繆柯淳， 蘇青青， 張新月， 郭晶晶， 陳延斌

銅綠假單胞菌（Pseudomonas aeruginosa）是一種常見的條件致病菌，屬不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌，普遍存在于自然界及人體的皮膚、呼吸道和胃腸道等部位。近年來，隨著侵襲性操作的增多和廣譜抗菌藥物的廣泛使用等原因，銅綠假單胞菌血流感染（BSI）的發(fā)生逐漸增多，銅綠假單胞菌的耐藥率呈增長趨勢，多重耐藥、廣泛耐藥及全耐藥菌株的流行播散對臨床構(gòu)成嚴(yán)重威脅。銅綠假單胞菌BSI患者多病情危重、病死率高、預(yù)后差，給臨床診治帶來了極大的挑戰(zhàn)。本文回顧性分析了2007年1月—2016年12月，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院確診的251例銅綠假單胞菌BSI患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對象 收集蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院2007年1月－2016年12月確診為銅綠假單胞菌BSI的住院患者251例。其中2007－2012年逐年為10例、16例、17例、10例、19例、9例，2013－2016年逐年為43例、33例、42例、52例。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) BSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2008年CDC/NHSN（The Centers for Disease Control and Prevention/National Healthcare Safety Network）發(fā)布的關(guān)于BSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①從患者的1份或多份血液標(biāo)本中培養(yǎng)出銅綠假單胞菌；②伴或不伴有發(fā)熱寒戰(zhàn)、低血壓休克；③與患者其他部位的感染無關(guān)[1]。多次血培養(yǎng)陽性或多次感染者取首次標(biāo)本。

1.2 研究方法

1.2.1 基礎(chǔ)資料 收集患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、入院時的急性生理與慢性健康評分（APACHE II評分）、深靜脈置管、放/化療、免疫抑制劑應(yīng)用、血培養(yǎng)時的血常規(guī)結(jié)果（白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)）、血清白蛋白水平、藥敏結(jié)果、治療及轉(zhuǎn)歸。

1.2.2 菌株培養(yǎng)鑒定和分離 按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》采用法國生物梅里埃公司BacT/ALERT 3D血培養(yǎng)儀對細(xì)菌進行鑒定和分析，藥敏試驗所用的藥物紙片包括哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢哌酮（2007年1月－2011年12月）、頭孢吡肟（2012年1月－2016年12月）、頭孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星、環(huán)丙沙星、亞胺培南，均為上海欣中生物工程有限公司產(chǎn)品。藥敏試驗采用紙片擴散法（Kirby-Bauer法），嚴(yán)格按照CLSI 2007－2016年標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。質(zhì)控菌為銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.2.3 銅綠假單胞菌耐藥定義 每類抗菌藥物中至少有1種藥物耐藥，即為該類耐藥。多重耐藥（multidrug resistant，MDR）[2]指對下列5類抗菌藥物中至少3類耐藥（中介者歸為耐藥菌株），包括頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢吡肟）、碳青霉烯類（亞胺培南）、含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑（哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦）、氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星）、氨基糖苷類（阿米卡星）。廣泛耐藥（extensive drug resistance， XDR）指僅對1～2種抗菌藥物敏感（通常指多黏菌素和替加環(huán)素）。全耐藥（pandrug resistant， PDR）指對包括替加環(huán)素及多黏菌素在內(nèi)的所有抗菌藥物均耐藥。

1.2.4 統(tǒng)計分析 應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)分析，對計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗比較組間差異；對危險因素和預(yù)后相關(guān)性因素進行二元logistics回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

