毋睿涵,藍(lán) 宇△,何 鳳,孟淑琴

(北京積水潭醫(yī)院：1.消化內(nèi)科；2.病理科，北京 100035)

消化不良通常是指上腹部出現(xiàn)的疼痛或不適，可同時(shí)伴有腹脹、早飽、餐后脹滿感、惡心、食欲缺乏、胃灼熱、呃逆和噯氣。消化不良可由很多食物、藥物、系統(tǒng)性疾病和胃腸道疾病引起。功能性消化不良(functional dyspepsia,FD)指無(wú)器質(zhì)性疾病可解釋的消化不良癥候群，目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制包括胃酸的不耐受、胃排空延遲、胃容受性受損、胃高敏感性、十二指腸功能紊亂、腦腸軸的異常、幽門螺旋桿菌(HP)感染等[1]。已有研究證實(shí)FD患者胃黏膜肥大細(xì)胞(mast cells,MC)增多[2]，MC脫顆粒增多[3]，MC增多活化釋放多種介質(zhì)如一氧化氮(NO)、血管活性腸肽(VIP)、5-羥色胺(5-HT)等影響胃及十二指腸感覺和動(dòng)力，而這些因素均與FD發(fā)病有關(guān)[4]，但以往研究中尚不明確FD患者不同消化不良癥狀產(chǎn)生的原因，本研究旨在探討FD患者不同部位胃黏膜MC變化與消化不良癥狀的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年11月至2014年11月本院收治的FD患者32例，按照癥狀不同分為早飽組(n=7)、餐后上腹脹組(n=17)、上腹脹組(n=12)、上腹痛組(n=16)，上腹燒灼感組(n=11)。另有14例無(wú)消化不良癥狀者作為對(duì)照組，基線資料與FD患者一致，均由于發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)記物升高或體檢提示HP感染等原因就診行胃鏡檢查，胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，因其無(wú)臨床癥狀而納入對(duì)照組。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]診斷為FD患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患可引起消化不良癥狀的系統(tǒng)性疾病、胃腸道疾病、肝膽疾病者；長(zhǎng)期服用可引起消化道不良反應(yīng)的藥物者；有其他特殊病史者：非腔鏡的上腹部手術(shù)史。

1.2方法

1.2.1問(wèn)卷調(diào)查 胃鏡檢查前進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括基本信息、既往疾病及用藥史、既往胃鏡檢查及HP感染情況、胃腸癥狀調(diào)查。

1.2.2胃鏡檢查 胃鏡檢查時(shí)，對(duì)胃黏膜體部及竇部進(jìn)行活檢，活檢標(biāo)本固定脫水石蠟包埋切片，進(jìn)行常規(guī)蘇木素-伊紅(HE)染色，常規(guī)HE染色圖片的觀察由病理科同一位醫(yī)生進(jìn)行。

1.2.3免疫組織化學(xué)方法(IHC)檢測(cè)MC 試劑：鼠抗人肥大細(xì)胞類胰蛋白酶單克隆抗體購(gòu)自英國(guó)Abcam公司，二抗購(gòu)自福州邁新公司。操作過(guò)程：胃鏡下胃黏膜活檢后甲醛固定，石蠟包埋切片，留存標(biāo)本。IHC染色采用Envision方法，脫蠟后進(jìn)行高壓鍋熱抗原修復(fù)，抗原修復(fù)結(jié)束后一抗室溫孵育1 h，磷酸鹽緩沖液(PBS)沖洗，二抗室溫孵育15 min，PBS沖洗，二氨基聯(lián)苯胺(DAB)顯色2 min，沖洗，蘇木素復(fù)染。光鏡下觀察其形態(tài)并計(jì)數(shù)，高倍鏡(×400)下每片連續(xù)視野計(jì)數(shù)200個(gè)，結(jié)果以個(gè)/mm2表示。脫顆粒大于50%者為完全脫顆粒，10%～50%者為部分脫顆粒[6]。以個(gè)/mm2表示MC的密度，脫顆粒細(xì)胞數(shù)/所有計(jì)數(shù)細(xì)胞×100%表示脫顆粒細(xì)胞的百分比，(完全脫顆粒MC數(shù)×0.75+部分脫顆粒細(xì)胞數(shù)×0.25)/所有計(jì)數(shù)細(xì)胞×100%表示MC的脫顆粒程度。

