潘亞萍， 徐元宏， 黃 穎， 王中新， 沈繼錄

細(xì)菌耐藥的問(wèn)題，尤其是多重耐藥菌、廣泛耐藥菌甚至全耐藥菌的出現(xiàn)，給臨床的抗感染治療帶來(lái)越來(lái)越嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)也越來(lái)越受到重視?，F(xiàn)將安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2017年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來(lái)源 收集2017年1月1日－12月31日我院臨床分離的菌株，剔除同一患者相同部位的同一菌株和明確污染的細(xì)菌，對(duì)于凝固酶陰性葡萄球菌和草綠色鏈球菌，只收集血液、腦脊液及其他無(wú)菌體液的陽(yáng)性菌株，共計(jì)6 495株細(xì)菌。

1.1.2 抗菌藥物和培養(yǎng)基 藥敏試驗(yàn)紙片和藥敏試驗(yàn)所用的培養(yǎng)基Mueller-Hinton瓊脂均為英國(guó)OXOID公司產(chǎn)品，全自動(dòng)藥敏試驗(yàn)卡為法國(guó)生物梅里埃公司的VITEK 2-Compact檢測(cè)系統(tǒng)配套產(chǎn) 品。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗(yàn) 參照2017年美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）[1]推薦的藥敏試驗(yàn)方法進(jìn)行，采用自動(dòng)化儀器法或紙片擴(kuò)散法（紙片擴(kuò)散法作為自動(dòng)化儀器法的補(bǔ)充，部分抗生素儀器法無(wú)法進(jìn)行，通過(guò)紙片擴(kuò)散法進(jìn)行補(bǔ)充）。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 29213，大腸埃希菌ATCC 25922，銅綠假單胞菌ATCC 27853，糞腸球菌ATCC 29212，肺炎鏈球菌ATCC 49619，流感嗜血桿菌ATCC 429247等。替加環(huán)素的判斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[2]。

1.2.2 β內(nèi)酰胺酶檢測(cè) 采用頭孢硝噻吩試驗(yàn)定性檢測(cè)流感嗜血桿菌是否產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶。按CLSI推薦的酶抑制劑增強(qiáng)確證試驗(yàn)測(cè)定大腸埃希菌、克雷伯菌屬、奇異變形桿菌中的產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌株。

1.2.3 特殊耐藥菌株定義 廣泛耐藥（XDR）菌株為對(duì)除多黏菌素和替加環(huán)素之外的其他抗菌藥物全耐藥者[3]。碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌（CRE）定義為對(duì)美羅培南、亞胺培南或厄他培南中任一抗生素耐藥者。

1.2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析 采用WHONET 5.6軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析處理。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌構(gòu)成

2017年我院共分離出6 495株非重復(fù)臨床菌株，其中革蘭陽(yáng)性菌1 727株（26.6%），革蘭陰性菌4 768株（73.4%）。革蘭陽(yáng)性菌中金黃色葡萄球菌占25.4%（439/1 727），凝固酶陰性葡萄球菌占38.6%（666/1 727），腸球菌屬占23.3%（403/1 727）。革蘭陰性菌中腸桿菌科細(xì)菌占62.3%（2 971/4 768），不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌占36.8%（1 756/4 768）。主要細(xì)菌菌種構(gòu)成見(jiàn)表1。

表1 2017年臨床分離菌株構(gòu)成Table 1 Species distribution of clinical isolates in 2017

住院患者和門(mén)急診患者分離的菌株數(shù)分別占90.7%（5 888/6 495）和9.3%（607/6 495）。標(biāo)本來(lái)源中痰液等呼吸道標(biāo)本占37.0%、尿液23.1%、血液11.6%、分泌物9.4%、其他無(wú)菌體液9.0%、傷口膿液5.4%、導(dǎo)管2.2%、組織1.2%、腦脊液0.6%、糞便0.1%和其他標(biāo)本0.5%。呼吸道標(biāo)本中最常見(jiàn)的分離菌為鮑曼不動(dòng)桿菌（23.9%）、肺炎克雷伯菌（22.5%）和銅綠假單胞菌（16.5%）；尿液標(biāo)本中最常見(jiàn)的分離菌為大腸埃希菌（50.2%），其次是肺炎克雷伯菌（9.3%）；血液標(biāo)本中分離最多的菌株為凝固酶陰性葡萄球菌（35.2%）和大腸埃希菌（22.3%）。