251例銅綠假單胞菌BSI患者中，男178例，占70.9%，女73例，占29.1%；年齡10～94歲，平均（50.6±20.7）歲。分布于血液科119例，泌尿外科38例，ICU 34例，消化科11例，普外科7例，急診外科6例，特需病房、感染科、腫瘤科、呼吸科各4例，心內(nèi)科、胸外科等其他13個臨床科室20例?；颊咧形蛔≡禾鞌?shù)為28 d。入院時的APACHE II評分11.5±5.2。臨床表現(xiàn)：體溫正常（36.0～37.4?℃）4例（1.6%），低熱（37.4～38.0 ℃）15例（6.0%），中度發(fā)熱（38.1～39.0?℃）92例（36.7%），高熱（39.1～41.0?℃）136例（54.2%），超高熱（≥41.0?℃）4例（1.6%）。死亡20例（8.0%），因病情危重而放棄治療自動出院者37例（14.7%），好轉(zhuǎn)194例（77.3%）。

2.2 檢驗結(jié)果

251例患者于血培養(yǎng)時查血常規(guī)，白細(xì)胞減少125例，正常39例，升高87例[（10.1～20.0）×109/ L 62例，（20.0～30.0）×109/ L 17例，＞?30×109/L 8例]。中性粒細(xì)胞減少122例（其中粒細(xì)胞缺乏患者113例），增多99例，正常30例。貧血患者193例，其中重度貧血（血紅蛋白31～60 g/ L）19例，中度貧血（60～90 g/ L）107例，輕度貧血（男性90～120 g/L、女性90～110 g/ L）67例。120例患者存在低白蛋白血癥，占47.8%。49例為復(fù)數(shù)菌BSI，主要為同時合并肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌等菌種。

2.3 基礎(chǔ)疾病

251例患者中，219例（87.3%）具有1種或多種基礎(chǔ)疾病。其中血液系統(tǒng)疾病123例，惡性實體腫瘤39例，急性創(chuàng)傷19例，糖尿病6例，心功能不全4例，急慢性胰腺炎3例，尿毒癥3例，腦卒中2例，其他包括甲狀腺功能亢進、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、支氣管擴張、肝硬化等。

2.4 侵襲性操作及免疫抑制劑

251例患者中，229例（91.2%）患者在血培養(yǎng)前7 d內(nèi)有進行深靜脈置管、留置導(dǎo)尿、氣管插管、氣管切開、機械輔助通氣、腰穿、骨穿等侵襲性操作。在深靜脈導(dǎo)管置入的173例（68.9%）患者中，108例患者的導(dǎo)管血培養(yǎng)銅綠假單胞菌陽性，占62.4%。130例（51.8%）患者血培養(yǎng)前1個月內(nèi)有放療或化療史。另有124例（49.4%）在感染前1個月內(nèi)有免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺、糖皮質(zhì)激素等）使用史。

2.5 藥敏結(jié)果

臨床分離的251株細(xì)菌藥敏試驗結(jié)果顯示對阿米卡星敏感率最高（87.3%），其次為環(huán)丙沙星（85.7%）、頭孢吡肟（81.6%）、哌拉西林-他唑巴坦（79.7%）、亞胺培南（76.9%）、頭孢他啶（76.9%）、哌拉西林（73.7%）、頭孢哌酮-舒巴坦（72.1%）、頭孢哌酮（65.3%），見表1和圖1。分離菌株中，MDR 36株（14.3%），XDR 7 株（2.8%）。

表1 251株血培養(yǎng)分離銅綠假單胞菌的藥敏情況Table 1 Antimicrobial susceptibility of 251 P. aeruginosa strains isolated from bloodstream infections[n（%）]

圖1 2007－2016年血培養(yǎng)銅綠假單胞菌對抗菌藥物的敏感率Figure 1 Susceptibility rate of the P. aeruginosa strains isolated from bloodstream infections to selected antimicrobial agents during the period from 2007 to 2016

2.6 治療及轉(zhuǎn)歸

251例銅綠假單胞菌BSI患者中，148例（59.0%）血培養(yǎng)前1周內(nèi)有抗菌藥物使用史。留取血培養(yǎng)后均使用抗菌藥物治療，主要為β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、碳青霉烯類和氟喹諾酮類。其中96例采用β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，93例采用碳青霉烯類，61例采用氟喹諾酮類，39例采用頭孢菌素類，34例采用氨基糖苷類，1例采用青霉素類。僅55例患者使用單藥抗感染治療，其余均予以2種或2種以上抗菌藥物聯(lián)合治療。死亡20例，因病情較重而放棄治療者37例，好轉(zhuǎn)194例，好轉(zhuǎn)率為77.3%。