2 結(jié) 果

2.1顯微鏡下MC觀察情況 MC位于胃黏膜固有層腺體之間，呈棕黑色橢圓形，細(xì)胞體積較大，部分MC呈梭形為側(cè)切面的MC，活化的MC邊緣不齊，細(xì)胞周圍可見棕黑色細(xì)小或粗大的顆粒，見圖1。

圖1 顯微鏡下胃黏膜IHC染色MC(×400)

2.2胃體黏膜MC與癥狀的關(guān)系 比較FD患者各癥狀組與對(duì)照組患者胃體黏膜MC數(shù)目、脫顆粒情況，除早飽組外各組較對(duì)照組胃體黏膜MC密度均增加，各組胃體黏膜脫顆粒MC比例、MC脫顆粒程度較對(duì)照組均增加。其中胃體黏膜脫顆粒MC比例、MC脫顆粒程度餐后上腹脹組較對(duì)照組增加(t=-3.508、-3.168，P=0.002、0.004)；胃體黏膜MC密度、脫顆粒MC比例、MC脫顆粒程度上腹痛組較對(duì)照組增加(t=-2.740、-4.607、-3.825，P=0.011、0.000、0.001)，見表1、圖2。

表1 各組對(duì)象胃體黏膜MC比較

a：P<0.01，b：P<0.05，與對(duì)照組比較

A：餐后上腹脹組；B：上腹痛組；C：對(duì)照組

A：早飽組；B：上腹痛組；C：對(duì)照組

2.3胃竇黏膜MC與癥狀的關(guān)系 比較FD患者各消化不良癥狀組與對(duì)照組患者胃竇黏膜MC數(shù)目、脫顆粒情況，胃竇黏膜脫顆粒MC比例早飽組較對(duì)照組減少(t=2.308，P=0.032)。胃竇黏膜MC密度餐后上腹脹組、上腹脹組、上腹痛組較對(duì)照組增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.537、-2.297、-2.124，P=0.019、0.039、0.043)，見表2、圖3。

表2 各組對(duì)象胃竇黏膜MC比較

a：P<0.05，與對(duì)照組比較

3 討 論

FD發(fā)病機(jī)制多元化，其癥狀表現(xiàn)多樣。根據(jù)羅馬Ⅲ的診斷標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)D分為2個(gè)亞型，餐后不適綜合征(prandial distress syndrome,PDS)和上腹痛綜合征(epigastric pain syndrome,EPS)。PDS的主要表現(xiàn)為早飽及餐后飽脹感，而EPS主要為位于上腹部的疼痛或燒灼感[5]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為FD不同亞型的病理、生理學(xué)機(jī)制不盡相同，但目前尚無(wú)統(tǒng)一定論。以往的研究顯示，PDS(相當(dāng)于羅馬Ⅱ動(dòng)力障礙樣消化不良)多以胃竇運(yùn)動(dòng)障礙，胃排空延遲為主要表現(xiàn)，而EPS(相當(dāng)于羅馬Ⅱ潰瘍樣消化不良)則胃排空正常，以胃底容受性擴(kuò)張功能異常及內(nèi)臟高敏感為主要機(jī)制[7]，不同類型FD的病理、生理學(xué)有差異。但亦有研究從宏觀的角度通過(guò)FD癥狀量表、固體胃排空試驗(yàn)、多導(dǎo)聯(lián)胃電圖、自主神經(jīng)功能檢測(cè)、液體負(fù)荷試驗(yàn)同步胃內(nèi)壓測(cè)定、心理評(píng)定等多方面評(píng)估得出結(jié)論，3種分型(PDS、EPS、混合型)的FD相關(guān)病理、生理機(jī)制比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[8]。

MC脫顆粒導(dǎo)致軀體、內(nèi)臟感覺閾下降。組織MC活化常見的臨床表現(xiàn)是疼痛[9]。胃腸道內(nèi)MC是免疫系統(tǒng)的哨兵，會(huì)對(duì)廣泛的外界刺激作出反應(yīng)，包括過(guò)敏原、細(xì)菌、寄生蟲、神經(jīng)肽及壓力。MC通過(guò)釋放多種神經(jīng)遞質(zhì)作用于腸神經(jīng)、感覺傳入神經(jīng)導(dǎo)致胃腸道感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙[10-11]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，胃黏膜MC增多活化釋放多種介質(zhì)導(dǎo)致軀體、內(nèi)臟感覺閾下降，釋放5-HT作用于初級(jí)傳入神經(jīng)末梢上的5-HT1A受體產(chǎn)生效應(yīng)；5-HT作用于鈣基因相關(guān)肽陽(yáng)性神經(jīng)纖維末梢5-HT3受體又引起鈣基因相關(guān)肽釋放，胃黏膜MC合成5-HT增加和受體表達(dá)增強(qiáng)與胃機(jī)械性擴(kuò)張過(guò)敏有關(guān)[12]。另外MC釋放介質(zhì)NO、白三烯等可使胃腸道腎上腺素能受體數(shù)目改變，α受體增多，β受體減少，導(dǎo)致平滑肌松弛和胃排空延遲，這些因素均與FD發(fā)病有關(guān)。

