王春暉,平秦榕,王英寶,史云強(qiáng),龔 瑞,畢曉方,熊 杰,李 健,鐘一鳴,李 琿

(昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院泌尿外科，昆明 650051)

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate，TURP)是目前治療良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)的首選方法，而經(jīng)尿道雙極等離子前列腺切除術(shù)(transurethral bipolar plasmakinetic resection of the prostate，PKRP)則是臨床最常用的TURP術(shù)式，但其存在術(shù)中出血、術(shù)后腺體殘留多、沖洗時間長等缺點(diǎn)[1]。那彥群等[2]將經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)(transurethral bipolar plasmakinetic enucleation of the prostate，PKEP)作為BPH的推薦治療方法之一，認(rèn)為其更加符合前列腺的解剖結(jié)構(gòu)，且適用于前列腺體積大于80 mL的患者。作者回顧性分析2010年1月至2016年1月本院收治的877例BPH患者的臨床資料，其中485例接受PKRP治療，392例接受PKEP治療，并比較二者治療BPH的有效性和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月至2016年1月本院收治的BPH患者877例，依據(jù)手術(shù)方法的不同分為PKRP組(n=485)和PKEP組(n=392)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者自訴有以下癥狀，尿頻、尿急、尿不盡、尿線變細(xì)、排尿困難、夜尿增多等；②所有患者均行B超、前列腺特異抗原(PSA)、直腸指診、血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)等檢查，明確診斷為BPH；③凡PSA升高、直腸指診異常，且磁共振成像(MRI)提示癌變可能者均予以超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢，病理學(xué)檢查結(jié)果為BPH；④術(shù)前前列腺質(zhì)量小于100 g(前列腺質(zhì)量=0.52×上下徑×左右徑×前后徑×1.05，前列腺三條徑線以B超測定為準(zhǔn))；⑤部分具有以下合并癥者，心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能異常、內(nèi)分泌功能異常，術(shù)前請麻醉和其他相關(guān)科室會診，對癥治療后患者一般情況較好，可耐受手術(shù)；⑥具有明確的手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌證，術(shù)前患者及其家屬知情同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①PSA≥20 ng/mL；②術(shù)前穿刺活檢或術(shù)后病理報告為前列腺癌或前列腺增生伴上皮內(nèi)瘤變(PIN)者；③合并嚴(yán)重尿路感染、尿道狹窄、神經(jīng)源性膀胱炎、慢性膀胱炎、膀胱過動癥者；④患者合并重大疾病，一般情況差，難以耐受手術(shù)者；⑤失訪或隨訪周期不足1年者；⑥術(shù)前已留置尿管或(和)術(shù)后留置尿管時間大于或等于1周者。兩組患者術(shù)前一般資料及國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量評分(QOL)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果見表1。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 兩組患者均采用奧林巴斯雙極等離子電切系統(tǒng)完成手術(shù)。麻醉滿意后，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。經(jīng)尿道順利入鏡至膀胱，注意觀察雙側(cè)輸尿管口、膀胱各壁。退鏡至尿道前列腺部，觀察前列腺大小、擠壓尿道程度、膀胱頸部、尿道內(nèi)口。(1)PKRP組：以精阜為標(biāo)志，于中葉5點(diǎn)位置開始順行切除至精阜，保留尿道內(nèi)口約1 cm，再從7點(diǎn)位置電切至精阜，切除中葉 ；于12點(diǎn)處分割左右兩側(cè)葉，再分別切除左側(cè)葉和右側(cè)葉，修整前列腺尖部，觀察精阜及尿道外括約肌正常，無明顯殘余增生腺體(Nesbit法)。(2)PKEP組：以精阜為標(biāo)志，于精阜前方環(huán)繞精阜切開尿道黏膜，在精阜平面切開黏膜到達(dá)腺體3點(diǎn)和9點(diǎn)位置，左右輕柔擺動鏡鞘剝離尋找外科包膜平面。在增生腺體和外科包膜之間用鏡體分別剜除前列腺左、右側(cè)葉及部分中葉，分別于2點(diǎn)和10點(diǎn)位置穿透至膀胱腔內(nèi)，盡量完整保留膀胱頸，剝離過程注意電凝止血，逆行斷離精阜上方12點(diǎn)處尿道黏膜，保留黏膜長度約1 cm，剜除的腺體除6點(diǎn)位置外均完全剝離，由內(nèi)向外快速切除增生腺體，Ellike沖洗。再次入鏡，修整創(chuàng)面，觀察通道形狀圓滑平整，對創(chuàng)面徹底電凝止血，至沖洗液色清。退鏡，留置F24三腔氣囊導(dǎo)尿管，視患者身體狀況和術(shù)中情況決定術(shù)后是否予以持續(xù)膀胱沖洗。

