何小慶， 劉 敏， 魯雁秋， 陳 力， 陳耀凱

血流感染（bloodstream infection）為敗血癥與菌血癥的統(tǒng)稱，是重癥感染性疾病之一，具有較高的病死率[1]。獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）是由人免疫缺陷病毒（human immunode fi ciency virus，HIV）侵犯人體免疫系統(tǒng)后造成機(jī)體免疫功能進(jìn)行性下降的一種慢性傳染病。AIDS患者合并血流感染時(shí)臨床癥狀、體征缺乏特異性，病原菌培養(yǎng)陽性率不高，且培養(yǎng)所需時(shí)間較長，影響早期診斷與治療，導(dǎo)致病死率較高[2]。目前國內(nèi)缺乏關(guān)于AIDS合并細(xì)菌性血流感染與真菌性血流感染的差異性研究，本研究對我中心收治的AIDS合并細(xì)菌和真菌血流感染患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較兩種感染的臨床特征及預(yù)后的異同，旨在提高臨床醫(yī)師的認(rèn)識和診斷水平。

1 材料與方法

1.1 資料來源

2016年1月1 日－2018年6月1日重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心感染科收治的確診為AIDS合并血流感染患者為研究對象 。AIDS診斷符合2015年中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會AIDS學(xué)組制定的《艾滋病診療指南》[3]。血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①發(fā)熱（體溫＞38.0 ℃）、寒戰(zhàn)或低血壓；②血培養(yǎng)1次或以上為公認(rèn)的病原菌；③病原菌與其他部位感染無關(guān)；④皮膚常見定植菌需要24 h內(nèi)不同部位抽血、2次以上培養(yǎng)陽性。血流感染排除標(biāo)準(zhǔn)：送檢血培養(yǎng)瓶中僅一瓶或一套生長為凝固酶陰性葡萄球菌屬、芽孢桿菌屬（炭疽芽孢桿菌除外）、類白喉菌屬（白喉?xiàng)U菌除外）、丙酸桿菌屬、棒狀桿菌屬、氣球菌或微球菌屬時(shí)，視為污染菌，不納入統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù) 。

1.2 方法

將AIDS合并血流感染患者分為真菌組和細(xì)菌組，對患者的臨床和實(shí)驗(yàn)室資料進(jìn)行收集和分析，采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料用x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2016年1月1 日－2018年6月1日我中心收治AIDS患者共3 432例，確診合并血流感染者166例（4.8%），其中真菌、革蘭陽性菌、革蘭陰性菌分別占106株（63.9%）、32株（19.3%）、28株（16.9%）。真菌主要為馬爾尼菲籃狀菌、隱球菌和白念珠菌，革蘭陽性菌主要為金黃色葡萄球菌，革蘭陰性菌中前3位依次為沙門菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌，見表1。比較細(xì)菌組（60株）與真菌組（106株）患者，發(fā)現(xiàn)性別、啟動抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療者比例無明顯差異，但細(xì)菌組患者年齡大于真菌組（P=0.011）。細(xì)菌組通過靜脈注射毒品途徑感染HIV者9例，而真菌組僅3例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004）。見表2。

表1 166株血流感染病原菌檢出分布Table 1 Species distribution of the microorganisms isolated from blood specimen

表1 （續(xù)）Table 1（continued）

2.2 主要癥狀及體征

細(xì)菌組與真菌組患者的臨床癥狀、體征相似，其中發(fā)熱、咳嗽為最常見的癥狀。真菌組患者出現(xiàn)惡心、嘔吐者39例，其中隱球菌感染者25例，馬爾尼菲籃狀菌感染者13例，白念珠菌感染者1例；而細(xì)菌組僅有9例出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者查體可見肝脾及淋巴結(jié)腫大、皮膚淤斑淤點(diǎn)體征，同時(shí)均有超過半數(shù)的患者雙肺可見滲出性病灶。真菌組查見特征性皮疹者22例，且均為馬爾尼菲籃狀菌感染者，而細(xì)菌組查見特征性皮疹者僅1例，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。特征性皮疹符合以下定義[5]：出現(xiàn)在頭面部及軀干上部，高出皮膚，初為斑丘疹、皰疹、膿皰疹，后漸為壞死性丘疹（隆起于皮膚的丘疹中央發(fā)生壞死形成臍凹狀），疹間皮膚正常，癢而不痛。

表2 細(xì)菌組與真菌組基本資料比較Table 2 Basic clinical data of AIDS patients in terms of the pathogen of bloodstream infection

表3 細(xì)菌組與真菌組癥狀體征比較Table 3 Clinical characteristics of AIDS patients in terms of the pathogen of bloodstream infection

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

對患者入院后第1次完善的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行比較，兩組患者的一般情況均較差，均有貧血、肝功能異?，F(xiàn)象，但組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者的CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯降低：真菌組CD4+T細(xì)胞均值為（21.31±24.27） / μL，≥100/μL者2例（1.9%），51～99/μL者4例（3.8%），≤50 / μL者100例（94.3%）；細(xì)菌組CD4+T細(xì)胞均值為（107.33±150.50）/μL，≥100 /μL者17例（28.3%），51～99 / μL者11例（18.3%），≤50/ μL者32例（53.3%）。組間比較真菌組CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)下降更為顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