2.2 革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2.2.1 葡萄球菌屬細(xì)菌 金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥株（MRSA和MRCNS）的檢出率分別為50.1%和82.1%。MRSA和MRCNS對(duì)各類抗菌藥物的耐藥率明顯高于甲氧西林敏感菌株（MSSA和MSCNS）。MRCNS對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率明顯高于MRSA（48.9%對(duì)15.6%），但MRSA對(duì)四環(huán)素的耐藥率則明顯高于MRCNS，分別為53.8%和37.8%。未檢出對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌。見(jiàn)表2。

表2 葡萄球菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus strains to antimicrobial agents（%）

2.2.2 腸球菌屬細(xì)菌 共檢出腸球菌屬403株，其中糞腸球菌201株，占49.9%；屎腸球菌163株，占40.4%；其他腸球菌39株，占9.7%。除利奈唑胺、四環(huán)素外，屎腸球菌對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率明顯高于糞腸球菌。糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)高濃度慶大霉素的耐藥率分別為38.8%和57.4%。同時(shí)檢出少數(shù)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的腸球菌。見(jiàn)表3。

2.3 革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2.3.1 腸桿菌科細(xì)菌 大腸埃希菌、克雷伯菌屬以及奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBL菌株的檢出率分別占各自菌種的57.6%、27.1%和33.0%。上述產(chǎn)ESBL菌株對(duì)青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類以及甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均顯著高于非產(chǎn)ESBL菌株。大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟和四環(huán)素的耐藥率均高于60%。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)3種碳青霉烯類抗生素的耐藥率仍然較低，但克雷伯菌屬對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率已接近20%。見(jiàn)表4。

2.3.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 2017年共分離到1 756株不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌，其中不動(dòng)桿菌屬占42.8%，假單胞菌屬占37.4%，嗜麥芽窄食單胞菌占12.3%，洋蔥伯克霍爾德菌占3.2%。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多種抗菌藥物均有較高的耐藥率，其對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率已高達(dá)70%，僅對(duì)米諾環(huán)素和替加環(huán)素有較高的敏感率，均大于90%。銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率在20%左右，對(duì)阿米卡星的耐藥率為9.7%。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)米諾環(huán)素和左氧氟沙星的敏感率均在80%以上。見(jiàn)表5。

2.3.3 碳青霉烯類抗生素耐藥菌株 共檢出1 131株碳青霉烯類抗生素耐藥菌株，占所有革蘭陰性桿菌的23.7%。耐藥菌中鮑曼不動(dòng)桿菌占44.4%，其次是肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌，分別占18.6%和15.5%。碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）檢出率最高的科室是ICU（53.8%），其次是燒傷科（5.5%）和呼吸內(nèi)科（5.3%）；碳青霉烯類耐藥的銅綠假單胞菌（CRPA）ICU檢出率最高，占23.3%，其次是呼吸內(nèi)科（14.3%）和燒傷科（11.3%）；碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌（CRKP）檢出率最高的同樣是ICU（39.8%），其次是泌尿外科（8.1%）和呼吸內(nèi)科（5.4%）。在標(biāo)本分布中，CRAB、CRPA和CRKP在痰標(biāo)本的檢出率最高，分別占各自菌種的81.1%、67.7%和60.8%。本年度共檢出CRE 400株，占所有腸桿菌科細(xì)菌的13.5%，占碳青霉烯類抗生素耐藥菌株的35.4%，其對(duì)各抗生素的耐藥率見(jiàn)表6。CRE對(duì)替加環(huán)素和米諾環(huán)素的的耐藥率低于10%，對(duì)阿米卡星的耐藥率為40.4%，但對(duì)其余大部分抗生素的耐藥率均已高于70%。

表3 腸球菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus species to antimicrobial agents（%）

表4 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents（%）

表4 （續(xù)）Table 4（continued）

表5 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

3 討論

2017年我院共檢出非重復(fù)臨床分離菌6 495株，較2016年的5 406株增加20.1%。其中革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌所占比例分別為26.6%和73.4%，與2016年本院數(shù)據(jù)（25.6%和74.4%）以及2016年CHINET[4]監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（28.4%和71.6%）基本一致。分離的病原菌中前3位依次是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，和我院2016年的菌株分布也基本相似。病原菌主要分離自呼吸道標(biāo)本（37.0%）和尿液標(biāo)本（23.1%），呼吸道標(biāo)本的分離率明顯低于2016年CHINET的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（41.6%）[3]，但本院血液標(biāo)本分離率（11.6%）稍低于2016年CHINET的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（13.3%）[3]。

