陳東亮,林玉芳,鄭少梅,李春芳,鐘 健

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院兒科，福建福安 355000)

嬰兒肺炎是兒科常見的呼吸系統(tǒng)疾病，在臨床常規(guī)進(jìn)行肝功能檢測中，經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)并發(fā)有肝功能損害，其病因復(fù)雜，仍不甚明確，有可能與原發(fā)病相關(guān)，也有可能為其他因素所導(dǎo)致的，但亦有可能為多種因素共同作用的結(jié)果，本文通過對87例嬰兒肺炎并發(fā)肝損害的病例進(jìn)行臨床分析研究，以期對明確其病因的研究有所幫助，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2014年12月至2017年12月在兒科住院的87例嬰兒肺炎并發(fā)肝損害病例作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：住院時年齡為29 d至1周歲，均符合肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。觀察組：87例，平均年齡(6.22±1.21)個月，其中男52例，女35例，平均體質(zhì)量(7.15±2.83)kg；肝損害程度：輕度72例，占82.76%，中度15例，占17.24%，未發(fā)現(xiàn)重度肝損害病例。對照組：選取同期在本院兒科住院的60例肝功能正常的嬰兒肺炎病例，平均年齡(5.72±1.36)個月，其中男34例，女26例，平均體質(zhì)量(6.32±1.63)kg。兩組病例在年齡、性別、體質(zhì)量等方面對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)并發(fā)有嚴(yán)重的心血管畸形；(2)腫瘤和血液??；(3)甲、乙、戊型肝炎；(4)并發(fā)有遺傳代謝性疾??；(5)嬰兒肝炎綜合征；(6)臨床資料不全的。嬰兒肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考第8版《諸福棠實用兒科學(xué)》的支氣管肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。肝損害判斷標(biāo)準(zhǔn)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)大于正常上限(ULN)，ALT正常值為72 U/L，同時肌酸激酶正常(以確定ALT來源于肝細(xì)胞[2])。肝損害的程度劃分標(biāo)準(zhǔn)，輕度升高：<5×ULN；中度升高：≤15×ULN；重度升高：>15×ULN[3]。

1.2方法 兩組病例均在入院后立即抽取靜脈血送檢，常規(guī)檢測血液常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血生化(包括肝功能、心肌酶學(xué))、肺炎支原體總抗體、9項呼吸道病原體IgM抗體檢測、巨細(xì)胞病毒熒光PCR檢測、EB病毒DNA、血培養(yǎng)。抽取動脈血查血?dú)夥治?。尿液檢查巨細(xì)胞病毒采用熒光PCR檢測。其中肝功能檢測方法采用干化學(xué)分析法，應(yīng)用強(qiáng)生VITR 4600干生化分析儀及配套試劑。檢測結(jié)果參考值：ALT<72 U/L。觀察組另行肝炎病毒全套、銅藍(lán)蛋白、血氨、肝膽B(tài)超檢查。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

分別對兩組病例研究分析，對可能引起肝功能損害的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示：低氧血癥、肺炎支原體感染、嚴(yán)重細(xì)菌感染、巨細(xì)胞病毒感染、合胞病毒感染、中草藥治療是嬰兒肺炎發(fā)生肝損害的危險因素(P<0.05)，而EB病毒、腺病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、肺炎衣原體則與嬰兒肺炎肝損害的發(fā)生無關(guān)(P>0.05)。見表1。

表1 嬰兒肺炎并發(fā)肝損害相關(guān)因素的單因素分析[n(%)]

續(xù)表1 嬰兒肺炎并發(fā)肝損害相關(guān)因素的單因素分析[n(%)]

