李建強(qiáng)

摘要：三甲醫(yī)院內(nèi)部控制制度的建設(shè)與完善，在現(xiàn)代醫(yī)院管理中對(duì)其業(yè)務(wù)活動(dòng)、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)實(shí)行過(guò)程監(jiān)督、控制及考核，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、風(fēng)險(xiǎn)管控、風(fēng)險(xiǎn)處置等都具有指導(dǎo)作用，最終使醫(yī)院能夠在良性循環(huán)中對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范，達(dá)到提高經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益的目的。

關(guān)鍵詞：內(nèi)部控制制度 三甲醫(yī)院 現(xiàn)代管理 風(fēng)險(xiǎn)控制

醫(yī)院內(nèi)部控制是指依照法律和國(guó)家各項(xiàng)政策、方針和規(guī)章制度。以制度建設(shè)、內(nèi)部牽制、分級(jí)授權(quán)等措施.對(duì)醫(yī)院各部門的經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療業(yè)務(wù)相關(guān)活動(dòng)所實(shí)行的監(jiān)督、控制和考核，以達(dá)到預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)、防漏除弊、提高經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的目的。其本質(zhì)是防范風(fēng)險(xiǎn)。提高效益。

三級(jí)甲等醫(yī)院是我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)院評(píng)級(jí)中的最高等級(jí)。代表了一個(gè)地區(qū)醫(yī)療技術(shù)、管理水平、服務(wù)能力的最高水平。一般都具有高級(jí)技術(shù)和學(xué)術(shù)人才密集、設(shè)備和物資種類繁多、經(jīng)費(fèi)使用量大、內(nèi)部流程復(fù)雜、環(huán)節(jié)多等共同特征。同時(shí)也意味著容易出現(xiàn)管理漏洞、發(fā)生管理風(fēng)險(xiǎn)。隨著公立醫(yī)院改革的深入推進(jìn)，人才流動(dòng)性更強(qiáng)，倒逼公立醫(yī)院人力成本不斷攀升，同時(shí)由于藥品零差率政策帶來(lái)的有效收入下降，致使公立醫(yī)院面臨運(yùn)營(yíng)成本不斷攀升和盈利能力不斷受到擠壓的雙重壓力。特別是在當(dāng)前新時(shí)期背景下，識(shí)別并防范風(fēng)險(xiǎn)，以規(guī)范運(yùn)營(yíng)來(lái)降低成本，以流程優(yōu)化和系統(tǒng)管理來(lái)提升效率和執(zhí)行力，尤其是在保證發(fā)展動(dòng)力的同時(shí)防止系統(tǒng)性管理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生成為三甲醫(yī)院各級(jí)管理者不得不面對(duì)的重大課題。因此。利用內(nèi)部控制原理，建立健全內(nèi)部控制制度，并實(shí)施行之有效的內(nèi)部控制。達(dá)到增收降耗控風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)院現(xiàn)代管理中具有積極的現(xiàn)實(shí)意義。

一、建立良好的內(nèi)部控利環(huán)境是開展內(nèi)控的基礎(chǔ)

（一）領(lǐng)導(dǎo)層高度重視并帶頭踐行內(nèi)控制度

內(nèi)控工作是“一把手”工程，其機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員配備、流程設(shè)計(jì)、組織實(shí)施都與“一把手”支持力度密不可分。尤其是在實(shí)施過(guò)程中，單位領(lǐng)導(dǎo)層尤其是“一把手”是否帶頭踐行。是內(nèi)控工作能否順利開展的關(guān)鍵因素。例如我們醫(yī)院在公務(wù)出差報(bào)銷制度中規(guī)定了乘坐動(dòng)車只能報(bào)銷二等車票。超支部分自費(fèi)，院長(zhǎng)出差乘坐了一等車票，財(cái)務(wù)部門在費(fèi)用審核中照例核減了超支部分

（二）建立健全的法人治理結(jié)構(gòu)是重點(diǎn)

