秦田瑞，陶 峰，陳紅波

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬婦幼保健院，安徽 合肥 230001)

死胎是最嚴(yán)重的妊娠不良結(jié)局，對孕婦本人及家庭均是非常沉重的打擊。在過去幾十年間，圍產(chǎn)兒的死亡率已經(jīng)明顯下降，但死胎的發(fā)生率仍然沒有得到明顯改善，據(jù)統(tǒng)計(jì)，死胎幾乎占圍產(chǎn)兒死亡的50%[1]。第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》指出妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)死亡稱為死胎(stillbirth or fetal death)；胎兒在分娩過程中死亡，稱為死產(chǎn)，也是死胎的一種[2]。圍產(chǎn)期是指妊娠28周至產(chǎn)后1周，圍產(chǎn)保健工作是我國婦幼工作的重點(diǎn)內(nèi)容，故本研究回顧性分析了2015年1月至2017年1月安徽省婦幼保健院158例死胎患者的臨床資料，旨在探討死胎的原因，提出可行的預(yù)防對策，降低死胎的發(fā)生率。

1資料與方法

1.1一般資料

通過圍產(chǎn)兒死亡季報(bào)表登記信息，收集2015年1月至2017年1月安徽省婦幼保健院妊娠晚期(孕周≥28周)158例死胎患者的臨床資料。納入病例均滿足：①診斷明確；②排除因社會因素要求終止妊娠者；③臨床資料完整。

1.2觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括年齡、孕周、產(chǎn)次、既往史、產(chǎn)檢情況、妊娠合并癥或并發(fā)癥、分娩方式、產(chǎn)時(shí)或術(shù)中情況、胎兒情況、臍帶情況、胎盤情況。

定期產(chǎn)檢標(biāo)準(zhǔn)：按照中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科協(xié)會[3]推薦的孕期保健指南要求進(jìn)行規(guī)定時(shí)間和規(guī)定次數(shù)的孕期檢查，否則視為不定期產(chǎn)檢。妊娠合并癥或并發(fā)癥包括：妊娠期高血壓疾病、糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、甲狀腺疾病等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1一般情況

對死胎患者的一般資料統(tǒng)計(jì)顯示，患者年齡分布在18～42歲之間，年齡<18歲者占0.6%(1/158)，18～35歲者占77.3%(122/158)，≥35歲者占22.1%(35/158)。死胎發(fā)生的孕周在29+3～43周之間，其中28～33+6周61例(38.6%)，34～36+6周64例(40.5%)，≥37周33例(20.9%)；初產(chǎn)婦93例(58.9%)，本地居民93例(58.9%)，孕期正規(guī)產(chǎn)檢者76例(48.1%)，4例患者(2.53%)既往有死胎或者死產(chǎn)史。5例雙胎妊娠，其中2例雙胎胎兒一死一活；共娩出161例死胎，其中99例男嬰，62例女嬰，男∶女為1.59∶1。

2.2死胎原因

表1死胎原因及孕周分布情況[n(%)]

Table 1 Causes of stillbirth and the distribution of gestational age[n(%)]

妊娠合并癥或并發(fā)癥占死胎原因的30.4%(48/158)，分別為妊娠期高血壓疾病14.6%(23/158)、妊娠期糖尿病10.8%(17/158)、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥2.5%(4/158)、甲狀腺疾病1.3%(2/158)、梅毒1.3%(2/158)。在妊娠期高血壓疾病中，1例為妊娠期高血壓，22例為子癇前期，22例子癇前期患者中15例為早發(fā)型子癇前期，7例為遲發(fā)型子癇前期。糖尿病占10.9%(15/158)，3例為糖尿病合并妊娠，12例妊娠期糖尿病。胎兒因素引起的死胎占26.6%(42/158)，分別為胎兒畸形18.9%(30/158)、胎兒宮內(nèi)生長受限3.8%(6/158)、非免疫性水腫1.2%(2/158)、雙胎輸血綜合征2.5%(4/158)。臍帶因素導(dǎo)致的死胎占17.7%(8/158)，依次為臍帶纏繞8.3%(13/158)、臍帶扭曲6.3%(10/158)、臍帶真結(jié)2.5%(4/158)、臍帶脫垂0.6%(1/158)。胎盤因素造成的死胎占5.1%(8/158)，其中5例顯性胎盤剝離，1例隱性胎盤剝離，2例前置胎盤。

2.3胎動關(guān)注情況

排除30例因胎兒畸形引產(chǎn)的死胎，僅有4.7%(6/128)患者感覺胎動頻繁，34.4%(44/128)患者并未覺察胎動異常，3.9%(5/128)患者自覺胎動消失1周仍未就診，見表2。

表2自覺胎動情況

Table 2 Self monitoring of fetal movement

自覺胎動情況人數(shù)(n)構(gòu)成比(%)無自覺胎動異常情況4434.4自覺胎動異常情況8465.6胎動頻繁64.7胎動消失1天2318.0胎動消失2天3527.3胎動消失3～7天1511.7胎動消失超過1周53.9總計(jì)128100.0

