杜麗君，牛陵川

(1.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院寬仁康復醫(yī)院神經(jīng)康復科,重慶 400010； 2.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院康復科,重慶 400010)

1 臨床資料

患者，男，24 歲。因“蟲咬傷后左手活動障礙4 h”于2013年10月17日入院?；颊哂?7日清晨被隱翅蟲叮咬后全身不能活動及不能言語，同事發(fā)現(xiàn)將其送至當?shù)蒯t(yī)院后患者言語完全恢復，左手仍無自主活動，自感麻木。查體見左肘關節(jié)稍腫脹，在前胸壁、腹部及肱骨內(nèi)上髁內(nèi)側約2 cm處均可見隱翅蟲咬痕，無滲液，左手運動感覺功能異常。入院完善一般生化檢查后未見明顯異常，給予補液護肝等治療。第3天左肘關節(jié)腫痛并出現(xiàn)張力性水皰(圖1)，左手活動無明顯改善，轉至上級醫(yī)院進一步治療。查體：左肘關節(jié)皮損處觸痛(+)，左手伸腕、伸指基本正常，屈腕、屈指、對掌、對指等均不能完成；左手掌面及背面尺側感覺均缺失。神經(jīng)電生理檢查提示左側正中神經(jīng)及尺神經(jīng)不出波。給予糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)生長因子、神經(jīng)節(jié)苷脂、彌可保等藥物治療及針灸，電子肌電等物理治療，在不同醫(yī)院治療3個月后，左手運動功能恢復不理想，左手屈腕、屈指、對掌、對指等肌力僅為2級。

圖1 患者出現(xiàn)張力性水皰

2 一般叮咬后皮炎癥狀特點

蟲咬皮炎是指昆蟲叮咬人類皮膚而引起的炎性皮膚病，蟲咬性皮炎又可稱“丘疹性蕁麻疹”，主要與節(jié)肢動物的叮咬有關，常見的如螨，以春、夏、秋季多見，由于昆蟲種類的不同和機體反應性的差異，可引起叮咬處不同的皮膚反應。一般為紅色水腫性丘疹，中央可有小水皰，黃豆大小，好發(fā)于暴露部位和腰周。

3 討 論

患者居住地為我國西南部，當?shù)爻Ｓ小半[翅蟲”咬傷；患者前胸壁、腹部及肱骨內(nèi)上髁內(nèi)側多處發(fā)現(xiàn)隱翅蟲的咬痕；出現(xiàn)了張力性水皰，但疼痛瘙癢癥狀不明顯，也未出現(xiàn)發(fā)熱及淋巴結腫大等全身癥狀，皮損很快恢復，3個月后仍可見咬痕處的色素沉著；出現(xiàn)短暫的全身不能活動及不能言語，持續(xù)時間僅數(shù)小時；左手活動障礙，神經(jīng)電生理檢查提示左側正中神經(jīng)及尺神經(jīng)不出波，3個月后左手運動功能恢復仍不理想。

隱翅蟲屬于昆蟲綱，是一種黑色小蟻狀飛蟲，頭黑色，胸部桔黃色，前腹部為黑色鞘翅所覆蓋，多夜間活動，夏秋季常見，體內(nèi)有酸性毒汁，毒素還具有較強的溶血能力，與人皮膚接觸后可引起隱翅蟲皮炎[1-2]。皮損常伴有瘙癢、灼痛和灼熱感，抓破后糜爛處易繼發(fā)感染，局部淋巴結常腫大，反應劇烈或范圍較大者可伴發(fā)熱、頭暈等全身癥狀。研究證實有毒的隱翅蟲體液接觸皮膚后6 h即可出現(xiàn)紅腫，之后炎性反應加重；第3～12天發(fā)展成水皰、甚至膿皰、壞死結痂，通常伴有明顯的疼痛瘙癢等癥狀；約3周痂皮脫落，瘢痕可持續(xù)9個月，色素沉著存在的時間更久[3]。隱翅蟲咬傷后的皮炎是最常見的癥狀，該患者出現(xiàn)了張力性水皰，但疼痛瘙癢癥狀不明顯，也未出現(xiàn)發(fā)熱及淋巴結腫大等全身癥狀，皮損很快恢復，3個月后仍可見咬痕處的色素沉著，考慮該患者隱翅蟲咬傷后皮炎癥狀較輕。

筆者查閱隱翅蟲咬傷的相關文獻，尚未見神經(jīng)損傷的報道。國外曾有被蚊子叮咬后引發(fā)Guillain-Barre綜合征的個案報道，Guillain-Barre綜合征即急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎，是感染后導致的一種自身免疫性疾病，病理改變表現(xiàn)為周圍神經(jīng)的炎性脫髓鞘，臨床主要表現(xiàn)為四肢對稱性弛緩性癱瘓，病程恢復時間較長。雖然昆蟲叮咬只是引起Guillain-Barre綜合征的一種極其少見的原因，但也提示昆蟲叮咬后確有神經(jīng)系統(tǒng)受損的可能性。該患者曾出現(xiàn)短暫的全身不能活動及不能言語，持續(xù)時間僅數(shù)小時，推測其原因是隱翅蟲釋放的嗜神經(jīng)性的生物毒素入血導致，毒素總量不多被機體代謝后大部分癥狀緩解，但又如何解釋該患者左上肢正中神經(jīng)及尺神經(jīng)功能恢復欠佳？患者左前臂雖有腫脹但不嚴重，可排除骨筋膜室綜合征所致的正中神經(jīng)及尺神經(jīng)損傷，查體可見患者咬痕最明顯一處位于左上肢肘關節(jié)肱骨內(nèi)上髁內(nèi)側約2 cm，正中神經(jīng)與尺神經(jīng)與此處毗鄰，而橈神經(jīng)相對較遠，毒素可能直接擴散影響了鄰近的正中神經(jīng)與尺神經(jīng)，該毒素高度嗜神經(jīng)性且對神經(jīng)的破壞作用巨大，同時因叮咬后48 h內(nèi)患者未接受減輕神經(jīng)炎癥及水腫的治療，導致了患者在經(jīng)過3個月的綜合治療后正中神經(jīng)及尺神經(jīng)的功能恢復仍不理想。

綜上所述，夏秋季蚊蟲叮咬十分常見，一般癥狀都比較輕，局部皮膚紅腫瘙癢疼痛，持續(xù)時間較短，基本不會引起全身反應，但一些特殊的毒蟲叮咬后如果治療不及時，往往造成永久性功能缺失，給患者生活造成極大損害，借此例報道提醒大家預防叮咬，一旦發(fā)生毒蟲咬傷要及時到醫(yī)院就診。