1.2.2觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)相關(guān)臨床資料，包括手術(shù)時間(自入鏡開始至留置尿管完畢)、術(shù)中出血量[術(shù)中沖洗液體積(L)×沖洗液血紅蛋白(Hb)濃度(g/L)/術(shù)前血常規(guī)Hb(g/L)，沖洗液Hb測定采用微量游離Hb檢測法]、切除腺體質(zhì)量(術(shù)前前列腺質(zhì)量-術(shù)后前列腺質(zhì)量，B超測定)、術(shù)后無需膀胱沖洗例數(shù)、膀胱沖洗時間、留置尿管時間、住院時間。隨訪觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況，包括暫時性尿失禁、包膜穿孔、繼發(fā)性出血、尿道狹窄、膀胱頸攣縮、逆行射精。隨訪兩組術(shù)后3個月IPSS、QOL，并與術(shù)前進(jìn)行對比。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較 所有患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)大出血、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。PKRP組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、膀胱沖洗時間、留置尿管時間、住院時間均明顯高于PKEP組(P<0.05)。PKEP組切除腺體質(zhì)量及術(shù)后無需膀胱沖洗率明顯高于PKRP組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者一般資料對比

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

表3 兩組手術(shù)前后IPSS和QOL比較分)

a:P<0.01，與術(shù)前比較；b:P<0.05，與PKRP組比較

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

2.2兩組患者手術(shù)前后IPSS和QOL比較 兩組患者術(shù)后3個月IPSS、QOL均明顯低于術(shù)前(P<0.01)。PKRP組術(shù)后3個月IPSS、QOL均高于PKEP組(P<0.05)，見表3。

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后均有并發(fā)癥發(fā)生，最常見為暫時性尿失禁。在拔除尿管后第1天及術(shù)后1周、1個月，PKEP組尿失禁發(fā)生率均明顯高于PKRP組(P<0.05)。對術(shù)后尿失禁患者，囑其拔除尿管后加強(qiáng)提肛訓(xùn)練，至術(shù)后3、6個月再次隨訪，PKEP組尿失禁發(fā)生率仍高于PKRP組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨訪至1年，所有患者尿失禁癥狀均消失。此外，兩組患者均有包膜穿孔、繼發(fā)性出血、尿道狹窄、逆行射精等并發(fā)癥發(fā)生，但組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，上述并發(fā)癥在積極對癥處理后，患者癥狀均有所好轉(zhuǎn)。兩組患者并發(fā)癥比較，見表4。

3 討 論

BPH是導(dǎo)致中老年男性出現(xiàn)排尿困難癥狀最為常見的原因之一[3-4]。TURP是國內(nèi)外公認(rèn)的治療BPH的經(jīng)典術(shù)式[5-7]。目前常見的TURP術(shù)式主要包括以雙極等離子系統(tǒng)為基礎(chǔ)的PKRP和PKEP，以及以各類激光(鈥激光、綠激光、銩激光)為基礎(chǔ)的經(jīng)尿道前列腺激光剜除術(shù)、汽化術(shù)[8-11]。

