劉 琳，李林英，潘柏莉，向省平

(西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院檢驗(yàn)科，成都 610041)

慢性腎小球腎炎(CG)是由多種不同病因、不同病理類型組成的一組原發(fā)性腎小球疾病[1]。任何年齡段均可患病，但以青中年為主，多見于男性。CG的起病隱匿、病因不明、病情遷延，患者早期無明顯癥狀，且預(yù)后較差。若發(fā)現(xiàn)晚、遷延不愈或早期不采取及時(shí)有效的干預(yù)和治療措施，很容易發(fā)展為慢性腎衰竭(CRF)，失去了逆轉(zhuǎn)治療的機(jī)會(huì)。腎小球?yàn)V過率是反映腎小球?yàn)V過功能的重要指標(biāo)，目前臨床上評(píng)價(jià)腎功能損害的指標(biāo)較多，但大多數(shù)指標(biāo)對(duì)早期腎功能損害的敏感性和檢出率較低[2]。為此，筆者選取2012年3月至2017年3月本院內(nèi)分泌、腎內(nèi)科的門診及住院的CG伴早期腎功能損害患者58例(疾病組)，以及同期到本院體檢的60例健康體檢者(對(duì)照組)作為研究對(duì)象，回顧性分析兩組尿液α1-微球蛋白(α1-MG)、血清β2-微球蛋白(β2-MG)、胱抑素C(Cys-C)、肌酐(SCr)、尿素(SUrea)的檢測(cè)結(jié)果，旨在探討他們對(duì)CG早期腎功能損害診斷的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用回顧性調(diào)查的方法，疾病組58例為2012年3月至2017年3月在本院內(nèi)分泌、腎內(nèi)科收治CG伴早期腎功能損害住院的患者，其中男39例，女19例，年齡22～75歲，平均(48.2±10.1)歲，病程3個(gè)月至20年。病情診斷符合2009年《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》關(guān)于CG的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。對(duì)照組60例為同期在本院體檢中心進(jìn)行健康體檢者，其中男43例，女17例，年齡20～78歲，平均(50.1±11.8)歲，經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)室檢查，體檢者重要器官及心、肺、肝和腎等功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性感染、糖尿病、肝病、心腦血管疾病及其他腎臟慢性疾病。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并得到兩組參與者本人及家屬的認(rèn)可和簽訂知情同意書。兩組在年齡、性別等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 以上入選對(duì)象均于次日清晨空腹(禁食10 h以上)收取早晨中段尿液5 mL于干凈試管內(nèi)，按3 000 r/min，離心10 min，取上清液在HITACHI 7180全自動(dòng)生化分析儀(日立7180)上采用膠乳免疫比濁法檢測(cè)尿液α1-MG。同時(shí)由專職護(hù)士抽取一側(cè)肘靜脈血約3 mL左右，注入常規(guī)生化管(無抗凝劑)，自然凝固按常規(guī)方法1 h內(nèi)進(jìn)行血清分離，收集符合要求的(排除溶血、黃疸和脂血)血清標(biāo)本待測(cè)。在日立7180上采用膠乳免疫比濁法檢測(cè)血清β2-MG和Cys-C，采用酶法檢測(cè)SCr和SUrea。以上指標(biāo)的質(zhì)控在控、標(biāo)本檢測(cè)均在本院檢驗(yàn)科開展，且由同一檢驗(yàn)技師在6 h內(nèi)完成，所用試劑、校準(zhǔn)品和質(zhì)控品均由北京九強(qiáng)生物技術(shù)有限公司提供，檢測(cè)步驟、儀器操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書和日立7180的SOP之規(guī)定進(jìn)行。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照本實(shí)驗(yàn)室近年來對(duì)200例健康人群檢測(cè)資料分析，得出下列各指標(biāo)的正常參考區(qū)間。尿液α1-MG在0.9～5.5 mg/L為正常；血清β2-MG在0.75～2.65 mg/L為正常；血清Cys-C在0.45～1.05 mg/L為正常；SCr在28.0～110.0 μmol/L為正常；SUrea在2.85～7.85 mmol/L為正常。上述指標(biāo)超出或低于正常參考區(qū)間，均判定為異常。

