師志云，劉香花，李 剛，李莎莎，張 林，馬 苗,王 文，馬 紅，陶 佳，趙 梅，賈 偉△

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系， 銀川 750004；3.寧夏臨床病原微生物重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，銀川 750004)

隨著廣譜抗生素、激素及免疫抑制劑等的廣泛應(yīng)用，以及侵襲性診療操作、免疫功能低下人群的不斷增多，細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，感染病原菌譜及病原菌耐藥性也發(fā)生了變化，給臨床診療帶來了極大的困難。據(jù)2014年CHINET報(bào)道，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌居全國細(xì)菌分離的前兩位且耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重[1]。同時(shí)，細(xì)菌耐藥存在明顯的區(qū)域性，連續(xù)監(jiān)測本地臨床病原菌的耐藥特點(diǎn)，可及時(shí)掌握耐藥現(xiàn)狀及變遷，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1材料 2010年1月至2013年12月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院送檢標(biāo)本中分離的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，剔除同一患者相同部位重復(fù)分離的菌株。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603，均購自上海漢尼生物技術(shù)有限公司。

1.2方法 細(xì)菌分離培養(yǎng)按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)進(jìn)行，采用法國生物梅里埃公司全自動微生物分析儀(VITEK 2 Compact)鑒定到種。抗菌藥物紙片均為英國Oxoid公司產(chǎn)品，藥敏試驗(yàn)培養(yǎng)基為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品。體外藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法，藥敏試驗(yàn)結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)為美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CLSI)2014年版。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Whonet 5.6軟件對細(xì)菌臨床科室分布、藥物敏感性結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，同一患者相同部位重復(fù)菌株按首次分離株的藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1標(biāo)本來源 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌均主要分離自痰液，并且較為平穩(wěn)，未出現(xiàn)大幅度波動。各年度分離結(jié)果構(gòu)成比見表1、2。

表1 各年度大腸埃希菌標(biāo)本來源數(shù)量及構(gòu)成比[n(%)]

2.2科室分布 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌主要分離自兒科，并且這4年呈現(xiàn)顯著降低的趨勢，其他科室分離率較為平穩(wěn)，未出現(xiàn)較大范圍的波動。各年度的科室分布構(gòu)成比見表3、4。

2.3耐藥性變遷 近4年亞胺培南、阿米卡星、頭孢替坦和哌拉西林/他唑巴坦對大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌均保持了較高的敏感性，2010-2013年各年度細(xì)菌耐藥性見表5。

表2 各年度肺炎克雷伯菌標(biāo)本來源數(shù)量及構(gòu)成比[n(%)]

表3 各年度大腸埃希菌分布在各科室的數(shù)量及構(gòu)成比[n(%)]

表4 各年度肺炎克雷伯菌分布在各科室的數(shù)量及構(gòu)成比[n(%)]

表5 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌各年度的耐藥率(%)

續(xù)表5 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌各年度的耐藥率(%)

注：-表示無數(shù)據(jù)

3 討 論

3.1臨床感染特征 本研究分析了寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院2010-2013年大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的分離和臨床分布情況。從標(biāo)本來源構(gòu)成比來看，大腸埃希菌的血流感染出現(xiàn)小幅度上升，構(gòu)成比從10.2%上升至15.5%，應(yīng)引起臨床高度注意；分離標(biāo)本仍以尿液為主，這與大腸埃希菌常引起泌尿系統(tǒng)感染有關(guān)。而由導(dǎo)管尖端引起的肺炎克雷伯菌感染則出現(xiàn)顯著的下降，構(gòu)成比從8.1%下降至2.3%，這可能與臨床上注意導(dǎo)管部位的引流與消毒，及時(shí)拔除導(dǎo)管有關(guān)；痰液標(biāo)本占據(jù)了肺炎克雷伯菌大部分，這與肺炎克雷伯菌常引起呼吸系統(tǒng)感染有關(guān)。從科室構(gòu)成比來看，分離自兒科的肺炎克雷伯菌所占比重發(fā)生了大幅度下降，構(gòu)成比從36.7%下降至4.3%，這與兒科科室標(biāo)本采集更加規(guī)范，同時(shí)加強(qiáng)病房的消毒和及時(shí)采取隔離措施，避免醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生有關(guān)。大腸埃希菌在肝膽外科和急診科的分離比重出現(xiàn)小幅度上升，分別從3.2%上升至11.2%和2.2%上升至6.7%，這可能與大腸埃希菌由胃腸道逆行侵襲膽囊和尿道插管增多引起感染有關(guān)。呼吸內(nèi)科和心內(nèi)科中肺炎克雷伯菌的分離比重出現(xiàn)小幅度上升，分別從7.0%上升至10.0%和3.5%上升至8.7%，與這些科室的患者年齡較大，伴有基礎(chǔ)疾病，大劑量使用抗菌藥物并經(jīng)常進(jìn)行侵襲性操作，易將外界環(huán)境中的肺炎克雷伯菌帶入無菌部位，造成機(jī)會性感染有關(guān)。

3.2耐藥性變遷 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌均可產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)，該耐藥基因可通過質(zhì)粒、轉(zhuǎn)座子等在不同細(xì)菌之間傳播，造成耐藥基因的播散。研究顯示，ESBLs耐藥基因還可通過整合不同耐藥基因而使細(xì)菌表現(xiàn)為多重耐藥甚至全耐藥，使得抗菌藥物治療變得極為復(fù)雜[2]。