3討論

3.1死胎發(fā)生的基本情況

世界范圍內(nèi)每年約有320萬妊娠晚期死胎患者，2015年最新報(bào)道的死胎發(fā)生率為18.4‰，98%發(fā)生在中、低收入國家[4]。歐美國家的死胎發(fā)生率為2.0‰～6.9‰，非洲國家可高達(dá)53‰～58‰，中國總體死胎的發(fā)生率大約是17‰[5]。本研究期間我院分娩量達(dá)31 503人次，死胎的發(fā)生率為5.05‰，低于我國總體水平，這可能與我院為省級婦幼保健院，產(chǎn)檢相對正規(guī)、完善有關(guān)。我院158例死胎患者以育齡期婦女多見，年齡大多在18～35歲(77.3%)之間，以初產(chǎn)婦(58.9%)多見，多發(fā)生在34～36+6周(40.5%)，多見于未正規(guī)產(chǎn)檢者(51.9%)，故強(qiáng)調(diào)對孕齡婦女加強(qiáng)孕前優(yōu)生優(yōu)育及圍產(chǎn)期保健知識的宣傳。

3.2妊娠合并癥或并發(fā)癥

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，肥胖、高齡產(chǎn)婦增多，死胎的原因也發(fā)生了變化[4,6]。2015年《Lancet》雜志中的一篇研究指出中國死胎的原因依次為：胎兒畸形、子癇前期、胎膜早破、胎盤前置、雙胎妊娠等，這些因素單獨(dú)或者協(xié)同作用導(dǎo)致死胎的發(fā)生[7]。在本研究中，導(dǎo)致死胎的第一順位原因?yàn)槿焉锖喜Y或并發(fā)癥，占30.4%。其中妊娠期高血壓疾病最多，共23例(1例為妊娠期高血壓，22例為子癇前期)，占總體死胎原因的14.5%，占妊娠合并癥或并發(fā)癥的47.9%，與熊鈺等[8]、王爽等[9]報(bào)道的死胎常見原因一致。目前關(guān)于子癇前期導(dǎo)致死胎的具體原因尚不清楚，可能的機(jī)制是：子癇前期患者因滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤不足導(dǎo)致子宮螺旋動脈重鑄障礙和胎盤灌注不足，胎盤缺血缺氧釋放毒性因子進(jìn)入母體循環(huán)，加劇血管痙攣并影響胎盤血供，以此方式呈現(xiàn)惡性級聯(lián)效應(yīng)[10]。早發(fā)型子癇前期往往存在更為嚴(yán)重的胎盤微血管病變[11]，這也解釋了為什么子癇前期發(fā)病孕周越小，死胎風(fēng)險(xiǎn)越大。推薦具有高危因素的患者從妊娠≤16周每日口服小劑量(50～150mg)的阿司匹林，有助于減少子癇前期的罹患風(fēng)險(xiǎn)及死胎的發(fā)生[12]。

在糖尿病導(dǎo)致死胎的患者中，3例為糖尿病合并妊娠，12例為妊娠期糖尿?。?例發(fā)生在孕32周之前，11例發(fā)生在孕32周之后。糖尿病患者發(fā)生死胎的原因與體內(nèi)酮體蓄積、胎盤微血管病變、氧化應(yīng)激、高血糖致胎兒畸形及血糖波動過大等都有關(guān)[13]。當(dāng)胎兒長期處于高血糖環(huán)境容易誘發(fā)高胰島素血癥，造成胎兒生長過度，打破供氧與需氧平衡，這種長期慢性缺氧狀態(tài)可加重胎兒酸中毒，繼發(fā)心臟功能障礙。因此糖尿病患者需要定期監(jiān)測血糖、尿酮體及胎兒生長發(fā)育情況，將血糖控制在合理的范圍，同時(shí)降糖過程避免血糖波動過大[14]。另外值得關(guān)注的是本研究中死胎的主要原因?yàn)槿焉锖喜Y或并發(fā)癥，而Korteweg等[15]的研究認(rèn)為死胎的主要原因?yàn)樘ケP因素。Stormdal等[16]則認(rèn)為不同時(shí)期死胎的主要病因不同，在未足月患者中，死胎的主要原因?yàn)樘ケP早剝和子癇前期；在足月患者中，死胎的主要原因?yàn)楦腥竞湍殠г?。我們并未發(fā)現(xiàn)死胎原因在各孕周分布的不同(P=0.350)，可能與國內(nèi)外死胎原因分類標(biāo)準(zhǔn)不同及本研究例數(shù)較少有關(guān)。