2.4 預(yù)后

細(xì)菌組病情惡化或死亡者11例，為18.3%（11/60）；真菌組病情惡化或死亡者26例，達(dá)24.5%（26/106），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.849，P=0.357）。所有37例死亡患者中病原菌檢出隱球菌14例（37.8%），馬爾尼菲籃狀菌12例（32.4%），金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌各2例，溶血葡萄球菌、嗜水氣單胞菌、溶血巴斯德菌、屎腸球菌和黏質(zhì)沙雷菌各1例。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，在死亡患者中CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)≤50/μL者32例（86.5%），CD4+T細(xì)胞為51～99/μL者2例，CD4+T細(xì)胞≥100/μL者3例。

表4 細(xì)菌組與真菌組實(shí)驗(yàn)室檢查比較Table 4 Laboratory tests of AIDS patients in terms of the pathogen of bloodstream infection

3 討論

AIDS患者由于機(jī)體免疫功能缺陷及經(jīng)常長期應(yīng)用廣譜抗生素極易合并條件致病菌感染，本研究顯示AIDS合并血流感染的病死率為22.3%（37/166），與丁秀榮等[6]的研究結(jié)果（19.7%）相近，這說明AIDS患者合并血流感染時(shí)病情兇險(xiǎn)，病死率高，早期診斷、及時(shí)治療是降低病死率的關(guān)鍵。免疫功能正常者合并血流感染以細(xì)菌感染為主（95.5%）[6]，而我們發(fā)現(xiàn)，AIDS患者中血流感染以真菌感染為主（63.9%），與相關(guān)研究相符[7-8]。病原菌的差異使AIDS合并血流感染患者經(jīng)驗(yàn)性治療效果不佳，這可能是導(dǎo)致病死率高的原因之一。故臨床醫(yī)師在實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)出病原菌之前，若能通過患者癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查及早判斷病原菌種類，及時(shí)給予抗感染治療，將能提高患者生存率。

通過對比研究，我們發(fā)現(xiàn)，雖然AIDS合并細(xì)菌性血流感染與真菌性血流感染在臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等多方面具有相似之處，但仍可以找到一些鑒別診斷的依據(jù)。在傳播途徑方面，細(xì)菌組中通過靜脈注射毒品途徑感染HIV患者的比例明顯高于真菌組，且9例中有6例為葡萄球菌感染，考慮是使用不潔注射器所致[9]。真菌組患者年齡稍小于細(xì)菌組，考慮系重慶地區(qū)并非馬爾尼菲籃狀菌病的高發(fā)地區(qū)，而年輕患者外出接觸疫源地的可能性更大，但不排除樣本量較小所致。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，真菌組患者惡心、嘔吐癥狀及特征性皮疹的發(fā)生率均明顯高于細(xì)菌組，這可能是由于馬爾尼菲籃狀菌為侵襲性真菌，易引起全身播散性疾病，累及消化道時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，累及皮膚時(shí)則可出現(xiàn)特征性的臍凹樣或疣狀皮疹[5]。因此，AIDS合并血流感染患者若出現(xiàn)上述癥狀，需積極完善皮膚活檢及骨髓培養(yǎng)等檢查協(xié)助診斷，對于重癥患者可第一時(shí)間經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。然而，本研究中細(xì)菌組與真菌組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比均處于正常范圍，且兩組患者比較未見明顯差異，與其他報(bào)道不一致[10]，這可能與AIDS患者本身易存在骨髓抑制等因素相關(guān)[11]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，發(fā)生血流感染的AIDS患者大部分CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低，尤其是真菌組94.3%的患者CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)≤50/μL，這與其他研究結(jié)果一致[8，12]，表明嚴(yán)重的免疫缺陷是AIDS患者發(fā)生血流感染的根本原因。同時(shí)在37例死亡患者中，發(fā)現(xiàn)86.5%患者的CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)均≤50/ μL，這與其他學(xué)者報(bào)道的CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)越低病死率越高的觀點(diǎn)基本一致[8，12]。故對AIDS患者盡早啟動抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療，促進(jìn)患者免疫功能的重建，是降低AIDS合并血流感染患者病死率的關(guān)鍵。

綜上所述，AIDS患者中真菌性血流感染的發(fā)病率明顯高于免疫功能正常的人群，細(xì)菌組通過靜脈注射毒品途徑感染HIV患者所占比例高于真菌組，而真菌組年齡相對較小，惡心、嘔吐及特征性皮疹的發(fā)生率較細(xì)菌組高，且CD4+T細(xì)胞降低更加明顯，可通過這些特征初步判斷病原菌種類而指導(dǎo)臨床醫(yī)師選藥，最終診斷還得依靠病原菌培養(yǎng)明確。然而，本研究為回顧性研究，樣本量較小，有待更大樣本更深入的研究進(jìn)一步分析兩者的異同。