有學(xué)者曾以羅馬Ⅱ診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)34例FD患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)潰瘍型、動(dòng)力障礙型、非特異型之間MC數(shù)目差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，MC數(shù)目以動(dòng)力障礙型最高，非特異型最低[13]。陳海山等[14]根據(jù)羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)分型對(duì)FD患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)FD患者胃黏膜MC數(shù)目增加，而在PDS、EPS組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但該研究并未對(duì)胃體或胃竇黏膜組織MC情況進(jìn)行分別的研究。且羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)不同F(xiàn)D分型為一組癥狀組合，不同癥狀可能形成的機(jī)制不同，研究MC與不同消化不良癥狀間相關(guān)性可能更清晰地明確FD的發(fā)病機(jī)制。已有研究證實(shí)部分感覺過(guò)敏FD患者近端胃黏膜MC增多[15]，F(xiàn)D癥狀可來(lái)源于對(duì)胃擴(kuò)張刺激或化學(xué)物質(zhì)刺激的高敏感性，該研究中并未對(duì)FD進(jìn)行分型，未研究MC與某一消化不良癥狀的關(guān)系，不能明確不同癥狀產(chǎn)生機(jī)制的差別。本研究將胃體與胃竇分別進(jìn)行分析，有上腹痛癥狀的患者胃體黏膜MC數(shù)目、脫顆粒情況均明顯增加，胃竇黏膜MC數(shù)目明顯增加，提示無(wú)論是胃體或是胃竇黏膜MC及其脫顆粒的增加均可能導(dǎo)致內(nèi)臟痛閾下降，痛覺過(guò)敏。作者前期研究證實(shí)PDS型FD患者胃排空延遲[7]，本研究發(fā)現(xiàn)餐后上腹脹組胃體黏膜MC脫顆粒明顯增加，胃竇黏膜內(nèi)MC數(shù)目增加，提示胃體、胃竇黏膜MC變化均可能導(dǎo)致胃動(dòng)力的改變。目前認(rèn)為胃電活動(dòng)的起搏點(diǎn)在胃體大彎側(cè)，機(jī)械性運(yùn)動(dòng)隨胃電活動(dòng)產(chǎn)生，推測(cè)胃體黏膜MC與胃部疼痛、動(dòng)力等均有相關(guān)性，這可能是通過(guò)釋放不同的細(xì)胞因子或不同的受體激活而介導(dǎo)。本研究結(jié)果顯示早飽組胃竇黏膜脫顆粒MC的比例較對(duì)照組明顯下降(P<0.05)，其可能原因是脫顆粒MC均為人為判定，顯微鏡下MC因染色過(guò)程中各種原因造成變形等均可能造成脫顆粒情況判定的不準(zhǔn)確，因此本研究認(rèn)為MC數(shù)目提示的意義更為可靠。

綜上所述，MC活化后脫顆粒，可能釋放5-HT、白細(xì)胞介素、白三烯、P物質(zhì)等多種介質(zhì)，其中5-HT作用于不同受體可引起不同效應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，胃黏膜MC數(shù)目及活化程度增加可能導(dǎo)致胃黏膜高敏感，餐后腹脹癥狀與胃黏膜MC改變有關(guān)，并無(wú)直接證據(jù)證實(shí)MC改變與胃排空延遲相關(guān)，而餐后不適癥狀的產(chǎn)生機(jī)制較為復(fù)雜，可能與胃排空延遲、近端胃容受性、胃黏膜敏感性均相關(guān)，提示MC及其脫顆粒可能通過(guò)不同細(xì)胞因子或作用于不同靶細(xì)胞受體而產(chǎn)生不同的效應(yīng)，進(jìn)一步研究可行FD患者胃黏膜內(nèi)5-HT水平測(cè)定、胃黏膜細(xì)胞5-HT受體密度、不同5-HT受體類型測(cè)定等研究，或許能更好地詮釋不同癥狀FD患者的發(fā)病機(jī)制，更好地指導(dǎo)臨床治療。