高 源， 李 娟， 牟 江， 王 玲， 劉 翩， 王開金

作者單位：1. 重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院呼吸科，重慶市江津區(qū)呼吸疾病研究所，重慶 402260；2. 重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院急診科。

皮疽諾卡菌長期存在于土壤中，是諾卡菌中較為少見的一種[1]，腐生性兼性需氧菌，多引起亞急性或者慢性化膿性炎癥，尤其是細(xì)胞免疫低下患者[2]。該菌引起呼吸系統(tǒng)感染極其罕見，多為吸入性感染，而主要表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、發(fā)熱、乏力、消瘦，癥狀極度不具備特異性，同時(shí)影像學(xué)可表現(xiàn)為小片或者大片影，單發(fā)或多發(fā)膿腫，也有空洞及胸膜增厚、胸腔積液，與肺結(jié)核及深部真菌感染相似[3]，區(qū)別困難，因此導(dǎo)致臨床診斷及治療困難。本文通過1例二期塵肺患者感染皮疽諾卡菌診治及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，希望能為臨床診治提供一定參考及幫 助。

1 臨床資料

患者男，53歲，石匠，因“反復(fù)咳嗽，咯痰六年余，加重伴痰中帶血6個(gè)月”于2018年1月9日入住重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院呼吸科，6余年前，患者在受涼后開始出現(xiàn)咳嗽、咯痰，痰易咯出，為白色黏液痰，自服感冒藥（具體藥物及劑量不詳），癥狀緩解，未予以重視，此后反復(fù)發(fā)作，以冬春季好發(fā)，每年發(fā)作多次，持續(xù)數(shù)天或數(shù)月不等，遷延不愈，于重慶市某職業(yè)病醫(yī)院確診為塵肺。6個(gè)月前，患者受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咯痰，痰為黃白色黏痰，不易咯出，間歇痰中帶血，感喘累明顯，稍活動(dòng)即感呼吸困難，夜間休息差，并有陣發(fā)性呼吸困難加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院使用阿莫西林1 g，1次/8 h抗感染治療3 d，病情緩解欠佳，患者遂到我院就診，門診以“二期塵肺伴感染”收治入院?；颊呱裰厩?，精神可，飲食差，二便如常，體重?zé)o明顯改變。個(gè)人史：嗜煙四十年余，20～40支/d，否認(rèn)飲酒史，無精神創(chuàng)傷史。入院時(shí)檢查：白介素6為 369.90 pg/ mL ↑， 降鈣素原0.59 ng/mL ↑，肝功能天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶51 U/ L ↑，前白蛋白32.2 mg/ L ↓，白蛋白25.2 g/ L ↓，白蛋白/球蛋白0.56 ↓， C反應(yīng)蛋白（CRP）＞200 mg/L ↑，血常規(guī)白細(xì)胞17.27×109/ L ↑，中性粒細(xì)胞占比0.89 ↑。入院給予患者替卡西林-克拉維酸聯(lián)合左氧氟沙星抗感染，因該患者胸部CT考慮塵肺合并肺結(jié)核可能（圖1），故送檢痰找抗酸桿菌，為陽性，患者痰液為膿性，并同時(shí)送檢痰涂片革蘭染色，呈陽性菌，因我科具診斷諾卡菌經(jīng)驗(yàn)，因此高度重視，立即送檢支氣管肺泡灌洗液（BALF）培養(yǎng)、抗酸染色、革蘭染色檢查，1 d后BALF的涂片革蘭染色提示革蘭陽性球菌、涂片抗酸染色陽性，BALF弱抗酸染色陽性，疑似諾卡菌感染，根據(jù)《ABX指南-感染性疾病的診斷及治療》指南第2版及《熱病-桑福德抗微生物》指南新譯第41版將抗菌藥物改為加用甲氧芐啶-磺胺甲唑加強(qiáng)抗感染，治療2 d后，患者痰液有所減少，但仍痰中帶血，治療7 d后，微生物室BALF培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告：諾卡菌，同時(shí)將細(xì)菌送重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行質(zhì)譜分析提示皮疽諾卡菌。因重慶地區(qū)無法行CLSI推薦肉湯稀釋法的藥敏試驗(yàn)，根據(jù)臨床需要，我院微生物室行紙片擴(kuò)散法藥敏試驗(yàn)給予參考，提示甲氧芐啶-磺胺甲唑無抑菌環(huán)，考慮耐藥，但根據(jù)上述指南及藥敏試驗(yàn)的可靠性，將抗菌藥物更改為亞胺培南-西司他丁聯(lián)合甲氧芐啶-磺胺甲唑加強(qiáng)抗感染，治療第10天濃痰較前明顯減少，顏色轉(zhuǎn)為白色黏痰，治療15 d后，復(fù)查胸部CT后（圖2），患者好轉(zhuǎn)出院，根據(jù)本院微生物室紙片擴(kuò)散法，發(fā)現(xiàn)該患者感染的皮疽諾卡菌對(duì)磺胺類藥物耐藥，經(jīng)本院肺部感染多學(xué)科臨床診治團(tuán)隊(duì)綜合會(huì)診后建議出院后繼續(xù)口服阿莫西林-克拉維酸聯(lián)合環(huán)丙沙星，經(jīng)治療隨訪6個(gè)月，無咳嗽、咯痰，復(fù)查感染標(biāo)志物無異常。