本組資料顯示金黃色葡萄球菌中MRSA的檢出率為50.1%，2014－2016年我院MRSA的檢出率分別為58.4%[5]、57.6%[6]和52.2%，顯示比例有下降趨勢(shì)。這與CHINET歷年報(bào)道[7-8]相似。這可能與醫(yī)院感染預(yù)防和控制有效管理措施有關(guān)，如醫(yī)護(hù)人員注意嚴(yán)格無(wú)菌操作、重視手衛(wèi)生和增加患者的隔離措施等。但本院凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS的檢出率（82.1%）與2014－2016年的84.2%[4]、83.0%[5]和80.3%大致相仿。MRSA和MRCNS的檢出率高于2016年CHINET報(bào)道（38.4%和77.6%）[3]。未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌，提示上述藥物仍可是治療MRSA感染的有效手段。但已發(fā)現(xiàn)少數(shù)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥的腸球菌，這應(yīng)該引起臨床重視。本年度共檢出35株肺炎鏈球菌，其對(duì)青霉素敏感、中介、耐藥菌株（PSSP、PISP、PRSP）的檢出率分別為88.6%、5.7%和5.7%，其中PRSP的檢出率明顯高于2016年CHINET的水平。未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥株。18株流感嗜血桿菌β內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性率為38.9%，除了對(duì)氨芐西林的耐藥率高于50%外，對(duì)其他抗生素的耐藥率都低于40%。

表6 碳青霉烯類抗生素耐藥菌株對(duì)各類抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of carbapenem-resistant strains to antimicrobial agents（%）

大腸埃希菌和克雷伯菌屬中產(chǎn)ESBL菌株的檢出率分別為57.6%和27.1%，與前2年相比，2016年檢出率分別58.8%和28.8%，2015年62.0%和32.2%，ESBL的檢出率呈下降的趨勢(shì)。但我院2017年ESBL菌株的檢出率仍然高于2016年CHINET監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（大腸埃希菌45.2%、克雷伯菌屬25.2%）[4]。雖然ESBL的檢出率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但值得注意的是，CRE的檢出率卻在升高。ESBL檢出率下降趨勢(shì)為CRE菌株所致的假象，碳青霉烯酶的存在會(huì)干擾ESBL的檢測(cè)，導(dǎo)致假陰性的結(jié)果。因此，建議實(shí)驗(yàn)室對(duì)CRE菌株，可不報(bào)道ESBL的結(jié)果，以免誤導(dǎo)臨床。

革蘭陰性桿菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥問(wèn)題日趨嚴(yán)重，臨床上對(duì)于這些耐藥菌感染的治療方法十分有限[9]。碳青霉烯類抗生素是目前臨床上治療多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染最為有效的抗生素，但近年來(lái)，CRE的檢出率逐年上升，因其高耐藥率、高傳播率和高病死率已經(jīng)成為臨床面臨的嚴(yán)重威脅[10]。本次監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，CRE的檢出率為13.5%，明顯高于本院2016年和2015 年CRE的檢出率（分別為9.9%和9.8%）[6]，而銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率稍有下降。數(shù)據(jù)顯示，碳青霉烯類耐藥菌株對(duì)多數(shù)臨床抗菌藥物高度耐藥，多數(shù)為XDR菌株。臨床分離的碳青霉烯類耐藥革蘭陰性桿菌標(biāo)本來(lái)源和科室分布分別以呼吸道標(biāo)本和ICU為主。

CRE菌株主要的耐藥機(jī)制是產(chǎn)碳青霉烯酶，產(chǎn)酶菌株不僅對(duì)β內(nèi)酰胺類藥物耐藥，往往對(duì)臨床常用的氨基糖苷類、氟喹諾酮類抗菌藥物等同時(shí)耐藥，從而表現(xiàn)為泛耐藥，體外藥敏試驗(yàn)敏感性最高為替加環(huán)素和多黏菌素，但臨床也已經(jīng)出現(xiàn)替加環(huán)素和多黏菌素的耐藥菌株[11-12]。

綜上所述，我院的細(xì)菌耐藥形勢(shì)已十分嚴(yán)峻，必須加強(qiáng)抗生素臨床應(yīng)用管理，做好醫(yī)院感染預(yù)防控制措施，同時(shí)應(yīng)進(jìn)一步做好細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)工作，控制耐藥菌株的流行。