2 結(jié) 果

2.1兩組尿液α1-MG和血清β2-MG、Cys-C、SCr、SUrea水平比較 與對(duì)照組比較，疾病組尿液α1-MG和血清β2-MG、Cys-C呈不同程度升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；SCr和SUrea均有不同程度的升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組尿液α1-MG和血清β2-MG、Cys-C、SCr、SUrea水平比較

表2 疾病組尿液α1-MG和血清β2-MG、Cys-C陽性檢出率比較 [n(%)]

注：與單項(xiàng)指標(biāo)陽性檢出率比較，aP<0.05

2.2疾病組尿液α1-MG和血清β2-MG、Cys-C陽性檢出率的比較 單項(xiàng)檢測(cè)尿液α1-MG和血清β2-MG、Cys-C超出正常參考區(qū)間者即為陽性，聯(lián)合檢測(cè)中任意2項(xiàng)或3項(xiàng)同時(shí)超出正常參考區(qū)間者即為陽性。結(jié)果顯示，尿液α1-MG和血清β2-MG、Cys-C在疾病組中單項(xiàng)指標(biāo)陽性檢出率分別為62.07%，67.24%和65.52%，低于3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)陽性檢出率(91.38%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

3 討 論

CG不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，其發(fā)病機(jī)制各不相同，大部分患者為免疫復(fù)合物疾病[3-4]?？捎裳h(huán)內(nèi)可溶性免疫復(fù)合物沉積于腎小球，或由抗原與抗體在腎小球原位形成免疫復(fù)合物，或由沉積于腎小球局部的細(xì)菌毒素、代謝產(chǎn)物等通過“旁路系統(tǒng)”，激活補(bǔ)體引起的雙側(cè)腎小球彌漫性或局灶性炎癥性改變，而導(dǎo)致腎小球炎癥的發(fā)生。研究證實(shí)，臨床以蛋白尿、高血壓、水腫及血尿?yàn)橹饕Y狀，腎功能損害早期往往無特異的癥狀和體征[5]。腎臟具有強(qiáng)大的儲(chǔ)備能力和代償能力，致CG的早期腎損害極易被掩蓋，給早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療帶來困難[6]。SCr、SUrea、尿蛋白是目前臨床傳統(tǒng)的腎功能損傷檢測(cè)指標(biāo)，在一定程度上可反映腎小球?yàn)V過功能，但這些指標(biāo)受影響的因素較多、檢測(cè)敏感度較低，不能真實(shí)反映腎小球?yàn)V過功能，難以對(duì)腎功能損害早期作出診斷[7]。在本研究中疾病組SCr和SUrea水平高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明在CG早期腎功能損害的診斷過程中檢測(cè)傳統(tǒng)腎功能(SCr和SUrea)指標(biāo)的應(yīng)用價(jià)值不明顯。

