 815）、28.4%（508/1 788）和32.8%（549/1 675），尿液標本為27.9%（506/1 815）、26.5%（473/1 788）和26.3%（440/1 675），血液標本為13.3%（241/1 815）、11.4%（203/1 788）和14.5%（243/1 675），其次為傷口膿液9.7%（176/1 815）、11.2%（201/1 788）和9.6%（160/1 675），各種無菌體液（膽汁、胸水、腹水、腦脊液等）8.5%（154/1 815）、8.2%（146/1 788）和6.7%（112/1 675），其他標本11.1%（201/1 815）、14.4%（257/1 788）和10.2%（171/1 675）。

2.2 細菌構成

5 278株臨床分離菌中門急診和住院所占比率分別為4.7%（246/5 278）和95.3%（5 032/5 278）。革蘭陽性菌和革蘭陰性菌分別為29.1%（1 536/5 278）和70.9%（3 742/5 278）。所有分離菌中前10位細菌是大腸埃希菌24.8%（1 309/5 278）﹑肺炎克雷伯菌16.1%（849/5 278）、銅綠假單胞菌8.4%（443/5 278）、金黃色葡萄球菌7.5%（394/5 278）、糞腸球菌5.8%（305/5 278）、鮑曼不動桿菌4.2%（223/5 278）、屎腸球菌3.7%（197/5 278）、陰溝腸桿菌3.0%（158/5 278）、奇異變形桿菌1.9%（98/5 278）、弗勞地枸櫞酸桿菌1.2%（63/5 278）。

2.3 常見耐藥細菌檢出率

2015－2017 年逐年常見耐藥細菌包括甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）為32.4%（48/148）、41.9%（54/129）、51.3%（60/117）；CRE 為 0.8%（7/871）、3.5%（33/942）、7.0%（60/863）；碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌（CRPA）為15.6%（28/180）、18.4%（26/141）、15.6%（19/122）；碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌（CRAB）為20.3%（15/74）、44.0%（22/50）、64.6%（64/99）；MRSA、CRE、CRAB的檢出率逐年上升，但未發(fā)現萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）。

2.4 主要臨床分離菌對常用抗菌藥物的耐藥率

2.4.1 腸桿菌科細菌 大腸埃希菌﹑克雷伯菌屬和奇異變形桿菌對亞胺培南和美羅培南等碳青霉烯類抗生素耐藥率表現有所不同：大腸埃希菌和克雷伯菌屬表現為逐年上升，尤其是克雷伯菌屬對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別從2.4%和4.9%上升至33.7%和39.3%，但奇異變形桿菌3年均無變化，仍為0。產超廣譜β內酰胺酶（ESBL）菌株對青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率總體上顯著高于非產ESBL株。腸桿菌科細菌對哌拉西林-他唑巴坦和頭孢哌酮-舒巴坦等β內酰胺酶抑制劑復合制劑的耐藥率均較低，均＜10%（2015年產ESBL株和2017年克雷伯菌屬除外）。見表1。

2.4.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌和不動桿菌屬對亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類抗生素耐藥率逐年上升，對頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦等β內酰胺酶抑制劑復合制劑的耐藥率較低（2017年不動桿菌屬除外）。不動桿菌屬對美羅培南、亞胺培南等碳青霉烯類抗生素耐藥率較銅綠假單胞菌高。見表2。

表1 2015－2017年產和非產ESBL大腸埃希菌、克雷伯菌屬對抗菌藥物的耐藥率Table 1 Resistance rate of ESBLs-producing and ESBLs-nonproducing Escherichia coli and Klebsiella spp. to antimicrobial agents from 2015 to 2017（%）

表2 2015－2017年銅綠假單胞菌和不動桿菌屬對抗菌藥物的耐藥率Table 2 Resistance rate of Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter spp. to antimicrobial agents from 2015 to 2017（%）

2.4.3 葡萄球菌屬細菌 3年間未檢測出該菌屬細菌對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的菌株。該菌屬對利福平耐藥率低。其中MRSA和MRCNS對大環(huán)內酯類、氨基糖苷類和氟喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥率均顯著高于MSSA和MSCNS株，MRCNS和MSCNS對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均顯著高 于MRSA和MSSA株。見表 3。

表3 2015－2017年葡萄球菌屬細菌對抗菌藥物的耐藥率Table 3 Resistance rate of Staphylococcus spp. to antimicrobial agents from 2015 to 2017（%）

2.4.4 腸球菌屬細菌 3年間未檢測出對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥的糞腸球菌和屎腸球菌。屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率均顯著高于糞腸球菌。見表4。

表4 糞腸球菌和屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率Table 4 Resistance rate of Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium to antimicrobial agents from 2015 to 2017（%）