PKRP采用順行、通道式的切割方式切除增生的腺體，術(shù)后短期內(nèi)可有效改善患者的下尿路梗阻癥狀，但存在一定的復(fù)發(fā)率。PKEP為經(jīng)PKRP的改良術(shù)式，可徹底地將前列腺增生腺體 “剜除”。本研究中PKEP組手術(shù)切除腺體質(zhì)量明顯高于PKRP組(P<0.05)，表明PKEP手術(shù)可更徹底地切除增生腺體，有利于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。PKEP可直接在包膜上止血，阻斷血供后再將腺體切割粉碎，不僅可有效避免出血，還能提高切割效率、縮短手術(shù)時間。LIAO等[12]對比了PKRP和PKEP的療效，發(fā)現(xiàn)PKEP組的術(shù)中出血量亦明顯少于PKRP組(146±48.6vs. 254±76.4,P<0.01)。本研究中，PKEP組的術(shù)中出血量明顯少于PKRP組[(50.19±17.11)mLvs. (103.72±20.43)mL,P<0.05]。表明PKEP較PKRP具有更高的安全性。

PKEP完美地融合了開放手術(shù)切除腺體的徹底性和PKRP的微創(chuàng)性，尤其適用于高齡、高危、前列腺體積大的患者，但PKEP術(shù)后也伴隨著較高的尿失禁發(fā)生率[13-14]。本文PKEP組和PKRP組拔除尿管后第1天尿失禁發(fā)生率分別為30.10%和14.85%，術(shù)后1周尿失禁發(fā)生率分別為18.62%和6.19%。拔除尿管后第1天及術(shù)后1周、1個月PKEP組尿失禁發(fā)生率均明顯高于PKRP組(P<0.05)，但PKEP和PKRP在遠(yuǎn)期尿控方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對于尿控的保護(hù)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：(1)保留12點(diǎn)處部分尿道前壁黏膜，起到“襯墊”作用，該黏膜在恢復(fù)過程中爬行，有利于尿控恢復(fù)。(2)采用包膜保護(hù)技術(shù)，術(shù)中操作輕柔，減少對尿道黏膜及括約肌的損傷作用。(3)在精阜平面切開黏膜到達(dá)腺體3點(diǎn)和9點(diǎn)位置，自手術(shù)開始，注意保護(hù)精阜及其周圍尿道黏膜。

結(jié)合本組研究結(jié)果，總結(jié)PKEP心得體會如下：(1)精準(zhǔn)定位“外科包膜”平面，采用“膜上技術(shù)”對外科包膜進(jìn)行最大程度的保護(hù)，減少術(shù)中出血。(2)對于腺體與包膜粘連較重、界限不清者，切勿強(qiáng)行剝離，可改剜除為順切，順逆結(jié)合，避免包膜撕裂甚至穿孔。本組研究中，PKRP組有8例(1.65%)包膜穿孔，PKEP組有2例(0.51%)，究其原因在于術(shù)中未準(zhǔn)確定位腺體與包膜間隙，對部分粘連較重部位，過度操作所致。(3)完整保護(hù)膀胱頸與前列腺尖部尿道黏膜，對提高術(shù)后的尿控、減少術(shù)后尿失禁與逆行射精具有重要意義。本研究中PKRP組有17例(3.51%)逆行射精，PKEP組有7例(1.79%)，均為本科室開展雙極等離子電切技術(shù)初期缺乏經(jīng)驗(yàn)，對膀胱頸與前列腺尖部尿道黏膜保護(hù)不夠所致。(4)把“加速康復(fù)理念”應(yīng)用于TUKEP的圍手術(shù)期：術(shù)前準(zhǔn)確評估，術(shù)中精準(zhǔn)操作，術(shù)后盡早拔除尿管，鼓勵早期下床活動。本研究中PKEP組術(shù)后無需膀胱沖洗率明顯高于PKRP組(P<0.05)，PKEP組的術(shù)后沖洗時間、留置尿管時間、住院時間都明顯短于PKRP組(P<0.05)。表明將PKEP作為治療BPH的首選治療方法更加符合“加速康復(fù)理念”。

綜上所述，PKRP和PKEP均為治療BPH的有效方法，PKRP在短期尿控方面具有一定優(yōu)勢，PKEP則具有更短的手術(shù)時間、更少的術(shù)中出血、更徹底的腺體剜除率和術(shù)后更快康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。