2.7 預(yù)后影響因素的分析

將住院期間死亡及自動出院的57例患者歸為非好轉(zhuǎn)組，與194例好轉(zhuǎn)患者就臨床特征、治療及轉(zhuǎn)歸等方面進行比較分析，見表2。

表2 銅綠假單胞菌血流感染非好轉(zhuǎn)組危險因素的單因素分析Table 2 Univariate analysis of risk factors for poor outcome of P. aeruginosa bloodstream infections

將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）的因素進一步進行二元logistics回歸分析，見表3。

3 討論

銅綠假單胞菌為專性需氧菌，存在于自然環(huán)境中，容易在潮濕的環(huán)境中生長，具有極強的環(huán)境適應(yīng)能力，為條件致病菌。根據(jù)全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)201l－2012年BSI細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報告顯示，銅綠假單胞菌為BSI細(xì)菌中繼大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌后的第5位常見病原菌[3]。全球性細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)SENTRY的數(shù)據(jù)顯示，銅綠假單胞菌是引起醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機相關(guān)性肺炎主要的革蘭陰性桿菌[4]，本研究251例銅綠假單胞菌BSI患者均為醫(yī)院獲得性感染。2005－2014年CHINET數(shù)據(jù)顯示，銅綠假單胞菌的檢出率為9.5%～14.0%，波動不大[5]。本研究中，BSI中銅綠假單胞菌的檢出數(shù)逐年增多，可能與對住院患者所行的侵襲性醫(yī)療操作逐漸增多及對銅綠假單胞菌的認(rèn)識進一步提高有關(guān)。

表3 銅綠假單胞菌血流感染非好轉(zhuǎn)組的危險因素二元logistic分析Table 3 Binary logistic analysis of risk factors for poor outcome of P. aeruginosa bloodstream infections

本研究251例銅綠假單胞菌BSI患者中有發(fā)熱癥狀者247例，占98.4%，說明發(fā)熱是BSI的最常見癥狀，也是BSI的預(yù)警信號，有報道提出患者發(fā)熱時立即開始有效的經(jīng)驗性抗菌治療可降低革蘭陰性桿菌BSI的病死率[6]。

有研究顯示術(shù)后、粒細(xì)胞缺乏、激素使用史、嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病是銅綠假單胞菌BSI的危險因素[7]。本研究中，血常規(guī)結(jié)果存在白細(xì)胞減少的有125例，中性粒細(xì)胞減少122例，粒細(xì)胞缺乏者113例，多數(shù)為造血干細(xì)胞移植前的預(yù)處理或者化療所致；有193例患者存在不同程度的貧血，120例患者存在低白蛋白血癥。粒細(xì)胞缺乏、貧血及低白蛋白血癥均可引起患者免疫功能下降，是銅綠假單胞菌容易侵襲的原 因。

219例患者（87.3%）至少存在一項基礎(chǔ)疾病，常見的基礎(chǔ)疾病依次為惡性血液系統(tǒng)疾病、惡性實體腫瘤、創(chuàng)傷等，分布科室有血液科、泌尿外科、ICU、消化科、心胸外科等23個科室。229例患者在血培養(yǎng)前7 d內(nèi)有進行深靜脈置管、留置導(dǎo)尿、氣管插管、氣管切開、機械輔助通氣、腰穿、骨穿等侵襲性操作，上述操作均可導(dǎo)致皮膚黏膜屏障破壞，成為銅綠假單胞菌侵犯機體的重要有利條件。

深靜脈置管患者173例，占68.9%，其中62.4%深靜脈置管患者的導(dǎo)管血培養(yǎng)同時顯示銅綠假單胞菌陽性，提示對留置深靜脈導(dǎo)管的發(fā)熱患者，進行血培養(yǎng)的同時，留取導(dǎo)管血培養(yǎng)可大大提高銅綠假單胞菌的檢出率。