3 討 論

由于嬰兒呼吸系統(tǒng)的生理解剖發(fā)育不完善及自身免疫功能低下等特點，嬰兒易患呼吸系統(tǒng)感染性疾病，尤其是肺炎，且其是兒科常見的住院病例，又因嬰兒的肝臟發(fā)育不成熟，肝細(xì)胞分化不全，結(jié)締組織發(fā)育差，含血量較多，體積相對較大，對氧的需求量多，在多種病理情況下容易發(fā)生損害。當(dāng)肺炎并發(fā)低氧血癥時，會引起全身多臟器的供氧，其中包括肝臟，缺氧可直接引起肝細(xì)胞受損，本組研究中觀察組有18例(20.69%)并發(fā)有低氧血癥，高于對照組的5例(8.33%)，兩者對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示低氧血癥可導(dǎo)致嬰兒肝損害，尤其是長時間嚴(yán)重的缺氧對肝功能的影響更大。本研究通過對血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞所占的比值、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原檢查結(jié)果分析，綜合判斷來界定嚴(yán)重細(xì)菌感染，通過觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組嚴(yán)重細(xì)菌感染為19例(21.84%)，遠(yuǎn)高于對照組的5例(8.33%)，兩者對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示嚴(yán)重細(xì)菌感染可導(dǎo)致嬰兒肝損害。黃文紅等[4]報道在小兒重癥感染性疾病中，肝功能損害的發(fā)生率為85.38%，明顯高于本研究結(jié)果，考慮與所選取的研究對象不同有關(guān)系，且其重癥感染不僅限于細(xì)菌性感染，還包括其他病原體的感染，而本組研究重癥感染僅限于細(xì)菌性感染。另外嚴(yán)重細(xì)菌感染易導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒血癥，彭慧云等[5]研究顯示，兒童嚴(yán)重膿毒血癥中肝功能異常的發(fā)生率為52.7%，隨著肝損傷嚴(yán)重程度的加重患兒的病死率逐漸增加。因此，在臨床上一旦發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的細(xì)菌感染，應(yīng)及時給予有效的抗生素治療，阻止進(jìn)展為嚴(yán)重膿毒血癥，以避免肝損害的發(fā)生。巨細(xì)胞病毒引起的肝臟疾病，是我國目前嬰幼兒中最常見的一種肝臟疾病[6]，本組研究對象為嬰兒肺炎，在常規(guī)檢測血生化發(fā)現(xiàn)肝損害后再進(jìn)行病因方面調(diào)查，觀察組中巨細(xì)胞病毒感染為14例(16.09%)，低于顧嵐等[7]的報道，考慮與所選取的病種范圍有關(guān)，而對照組僅2例(3.33%)，兩者對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示巨細(xì)胞病毒在引起嬰兒肺炎的同時亦常常使嬰兒的肝臟受累。肺炎支原體感染所致的肝損害文獻(xiàn)亦多有報道，本組研究中觀察組肺炎支原體感染為12例(13.79%)，高于對照組的2例(3.33%)，兩者對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但較吳慧平等[8]報道的小嬰兒肺炎支原體感染肝功能損害31.1%的發(fā)生率低，考慮與不同區(qū)域有關(guān)，肺炎支原體感染本身以學(xué)齡前期及學(xué)齡期兒童多見，但隨著檢驗檢測水平的不斷提高，近年來發(fā)現(xiàn)嬰幼兒的感染率亦逐漸升高，但其導(dǎo)致肝損害的機(jī)制仍不明確，可能原因：(1)直接侵襲；(2)細(xì)胞毒性；(3)免疫損傷[8]。藥物性肝損害也是引起兒童肝病的常見原因之一，但引起肝損害的相關(guān)藥物有明顯的地域性特點，在西方國家主要是抗生素、抗癲癇藥和抗精神病藥物；而在亞洲，則以中草藥、保健品和膳食補(bǔ)充劑更為常見，但由于目前尚無很好的確診方法，診斷上比較困難，主要根據(jù)病史，以排除法為主[9]。朱欣欣等[10]報道，引起藥物性肝損害的藥物主要以化療藥物、抗生素、抗結(jié)核藥物和抗癲癇藥物為主，并特別指出要關(guān)注中草藥引起的肝損害的情況，由于本研究對象為嬰兒期，入組前已排除其他基礎(chǔ)疾病及用藥史，因此在進(jìn)行藥物性肝損害研究調(diào)查時，主要針對入院前是否服用了中草藥，本研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組在入院前有26例(29.88%)服用中草藥治療，對照組為8例(13.33%)，兩者對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示中草藥治療是引起嬰兒肝損害的主要因素，與甘雨等[11]報道相接近，但不能排除其他藥物的影響。本組研究還發(fā)現(xiàn)不論觀察組還是對照組，在入院前均有較高比例的病例服用中草藥，可能與本地區(qū)民眾觀念有關(guān)，絕大多數(shù)的民眾普遍認(rèn)為中草藥是安全的，無不良反應(yīng)，導(dǎo)致對中草藥的濫用。臨床醫(yī)師在詢問病史中如果發(fā)現(xiàn)嬰兒入院前有使用過中草藥治療的，均須慎惕相關(guān)的肝損害。在我國，呼吸道合胞病毒是嬰幼兒下呼吸感染的主要病毒性病原體，在本組研究中觀察組合胞病毒感染為15例(17.24%)，高于對照組的3例(5.00)%，兩者對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。POLAKOS等[12]報道在呼吸道合胞病毒感染兒童中，通過肝臟活組織檢查證實呼吸道合胞病毒可直接侵犯肝臟。陳嬌等[13]曾在研究中報道重癥呼吸道合胞病毒肺炎患兒中有25% 出現(xiàn)ALT升高。駱盈瑩[14]曾報道兒童呼吸道合胞病毒肺炎輕癥組ALT異常為27.6%，重癥組ALT異常為63.2%，均高于本組研究，考慮與其所選病例種類及區(qū)域不同有關(guān)。

在本組研究中，對比分析兩組病例發(fā)現(xiàn)肺炎衣原體、腺病毒、乙型流感病毒、EB病毒及副流感染病毒感染，與嬰兒肝損害無直接相關(guān)，兩者對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與相關(guān)文獻(xiàn)報道不相符[15-16]?？赡芘c研究對象年齡偏小及病例數(shù)量過少有關(guān)系。

通過以上的研究，筆者發(fā)現(xiàn)嬰兒肺炎并發(fā)肝損害的病因復(fù)雜，有可能為單一因素所致，亦有可能為多種因素相互作用的結(jié)果，受限于病例數(shù)量及檢測水平的限制，該研究仍存在有很多的不足，建議在臨床工作中，針對嬰兒肺炎的病例，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肝功能檢測，尤其是發(fā)病期間有給予中草藥治療及并發(fā)有低氧血癥、肺炎支原體感染、合胞病毒感染、巨細(xì)胞病毒感染、嚴(yán)重的細(xì)菌感染時更應(yīng)該動態(tài)監(jiān)測肝功能變化，以便早期發(fā)現(xiàn)肝損害的發(fā)生，給予及時治療。所幸的是，本組研究中發(fā)現(xiàn)嬰兒肺炎并發(fā)肝損害多為輕癥病例(82.76%)，未發(fā)現(xiàn)重癥肝損害病例。