按照公立醫(yī)院改革的要求，建立符合現(xiàn)代醫(yī)院管理的決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的法人治理結(jié)構(gòu)，制定醫(yī)院章程，明確理事會(huì)、監(jiān)事會(huì)、院務(wù)會(huì)的權(quán)利義務(wù)和議事規(guī)則，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡的權(quán)力運(yùn)行機(jī)制。在此基礎(chǔ)上制定符合“三權(quán)”分離原則的內(nèi)部控制制度，方能充分發(fā)揮內(nèi)控的約束、管控職能。將內(nèi)控向更廣域、更深入推進(jìn)。

（三）管理者的道德價(jià)值觀

現(xiàn)代管理注重企業(yè)文化及其在價(jià)值觀導(dǎo)向上的重要作用，管理者的價(jià)值取向既受制于組織的管理理念又影響著組織的管理理念，一方面，在組織中，管理者作為組織中的成員，其價(jià)值觀從屬于整個(gè)組織管理理念，這是組織目標(biāo)的客觀要求。另一方面，管理者作為管理主體，其價(jià)值觀左右著組織管理理念的確立。管理者的價(jià)值觀通過(guò)命令鏈傳遞到下屬人員。由此影響到下屬人員決策處理權(quán)的范圍。當(dāng)每一層級(jí)決策都朝向由更高管理層所制定的源于價(jià)值觀目標(biāo)時(shí)，管理者個(gè)人價(jià)值觀就對(duì)組織管理理念產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響組織中的職工、病人、供應(yīng)商等利益相關(guān)者的利益。從而讓各利益相關(guān)方感知組織的道德價(jià)值觀，影響組織社會(huì)責(zé)任的履行。管理者的道德價(jià)值觀是怎么影響到組織的內(nèi)控環(huán)境呢？管理者將其道德價(jià)值觀通過(guò)制定組織對(duì)職工的激勵(lì)和約束制度，即組織對(duì)職工的各種行為給予獎(jiǎng)勵(lì)或懲罰，符合制度規(guī)范的（包括內(nèi)控制度規(guī)范）給予獎(jiǎng)勵(lì)，不符合的給予懲罰。從而營(yíng)造遵章守紀(jì)的內(nèi)部環(huán)境，最終實(shí)現(xiàn)員工個(gè)人與組織形成同質(zhì)價(jià)值觀。

（四）始終把質(zhì)量作為第一要?jiǎng)?wù)

中國(guó)缺少百年老店的原因是多方面的，但有很重要的一個(gè)原因是很多企業(yè)老板只追求眼前利益，將短期利益最大化，為片面追求降低成本，生產(chǎn)商不惜制假，銷售商不惜售假，服務(wù)商不惜降低服務(wù)品質(zhì)，法律法規(guī)也沒(méi)有對(duì)制假、售假者以足夠的懲戒，一致其犯規(guī)的成本太低，雖然年年運(yùn)動(dòng)式的打假不斷，但制假售假者仍前仆后繼。醫(yī)院的服務(wù)對(duì)象是人的身體，承受著病人的生命之托，醫(yī)療質(zhì)量永遠(yuǎn)是醫(yī)院發(fā)展之本，生存之基，沒(méi)有質(zhì)量的基石，醫(yī)院就成為無(wú)源之水無(wú)本之木，必將被市場(chǎng)所拋棄。

（五）充分發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)的監(jiān)督作用

華為總裁任正非有一次去日本出差，公司內(nèi)審部門在其報(bào)銷的費(fèi)用中發(fā)現(xiàn)有酒店的洗衣費(fèi)，審計(jì)部就找到任正非，對(duì)不起得退回來(lái)，退回來(lái)后還得寫檢討。