130例患者血培養(yǎng)前1個月內(nèi)進行過放療或化療，另124例使用過免疫抑制劑，上述治療除了抑制機體免疫外，還會引起皮膚黏膜尤其是呼吸道黏膜損傷，繼而引起銅綠假單胞菌侵襲感染[8]。

銅綠假單胞菌的耐藥機制較為復(fù)雜，不僅有天然耐藥機制及獲得性耐藥機制，還存在適應(yīng)性耐藥機制。本研究的藥敏結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌對所測試藥物的敏感率均＞65%，其中對氨基糖苷類的敏感率最高（87.3%），美國INFORM報道銅綠假單胞菌對阿米卡星的敏感率為97%，僅低于多黏菌素[9]。本研究中2016年該菌對碳青霉烯類的敏感率（63.5%）較2009年（76.5%）有所下降，可能與近年來碳青霉烯類藥物使用頻繁有關(guān)。而2016年該菌對β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑的敏感率（70.2%）與2009年（67.6%）基本相仿。本研究顯示MDR及XDR株的比率為17.1%，低于美國INFORM報道的24.8%[9]。但MDR及XDR菌株BSI的病死率達到36.4%，高于本研究的總體病死率，這與Penp a等[10]的研究相仿；但也有研究顯示，銅綠假單胞菌敏感株的毒力強于耐藥株，病死率也高于耐藥株[11]。

所有的銅綠假單胞菌BSI患者均行施抗感染治療。應(yīng)用最多的是以頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦為主的β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，其次是以美羅培南、亞胺培南-西司他丁為主的碳青霉烯類，再者為以頭孢他啶為主的頭孢菌素類。僅有55例患者使用單藥抗感染治療，其余均予以2種或2種以上抗菌藥物治療，本研究中聯(lián)合治療并未對銅綠假單胞菌BSI患者的預(yù)后產(chǎn)生直接影響，國外有研究結(jié)果證實多藥聯(lián)合治療可降低銅綠假單胞菌感染患者的病死率[12]，但也有報道指出不恰當(dāng)?shù)某跏几采w治療與MDR銅綠假單胞菌的產(chǎn)生有關(guān)[13-14]。經(jīng)積極治療后，有22.7%病例死亡或因病情危重放棄治療，低于丁艷苓等[15]、Mccarthy等[13]的研究結(jié)果 。

研究發(fā)現(xiàn)，銅綠假單胞菌BSI預(yù)后不佳的獨立危險因素包括高APACHE II評分、感染性休克、碳青霉烯類耐藥、MDR/XDR、不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性治療、不恰當(dāng)?shù)某跏几采w治療[7，16-18]。本研究通過對好轉(zhuǎn)組與非好轉(zhuǎn)組患者的年齡、住院天數(shù)、入院時APACHE II評分、血紅蛋白、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、白蛋白、深靜脈置管、侵襲性操作、化療或放療、免疫抑制劑的使用、是否合并其他菌血癥、血培養(yǎng)前抗菌藥物的使用等因素的分析比較發(fā)現(xiàn)，入院APACHE II評分、基礎(chǔ)疾病、血紅蛋白、白蛋白、侵襲性操作、深靜脈置管、合并其他菌血癥、MDR/XDR、血培養(yǎng)前使用抗菌藥物、不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性治療與預(yù)后不良有關(guān)；二元logistics回歸分析發(fā)現(xiàn)，入院高APACHE II評分、貧血、低白蛋白血癥是銅綠假單胞菌BSI預(yù)后差的獨立危險因 素。

總之，銅綠假單胞菌BSI好發(fā)于免疫功能受損的患者，高APACHE II評分、貧血及低白蛋白血癥是銅綠假單胞菌BSI預(yù)后差的獨立危險因素，對于銅綠假單胞菌BSI患者給予及時恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性治療可改善預(yù)后。