3.3胎兒因素

本研究中胎兒因素引起的死胎占26.6%(42/158)，其中胎兒畸形30例：單純結(jié)構(gòu)畸形24人，染色體異常4人，染色體異常合并胎兒畸形有2人。胎兒畸形的發(fā)生與遺傳、環(huán)境病毒感染、藥物等都有關(guān)[1]，推薦孕前及孕早期可口服小劑量葉酸預(yù)防神經(jīng)管畸形。在胎兒因素中另外一個需要關(guān)注的疾病為胎兒宮內(nèi)生長受限，其并非單獨(dú)存在，任何影響胎盤血供的疾病都可導(dǎo)致宮內(nèi)生長受限。相對于胎兒頭圍、股骨長、肱骨長監(jiān)測指標(biāo)，腹圍及臍動脈血流的異常更能反映胎兒宮內(nèi)生長受限的不良妊娠結(jié)局[17]。一項(xiàng)對胎兒宮內(nèi)生長受限患者合并臍動脈血流異常的圍產(chǎn)結(jié)局研究[18]中發(fā)現(xiàn)當(dāng)胎兒宮內(nèi)生長受限患者合并臍動脈舒張期血流中斷或反向時(shí)，圍產(chǎn)兒死亡率高達(dá)57.14%。本研究中6例胎兒宮內(nèi)生長受限患者有4例發(fā)生孕35周之前，且死胎之前均有B超提示胎兒舒張期血流中斷或反向。因此臨床醫(yī)師在對胎兒宮內(nèi)生長受限患者治療的同時(shí)應(yīng)注重胎兒動態(tài)增長情況及相關(guān)血流動力學(xué)的變化，當(dāng)出現(xiàn)臍動脈舒張期血流中斷或反向時(shí)，需慎重權(quán)衡繼續(xù)待產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4臍帶及胎盤因素

臍帶是連接母體及胎兒的生命通道，若臍帶出現(xiàn)纏繞、扭曲、真結(jié)，在胎兒平靜狀態(tài)下一般問題不大，但若胎動過多時(shí)可能會引起臍帶進(jìn)一步拉緊或者繼續(xù)纏繞，導(dǎo)致胎盤血供減少甚至中斷。由于臍帶因素所造成的死胎多為急性缺氧所致，屬于不可避免死亡，臨床上監(jiān)測及預(yù)測難度較大。本研究中因胎盤因素引起的死胎為8例，5例為顯性胎盤剝離，1例為隱性胎盤剝離，2例為前置胎盤。顯性胎盤早剝中有4例合并子癇前期，1例為外傷；隱性胎盤早剝?yōu)椴幻髟颍?例前置胎盤均有不同程度的孕期出血情況。胎盤早剝和前置胎盤均可干擾胎兒正常血供，影響其氧氣及營養(yǎng)攝取，甚至導(dǎo)致胎兒死亡。臨床上胎盤早剝具有發(fā)病急、進(jìn)展快的特點(diǎn)，單純B超診斷率只25%，因此更依賴于誘因、癥狀及體征相結(jié)合診斷，這就要求臨床醫(yī)生提高診療技術(shù)，早期識別胎盤相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

3.5不明原因

不明原因的死胎是指經(jīng)過充分的評估(孕期情況、胎盤病理、胎兒尸檢、染色體檢查、影響學(xué)檢查等)仍不能明確原因，2011年死胎協(xié)作工作組[19]報(bào)道的不明原因死胎發(fā)生率為25%～60%，本研究中不明原因的死胎占20.2%，這與產(chǎn)前診斷以及胎盤胎膜檢查技術(shù)的提高有關(guān)，但仍不能排除本院的低胎兒尸檢率可能造成死胎原因判斷錯誤。建議死胎患者常規(guī)完善胎盤病理檢查、染色體檢查、尸檢，以補(bǔ)充或糾正死胎原因[20]。

3.6重視胎動監(jiān)測

圍產(chǎn)期的監(jiān)測需要孕婦及醫(yī)師共同完成，孕期自數(shù)胎動是最有效、簡單的自我監(jiān)測手段。當(dāng)出現(xiàn)胎兒窘迫時(shí)，胎動異常往往是最早的表現(xiàn)，當(dāng)缺氧繼續(xù)加重并超過代償極限時(shí)，可出現(xiàn)胎動減少直至胎動消失。研究中僅有4.7%患者死胎前感覺胎動頻繁，34.4%患者并未覺察胎動異常，3.9%患者在自覺胎動消失1周才入院就診，孕婦對胎動的關(guān)注度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。一項(xiàng)評價(jià)胎動異常與妊娠結(jié)局的Meta分析指出早期識別胎動異?？娠@著減少死胎的發(fā)生[21]，充分肯定了監(jiān)測胎動的價(jià)值。

死胎患者的原因復(fù)雜多樣，可為單因素或多因素共同作用結(jié)果，盡力尋找死胎的原因是為了提出相應(yīng)可行的預(yù)防辦法。本研究發(fā)現(xiàn)死胎的最主要原因?yàn)槿焉锖喜Y或并發(fā)癥，這提示我們應(yīng)該將妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病患者納入重點(diǎn)監(jiān)測對象，各醫(yī)院可建立相應(yīng)的妊娠期高血壓及糖尿病門診，做到廣泛篩查、重點(diǎn)監(jiān)測、及時(shí)處理。另外孕婦需要提高對胎動的關(guān)注度，早期識別胎兒異常情況，降低死胎的發(fā)生率。