（六）崇尚優(yōu)秀的組織文化

內(nèi)控環(huán)境的優(yōu)劣，重中之重是崇尚什么樣的組織文化。一個(gè)始終秉承誠(chéng)信為本的企業(yè)不一定都會(huì)做大做強(qiáng)。但一個(gè)天天算計(jì)著用“地溝油”賺黑心錢的企業(yè)是肯定不會(huì)成為跨國(guó)企業(yè)的?？v觀華為、海爾、聯(lián)想這一批在國(guó)內(nèi)國(guó)際都有影響力的企業(yè)，其成長(zhǎng)史無(wú)不與優(yōu)秀的企業(yè)文化密不可分，華為崇尚“以客戶為中心，以?shī)^斗者為本，長(zhǎng)期堅(jiān)持艱苦奮斗”，海爾的企業(yè)文化核心是創(chuàng)新，聯(lián)想企業(yè)文化倡導(dǎo)的是“以人為本，客戶至上”。由此可見(jiàn)，無(wú)論是強(qiáng)調(diào)誠(chéng)信、還是明確提出客戶就是中心，客戶至上，亦或是創(chuàng)新，其實(shí)質(zhì)無(wú)疑都是將客戶視為生存之本。

二、識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)是內(nèi)部控制的前提

（一）將內(nèi)控原則根植于所有制度建設(shè)和流程設(shè)計(jì)中

單位不僅僅是要建立內(nèi)控制度的制度，而且要在所有的制度中都要貫徹內(nèi)控的原則和理念，不僅是經(jīng)濟(jì)管理制度，也包括業(yè)務(wù)管理制度。比如在工程維修管理中。我們?cè)谥贫戎芯鸵?guī)定了從發(fā)起維修申請(qǐng)到支付維修款項(xiàng)的工作流程：首先由使用科室提出申請(qǐng)，總務(wù)科接到申請(qǐng)后提出維修方案和工程預(yù)算（5萬(wàn)元以上的維修需要由第三方公司編制工程預(yù)算）.在報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)審核后，公開掛網(wǎng)采購(gòu)確定維修公司，簽訂合同由法律、財(cái)務(wù)、審計(jì)部門會(huì)簽?？⒐び墒褂每剖?、總務(wù)、財(cái)務(wù)、審計(jì)共同驗(yàn)收并由審計(jì)部門出具審計(jì)報(bào)告后才能支付維修款。

（二）人員的勝任能力是基礎(chǔ)

人是做一切事的實(shí)施者。讓適合的人做適合他做的事，讓專業(yè)的人做專業(yè)的事，是每個(gè)組織有效運(yùn)作的基礎(chǔ)。尤其是在三甲醫(yī)院這種專業(yè)技術(shù)很強(qiáng)、內(nèi)部分工相對(duì)較細(xì)的組織。醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、藥學(xué)、財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)、設(shè)備、工程、院感、保健等專業(yè)學(xué)科量多且專業(yè)性極強(qiáng)。這種情況既為內(nèi)部控制提供了良好的基礎(chǔ)條件，但如果各專業(yè)崗位人員配備出現(xiàn)不專業(yè)或缺乏責(zé)任心.內(nèi)部控制實(shí)施的有效性就會(huì)大打折扣。我們分別在財(cái)務(wù)、審計(jì)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥學(xué)等管理部門配備了專業(yè)管理人員，部門負(fù)責(zé)人都是在該領(lǐng)域的專家型人才，不但十分熟悉本部門工作流程和風(fēng)險(xiǎn)防控點(diǎn)。也能不斷發(fā)現(xiàn)其他部門的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及其對(duì)組織和本部門的風(fēng)險(xiǎn)影響。因此，一把手領(lǐng)導(dǎo)要有利用內(nèi)控識(shí)別、化解系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)的紅線意識(shí)，通過(guò)有效的組織領(lǐng)導(dǎo)，不給系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)滋生的土壤。分管副職院領(lǐng)導(dǎo)要有管控分管領(lǐng)域關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)的前瞻意識(shí)和能力。將重大風(fēng)險(xiǎn)化解于萌芽階段。部門負(fù)責(zé)人要有主動(dòng)識(shí)別、預(yù)防部門風(fēng)險(xiǎn)的具體措施，善于在經(jīng)營(yíng)管理過(guò)程中不斷發(fā)現(xiàn)和解決本部門結(jié)構(gòu)性問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)。部門工作人員要有時(shí)刻預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的強(qiáng)烈意識(shí)，將經(jīng)手的每筆業(yè)務(wù)都以監(jiān)督者的角度重新審視有無(wú)違法違規(guī)違紀(jì)的嫌疑，善于角色互換，善于換位思考和處理問(wèn)題。