α1-MG又稱蛋白HC，是一種由肝細(xì)胞和淋巴細(xì)胞恒定產(chǎn)生的糖蛋白，相對(duì)分子質(zhì)量小，易通過腎小球?yàn)V過膜，而濾過的絕大部分在腎小管重吸收降解[8]。尿液中α1-MG的排出量受腎外因素影響較少，當(dāng)腎近端小管受損時(shí)，腎臟的重吸收功能障礙，使尿液中α1-MG排泄量急劇增加[9]。因而尿液α1-MG水平檢測(cè)對(duì)腎功能損害早期診斷有意義。文獻(xiàn)報(bào)道，尿液α1-MG水平檢測(cè)影響因素少，不受尿液pH值變動(dòng)、惡性腫瘤的影響，被認(rèn)為是反映近端腎小管功能輕微損害的敏感和特異的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)[10]。β2-MG是體內(nèi)有核細(xì)胞(淋巴細(xì)胞、血小板等)產(chǎn)生的小分子球蛋白，相對(duì)分子質(zhì)量小[11]。正常情況下，血循環(huán)中的β2-MG從腎小球?yàn)V過后，幾乎被腎近曲小管攝取并降解，不再返流入血。研究證實(shí)，當(dāng)腎小管功能受損時(shí)，β2-MG重吸收和降解減弱，清除下降，但腎小管重吸收功能下降僅0.01%，致血中水平升高[12-13]。研究發(fā)現(xiàn)，許多原發(fā)或繼發(fā)性腎小管病變均可引起β2-MG的變化。檢測(cè)血清中β2-MG可直接反映出腎小球的濾過功能障礙，是診斷腎小球早期病變的敏感指標(biāo)[14]。Cys-C是一種堿性非糖化的低分子蛋白，屬于半胱氨酸蛋白酶抑制劑家族成員之一，被機(jī)體內(nèi)有核細(xì)胞以恒定速率產(chǎn)生釋放入血，參與細(xì)胞內(nèi)肽和蛋白質(zhì)的代謝調(diào)節(jié)[15]。血液中98%的Cys-C通過腎小球?yàn)V膜濾過后在近曲小管被重吸收，尿中排出量很小。在體內(nèi)產(chǎn)生速度穩(wěn)定,不受其他因素影響。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，血清Cys-C水平幾乎不受腎前因素的影響，是目前反映腎小球?yàn)V過率較為理想的一種內(nèi)源性標(biāo)記物,也是臨床已公認(rèn)的反映腎小球?yàn)V過功能受損的早期敏感標(biāo)志物[16-17]。本研究結(jié)果顯示，疾病組尿液α1-MG和血清β2-MG、Cys-C水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明尿液α1-MG和血清β2-MG、Cys-C是反映腎功能損害的理想的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，但尿液α1-MG和血清β2-MG、Cys-C單項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)陽性檢測(cè)率(62.07%、67.24%、65.52%)低，為了提高CG檢出率應(yīng)聯(lián)合其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

隨著臨床檢驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)尿液及血清學(xué)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)已逐步成為慢性腎病早期發(fā)現(xiàn)、無創(chuàng)傷并有效的重要手段，對(duì)各種原因引起的早期腎損害的檢出率和治愈率有一定價(jià)值，基層醫(yī)院醫(yī)生可及時(shí)獲得診斷CG腎功能損害的第一手資料[18-19]。因此,本研究在檢測(cè)項(xiàng)目選擇方面，既選用了評(píng)價(jià)近端腎小管功能的密切相關(guān)尿液指標(biāo)，也選用了反映腎小球?yàn)V過功能的血清學(xué)指標(biāo)。以各指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果的變化趨勢(shì)，來綜合分析CG早期腎損傷狀況[20]。本研究結(jié)果表明，尿液α1-MG和血清β2-MG、Cys-C在疾病組中單項(xiàng)指標(biāo)陽性檢出率分別為62.07%，67.24%和65.52%，低于3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)陽性檢出率(91.38%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[21]。說明慢性腎小球腎病中，尿液和血液?jiǎn)雾?xiàng)指標(biāo)檢測(cè)的陽性檢出率相比3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)低。因此，聯(lián)合尿液和血液指標(biāo)檢測(cè)可提高CG早期腎功能損害的陽性檢出率，能更準(zhǔn)確地反映CG患者腎功能早期受損情況,為臨床早期診斷、治療提供可靠的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)[22]。

綜上所述，尿液α1-MG和血清β2-MG、Cys-C是診斷CG早期腎功能的理想的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，在CG早期腎功能損害過程中應(yīng)密切關(guān)注其變化。3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)有利于提高CG早期腎功能損害的檢出率，有利于基層醫(yī)院醫(yī)生在CG的早期發(fā)現(xiàn)、診斷及治療方面獲得可靠的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。