2.4.5 肺炎鏈球菌 3年共分離獲得61株非腦膜炎肺炎鏈球菌。該類菌株無論分離自兒童還是成人都對萬古霉素、利奈唑胺和青霉素十分敏感，未發(fā)現耐藥株，但對克林霉素、紅霉素耐藥程度 極高（＞90%），對左氧氟沙星耐藥率較低，見 表 5。

表5 非腦膜炎肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率Table 5 Resistance rate of nonmeningitis Streptococcus pneumoniae to antimicrobial agents（%）

3 討論

我院是崇明區(qū)規(guī)模最大、設施最先進，集醫(yī)療、教學、科研和預防保健為一體的現代化綜合性醫(yī)院，核定床位1 000張。通過本次回顧性分析2015－2017年監(jiān)測的臨床常見分離菌，有助于了解我院細菌的耐藥性及其變遷，為臨床抗菌藥物的合理使用及臨床抗感染治療提供參考。3年間，門急診及住院患者分離菌，剔除同一患者相同部位的重復菌株，共5 278株，分析顯示分離株在各類標本分布中以呼吸道分泌物為主，占30.2%，其次為尿液、血液，分別占26.9%、13.0%，與2017年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測和2016年上海市細菌耐藥性監(jiān)測報道的標本分布相一致[3-4]，2017年的呼吸道分離菌（32.8%）和血液分離菌（14.5%）較2015年的29.6%和13.3%有所增加。本研究前5位分離菌依次為大腸埃希菌﹑肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌，所占比例分別為24.8%、16.1%、8.4%、7.5%、5.8%，與2017年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測報道的前5位：大腸埃希菌﹑克雷伯菌屬﹑不動桿菌屬、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌（19.3%、14.7%、10.1%、9.0%、8.7%）有所差異，提示細菌分布具有地區(qū)和醫(yī)院等級性差異；連續(xù)3年中臨床主要分離菌的檢出率有下降趨勢。如革蘭陽性菌中的金黃色葡萄球菌（8.2%、7.2%、7.0%）、糞腸球菌（6.2%、6.1%、5.0%）檢出率呈逐年下降趨勢；腸桿菌科中的大腸埃希菌（27.7%、23.9%、22.6%）檢出率下降趨勢明顯，與2016年上海市細菌耐藥性監(jiān)測報道相一致[4]；不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中銅綠假單胞菌（9.9%、7.9%、7.3%）也略有下降，但鮑曼不動桿菌（4.1%、2.8%、5.9%）2016年下降后2017年又快速上升。鮑曼不動桿菌可長期存活于醫(yī)院環(huán)境中，是一種條件致病菌，可導致人類多種嚴重感染，是醫(yī)院感染的主要病原菌之一[5]。其所致的感染病死率高，特別是多重耐藥、廣泛耐藥鮑曼不動桿菌給臨床治療帶來極大的困難。本組資料提示此種菌在本院檢出率呈上升趨勢，應引起重視，采取相關措施：如加強病房消毒隔離、嚴格執(zhí)行無菌操作、合理使用抗菌藥物等進行預防和控制。

連續(xù)3年細菌耐藥性監(jiān)測顯示大腸埃希菌、克雷伯菌屬（肺炎克雷伯菌和產酸克雷伯菌）及奇異變形桿菌中產ESBL的檢出率呈上升趨勢。同樣CRE的檢出率也呈上升趨勢，其中以肺炎克雷伯菌中的CRE菌株最為多見。2017年該菌種中產ESBL菌株對亞胺培南和美羅培南的耐藥率＞30.0%。不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中CRPA 3年的檢出率分別為15.6%、18.4%和15.6%；但CRAB檢出率快速上升，從2015年的20.3%到2017年的64.6%。我院的MRSA檢出率3年來呈上升趨勢，分別是32.4%、41.9%、51.3%，與國內外有關MRSA檢出率逐年下降的報道[3，6-8]不同。文獻報道MRSA在醫(yī)院環(huán)境可存活1～56 d，與MRSA患者接觸的醫(yī)務工作人員的手、環(huán)境等常被這些病原菌污染，成為MRSA的傳染源[9]。我院MRSA檢出率逐年升高推測可能與對MRSA患者未及時隔離治療或醫(yī)護人員未加強手衛(wèi)生有關。至今未檢測到萬古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌屬細菌；未檢測到萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧耐藥的腸球菌屬細菌。從上述監(jiān)測到的數據可看出：本院耐藥細菌檢出率總體處于上升趨勢（CRPA 、VRE除外），應引起醫(yī)院感染管理科和臨床相關科室的重視，及時采取相應措施以降低多重耐藥及廣泛耐藥菌的發(fā)生率。

綜上所述，二級綜合性醫(yī)院中臨床常見細菌對大部分抗菌藥物耐藥率正逐年上升，特別是碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌對臨床抗感染治療構成嚴重威脅。二級綜合性醫(yī)院也應重視和加強細菌耐藥性監(jiān)測，促進抗菌藥物合理應用和科學管理。