三、內(nèi)部控制的主要措施

（一）建立不相容崗位分離是所有崗位設(shè)置應(yīng)遵循的根本原則

西方組織管理學(xué)認(rèn)為.人天生是自私的、懶惰的、貪婪的。正因?yàn)閱蝹€(gè)的個(gè)人與生俱來(lái)的自私、貪婪、惰怠，所以，當(dāng)這些個(gè)體的人組成一個(gè)組織的時(shí)候。不可避免地會(huì)造成組織犯錯(cuò)、舞弊和惰怠。站在風(fēng)控實(shí)施者或者監(jiān)督者的角度思考和看待這個(gè)問(wèn)題，得出的結(jié)論是每個(gè)人及其所處的崗位都有犯錯(cuò)、舞弊的可能。因此對(duì)于一個(gè)單位來(lái)說(shuō)，風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在，內(nèi)部控制應(yīng)是全員覆蓋，全業(yè)務(wù)流程覆蓋，組織中每個(gè)人既是控制者又是被控制者，控制與被控制互相交織形成一張嚴(yán)密的內(nèi)控網(wǎng)絡(luò)，像蛛網(wǎng)觸一發(fā)而動(dòng)全身，是內(nèi)控達(dá)到的最高境界。而不應(yīng)有基于人性本善的思維人為出現(xiàn)控制真空點(diǎn)。對(duì)于內(nèi)控的組織者來(lái)說(shuō)。在崗位設(shè)置時(shí)即秉承內(nèi)控的原則，將不相容崗位和部門互相分離，由兩個(gè)以上的人或部門實(shí)施是最有效的辦法。如出納與會(huì)計(jì)崗位分離，由2人或2人以上負(fù)責(zé)。是典型的在一個(gè)部門內(nèi)部的不相容崗位分離。貨物、工程及服務(wù)購(gòu)買一般都是公立醫(yī)院的重大事項(xiàng)，將需求申請(qǐng)、需求論證、采購(gòu)、驗(yàn)收、使用交由不同部門實(shí)施，甚至由不同的副職院領(lǐng)導(dǎo)分管.是典型的不相容崗位在不同部門互相分離的措施，能夠達(dá)到更好的內(nèi)控效果。雖然有效率降低的風(fēng)險(xiǎn)。但相對(duì)于出現(xiàn)舞弊可能的風(fēng)險(xiǎn)。顯然是利大于弊，而不應(yīng)單純以成本效益的借口假以否定。

（二）信息技術(shù)在現(xiàn)代內(nèi)控中所起的重要作用及面臨的新挑戰(zhàn)

1.充分發(fā)揮HIS等系統(tǒng)在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中的控制作用.控制系統(tǒng)本身的引發(fā)的新風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)院的HIS、LIS、PACS等業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)是維持醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)系統(tǒng)，已經(jīng)滲透到業(yè)務(wù)工作中的方方面面。是醫(yī)務(wù)人員使用最多的信息化工具。通過(guò)對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療業(yè)務(wù)流程的優(yōu)化和再造，極大的方便了病人就醫(yī)和醫(yī)務(wù)人員的工作，減輕了醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)荷。提高了工作效率。但風(fēng)險(xiǎn)同樣不可忽視。比如信息系統(tǒng)對(duì)電源和網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定性和可靠性高度依賴，一旦供電出現(xiàn)問(wèn)題，如果沒(méi)有可靠的備用方案，就會(huì)導(dǎo)致整個(gè)醫(yī)院運(yùn)行陷入癱瘓，醫(yī)生不能用電子病歷下醫(yī)囑、收費(fèi)系統(tǒng)不能收費(fèi)、藥房不能發(fā)藥、物資無(wú)法入庫(kù)。因此，總務(wù)科需要提高自備電源的可靠性，信息科要對(duì)網(wǎng)絡(luò)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期巡檢、保證備份網(wǎng)絡(luò)暢通、加強(qiáng)數(shù)據(jù)分級(jí)訪問(wèn)和寫入控制，防范網(wǎng)絡(luò)攻擊，各使用科室要加強(qiáng)對(duì)使用人員管理。防范非工作人員接觸和使用終端。