藥敏測(cè)定材料：哥倫比亞血瓊脂平皿（鄭州安圖公司生產(chǎn)），藥敏紙片（OXOID公司生產(chǎn)），試驗(yàn)材料均在有效期內(nèi)。用紙片擴(kuò)散法根據(jù)各抗菌藥物/抑菌圈判斷耐藥（R）、中介（I）、敏感（S）：阿奇霉素/6 mm（R），美羅培南/20 mm（I），阿莫西林-克拉維酸/25 mm（S），頭孢噻肟/31 mm（S），頭孢吡肟/24 mm（I），妥布霉素 /6 mm（R），哌拉西林-他唑巴坦/20 mm（I），左氧氟沙星/39 mm（S），亞胺培南/35 mm（S），替卡西林-克拉維酸/15 mm（I），頭孢曲松/33 mm（S），甲氧芐啶-磺胺甲唑/6 mm（R），阿米卡星/24 mm（S）。

2 討論

肺諾卡菌感染較為少見，該類感染主要是由諾卡菌引起的肺部慢性感染性疾病，為需氧絲狀細(xì)菌[4]，大多存在于土壤中，多經(jīng)傷口或者呼吸道進(jìn)入人體，引起局部慢性感染，同時(shí)其特點(diǎn)是可以通過血液循環(huán)進(jìn)入腦、腎等器官，引起播散性感染[5-6]，然而免疫正常者極少感染，多發(fā)生于細(xì)胞免疫低下患者，塵肺合并該菌群感染者目前極少報(bào)道。

圖1 治療前肺窗Figure 1 Before treatment

圖2 治療15 d后肺窗Figure 2 After 15-day treatment

皮疽諾卡菌由Farcinica最早發(fā)現(xiàn)，是諾卡菌中較為少見但最容易引起播散性感染的亞種[2，7]。據(jù)Moylett等[8]報(bào)道，其隨訪30多例患者中，1/3涉及中樞神級(jí)系統(tǒng)，多為HIV感染者、器官移植術(shù)后、使用免疫抑制劑的患者，塵肺合并皮疽諾卡菌者罕見，而本例患者除塵肺基礎(chǔ)疾病外，并無免疫缺陷其他病因，之所以感染皮疽諾卡菌可能與Ⅱ期塵肺，胃腸道長期缺血、缺氧引起長期食欲不振，嚴(yán)重低蛋白血癥及營養(yǎng)不良有關(guān)，仍需更多研究證實(shí)。

本例患者診斷過程中，痰涂片曾出現(xiàn)抗酸染色陽性、曲霉菌絲、白念珠菌菌絲，但因患者存在口腔真菌感染，且在給予亞胺培南-西司他丁等藥物治療后患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，考慮曲霉及白念珠菌并不一定來源于下呼吸道，因此行支氣管肺泡灌洗術(shù)（BAL）檢查，送檢BALF并未查見白念珠菌及曲霉，考慮該2種病原體均為上呼吸道來源，在未使用抗真菌藥物情況下，病情好轉(zhuǎn)。由此可見，在無法區(qū)分病原體是否來源于下呼吸道時(shí)，BAL及BALF檢查是非常重要的。

然而由于皮疽諾卡菌的特殊性，細(xì)菌對(duì)基礎(chǔ)用藥甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥[9-10]，本例患者通過紙片擴(kuò)散法也證實(shí)了這一點(diǎn)，同時(shí)藥敏提示對(duì)美羅培南及利奈唑胺敏感，因此患者使用美羅培南后明顯好轉(zhuǎn)，但由于美羅培南價(jià)格昂貴及無口服劑型的限制，因此給出院治療帶來一定難度。

患者感染的皮疽諾卡菌對(duì)磺胺類藥物耐藥，然而由于我國目前有些地區(qū)及醫(yī)院無法開展CLSI M24-A2推薦的肉湯稀釋法測(cè)定諾卡菌MIC值的藥敏試驗(yàn)[11-13]，我院肺部感染多學(xué)科臨床診治團(tuán)隊(duì)建議使用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，同時(shí)外送質(zhì)譜分析，對(duì)諾卡菌屬進(jìn)一步鑒定。本例患者感染的皮疽諾卡菌在甲氧芐啶-磺胺甲唑紙片處未出現(xiàn)抑菌環(huán)，判定為耐藥，而對(duì)阿莫西林-克拉維酸、環(huán)丙沙星、阿米卡星、利奈唑胺、美羅培南、亞胺培南敏感，因此出院鞏固治療選擇口服阿莫西林-克拉維酸鉀聯(lián)合環(huán)丙沙星繼續(xù)抗感染鞏固治療6個(gè)月。通過隨訪該治療方案有效，提示當(dāng)本地區(qū)實(shí)驗(yàn)室條件無法按照CLSI推薦的肉湯培養(yǎng)法進(jìn)行諾卡菌藥敏試驗(yàn)時(shí)，紙片擴(kuò)散法的培養(yǎng)結(jié)果對(duì)臨床治療有一定指導(dǎo)價(jià)值。

通過本例患者的診治，提示塵肺人群也或是諾卡菌容易感染之一，同時(shí)紙片擴(kuò)散法在診療中有一定指導(dǎo)意義，但治療必須建立在嚴(yán)密隨訪的前提下。