3.2.1β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的耐藥性變遷 由于產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌可產(chǎn)生多種β-內(nèi)酰胺酶，通過水解或非水解的方式破壞β-內(nèi)酰胺環(huán)，造成抗菌藥物失活，表現(xiàn)出對青霉素類、頭孢菌素類和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素較高的耐藥性。從這4年的耐藥性數(shù)據(jù)來看，青霉素類、頭孢菌素類和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥率較高，但并未出現(xiàn)較大的波動，這與臨床在治療大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的感染中使用此類抗生素較為謹(jǐn)慎有關(guān)。其中值得注意的是，頭孢他啶的耐藥率(14.5%～37.4%)遠(yuǎn)低于頭孢曲松(28.1%～67.4%)，這可能與本地區(qū)ESBLs主要為CTX-M型有關(guān)，CTX-M型對頭孢他啶的水解能力很弱且在體外藥敏試驗(yàn)中對頭孢他啶很敏感；而頭孢曲松因使用頻率較高，故其耐藥性高于頭孢他啶[3]。第4代頭孢菌素的耐藥率較低(≤20.3%)，這與第4代頭孢菌素對大多數(shù)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌較穩(wěn)定，故可作為治療大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌感染的替代藥物。

酶抑制劑復(fù)方制劑較單一的抗生素耐藥率出現(xiàn)大幅下降(0.8%～24.6%)，這是因?yàn)榭死S酸、他唑巴坦等β-內(nèi)酰胺酶抑制劑可競爭性與ESBLs結(jié)合而使其失活，從而抑制ESBLs的表達(dá)。但隨著酶抑制劑的大量使用，出現(xiàn)了耐酶抑制劑型β-內(nèi)酰胺酶(IRT)，而且這些復(fù)方制劑的抗菌活性受接種量、給藥方案及β-內(nèi)酰胺酶種類的影響，故通常不作為一線藥物[4-5]。青霉素類的耐藥率較低(≤2.9%)，且這4年并未出現(xiàn)較大波動，這與其對ESBLs介導(dǎo)的水解更穩(wěn)定有關(guān)；但同時(shí)需注意到，越來越多的產(chǎn)ESBLs菌株同時(shí)攜帶多種耐藥基因，包括AmpC酶，從而介導(dǎo)對青霉素類抗菌藥物耐藥。

碳青霉烯類抗菌藥物仍然是被公認(rèn)的治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的首選藥物，此類藥物能抵抗ESBLs的水解作用，是治療多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌引起的嚴(yán)重感染的首選；但同時(shí)也應(yīng)注意到，肺炎克雷伯菌已出現(xiàn)了耐藥菌株。腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類藥物的重要耐藥機(jī)制是產(chǎn)生碳青霉烯類酶，這與亞胺培南等碳青霉烯類藥物長期、廣泛的使用有關(guān)；有研究顯示，對碳青霉烯類藥物耐藥的細(xì)菌，可采用多黏菌素類、替加環(huán)素和阿米卡星等聯(lián)合碳青霉烯類藥物，其療效優(yōu)于單藥治療并可降低病死率[6-7]。

3.2.2非β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的耐藥性變遷 盡管ESBLs不能水解氨基糖苷類抗生素，但其耐藥基因可隨質(zhì)粒、轉(zhuǎn)座子等介導(dǎo)的ESBLs共轉(zhuǎn)運(yùn)而出現(xiàn)耐藥[8]。大腸埃希菌對慶大霉素的耐藥率較高(>50%)，而對阿米卡星的耐藥率較低(≤4.5%)，這與大腸埃希菌易產(chǎn)生氨基糖苷類鈍化酶，而阿米卡星對鈍化酶較穩(wěn)定，且臨床應(yīng)用較少有關(guān)，故其耐藥性差別較大[9]。肺炎克雷伯菌對氨基糖苷類抗生素耐藥率較低(≤29.4%)，但肺炎克雷伯菌在體內(nèi)易產(chǎn)生生物被膜，可限制抗菌藥物彌散到內(nèi)部，不能達(dá)到有效的殺菌濃度而易產(chǎn)生耐藥。有研究顯示，生物膜陽性的肺炎克雷伯菌相對于其浮游菌最小殺菌濃度(MBC)增加了8倍[10]。大腸埃希菌對喹諾酮類藥物的耐藥率(≥59.6%)顯著高于肺炎克雷伯菌(≤11.8%)，其耐藥率的變化與喹諾酮類藥物的使用頻度呈顯著正相關(guān)，使用頻度過高是引起大腸埃希菌耐藥率較高的主要原因[11]。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對磺胺類藥物復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥性較高，不適宜作為其感染的治療藥物；但其對呋喃妥因的耐藥率較低，可作為輕中度尿路感染敏感菌的患者使用。

本調(diào)查顯示，2010-2013年大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的分離總數(shù)逐年增加，但耐藥性趨于平穩(wěn)，這可能與積極落實(shí)醫(yī)院感染的控制措施，加強(qiáng)抗生素的合理使用有關(guān)。細(xì)菌耐藥監(jiān)測是一項(xiàng)長期而重要的工作，在控制耐藥率的上升、多重耐藥菌的出現(xiàn)和暴發(fā)流行具有深遠(yuǎn)的意義。