2.充分利用HRP系統(tǒng)在運(yùn)營(yíng)管理中的控制作用，提升執(zhí)行力和應(yīng)變能力，降低運(yùn)營(yíng)成本。通過(guò)整合新建或整合現(xiàn)有財(cái)務(wù)、預(yù)算、績(jī)效、固定資產(chǎn)、物資、人力資源等子系統(tǒng)及其數(shù)據(jù)資源。產(chǎn)生統(tǒng)一、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)、可靠的運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)資源，為決策提供更精準(zhǔn)、更有效的依據(jù)。如果再輔以O(shè)A辦公平臺(tái)系統(tǒng)，通過(guò)對(duì)現(xiàn)有管理流程優(yōu)化和再造，使內(nèi)控更加有效、工作效率更高、成本更節(jié)約.將醫(yī)院管理帶入新的境界。比如在物資采供方面，通過(guò)上線供應(yīng)商管理系統(tǒng)，將物資庫(kù)房管理與供應(yīng)商管理融合，將采購(gòu)信息與供應(yīng)商信息全部放在線上運(yùn)行。既提高了工作效率，又提高了采購(gòu)?fù)该鞫龋梢詼p少舞弊行為。通過(guò)將財(cái)務(wù)報(bào)銷從線下搬到線上。將傳統(tǒng)的人工審核交由信息系統(tǒng)根據(jù)預(yù)選設(shè)定的規(guī)則自動(dòng)審核，將人工傳遞單據(jù)交由信息系統(tǒng)根據(jù)授權(quán)在線上自動(dòng)傳遞，審批完成后自動(dòng)進(jìn)行會(huì)計(jì)賬務(wù)處理、自動(dòng)填制支付憑證，不但減少了各審批環(huán)節(jié)費(fèi)時(shí)費(fèi)力的負(fù)擔(dān)，還能防止報(bào)人情賬和人為失誤給單位造成損失。

（三）建立第三方適時(shí)評(píng)價(jià)制度，控制缺陷。減少風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生

由于大多數(shù)單位內(nèi)控系統(tǒng)是自建的，由于自身視角、閱歷、知識(shí)的局限性，會(huì)造成“不識(shí)廬山真面目。只緣身在此山中”的局限性。聘請(qǐng)第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)單位層面的內(nèi)控措施和實(shí)施效果進(jìn)行客觀公正的評(píng)價(jià)突破自身局限性、完善內(nèi)控措施的、提升內(nèi)控效果的有效方式。如專業(yè)會(huì)計(jì)師事務(wù)所、財(cái)務(wù)咨詢公司、行業(yè)協(xié)會(huì)專家團(tuán)隊(duì)等機(jī)構(gòu)和組織，能從不同視角，利用不同經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)素養(yǎng)審視現(xiàn)行內(nèi)控措施的必要性、有效性，減少漏洞，減少舞弊發(fā)生的機(jī)會(huì)。

（四）建立定期報(bào)告與公示制度

將內(nèi)控措施和實(shí)施效果定期向職工和社會(huì)公眾公開，接受施工和公眾監(jiān)督，既是單位內(nèi)控自信的表現(xiàn)，也能促使單位領(lǐng)導(dǎo)層持續(xù)關(guān)注和重視內(nèi)控工作。不斷完善內(nèi)控措施，還能利用群眾智慧，營(yíng)造人人都參與內(nèi)控工作的文化氛圍，從而發(fā)現(xiàn)內(nèi)控工作中的問(wèn)題，補(bǔ)齊內(nèi)控短板，最終實(shí)現(xiàn)整個(gè)醫(yī)院內(nèi)部控制的良性循環(huán)，達(dá)到經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益的雙豐收。