李偉利 葉祥明 聞萬(wàn)順 田亮

[摘要] 目的 研究神經(jīng)松動(dòng)術(shù)聯(lián)合蠟療對(duì)腦卒中后偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的作用療效。 方法 選擇偏癱患者50例，根據(jù)隨機(jī)抽簽法將患者分成治療組（n=25）和對(duì)照組（n=25）。對(duì)照組給予神經(jīng)松動(dòng)術(shù)療法，治療組在實(shí)施神經(jīng)松動(dòng)術(shù)前增加蠟療。治療前后分別采用Fugl- Meyer運(yùn)動(dòng)量表、Barthel指數(shù)、偏癱手功能實(shí)用能力評(píng)定法評(píng)定偏癱上肢功能。 結(jié)果 治療后，兩組患者的Fugl-Meyer量表評(píng)分、ADL及手功能評(píng)定均較治療前好轉(zhuǎn)（P<0.05），且治療組的療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 中醫(yī)蠟療聯(lián)合神經(jīng)松動(dòng)術(shù)可以顯著提高偏癱患者上肢功能的康復(fù)療效，能有效改善和恢復(fù)患者上肢精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力，具有推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 石蠟療法；神經(jīng)松動(dòng)術(shù)；腦卒中偏癱；上肢運(yùn)動(dòng)功能

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）21-0141-04

[Abstract] Objective To observe the effect of nerve mobilization techniques and paraffin therapy on motor function of upper limbs in hemiplegia patients after stroke. Methods 50 patients with hemiplegia were separated into the treatment group（n=25） and control group（n=25） randomly. In control group，patients were received nerve mobilization techniques. While， patients in the treatment group were added with paraffin therapy before taken nerve mobilization techniques. The upper limbs motor function was evaluated by Fugl-Meyer scale before and after treatment， and ADL was evaluated by modified Barthel Index（MBI），hand function was also evaluated at the same time. Results After treatment，the scores of Fugl-Meyer scale，ADL and hand function of all patients in two groups improved （P<0.05），but the therapeutic effect of the treatment group was superior to the control group（P<0.05）. Conclusion The nerve mobilization techniques combined with paraffin therapy can strengthen the therapeutic effect of motor function of upper limbs in hemiplegia patients significantly， and effectively improve and recover fine motors.

[Key words] Nerve mobilization technique； Paraffin therapy； Hemiplegia； Upper limb function

上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙是腦卒中患者最常見(jiàn)的并發(fā)臨床難題之一，研究表明[1]，在腦卒中后3～6個(gè)月仍有45%～75%患者遺留上肢及手運(yùn)動(dòng)功能問(wèn)題，特別是精細(xì)動(dòng)作的恢復(fù)常常需要較長(zhǎng)時(shí)間。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)松動(dòng)術(shù)對(duì)腦卒中偏癱患者上肢及手的運(yùn)動(dòng)功能具有一定治療作用[2，3]，但是臨床操作中發(fā)現(xiàn)，部分患者療效不理想，單純采用神經(jīng)松動(dòng)術(shù)有時(shí)會(huì)引出牽張反射，導(dǎo)致痙攣加重。本文擬采用神經(jīng)松動(dòng)術(shù)聯(lián)合蠟療對(duì)腦卒中偏癱患者上肢進(jìn)行治療，取得顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

2015年7月～2017年9月在浙江省人民醫(yī)院住院的腦損傷致偏癱患者50例，診斷符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[4]，并經(jīng)CT或MRI診斷為腦出血或腦梗死，且經(jīng)過(guò)神經(jīng)內(nèi)科和腦外科臨床處理，接受相關(guān)研究?jī)?nèi)容的培訓(xùn)并簽署知情同意書。將患者按照隨機(jī)抽簽法分成治療組（n=25）和對(duì)照組（n=25），并經(jīng)浙江省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。對(duì)照組中男14例，女11例；年齡39～60歲，平均（49.83±10.62）歲；腦梗死20例，腦出血5例；左側(cè)11例，右側(cè)14例。治療組中男16例，女9例；年齡40～63歲，平均（51.48±11.25）歲；腦梗死19例，腦出血6例；左側(cè)10例，右側(cè)15例。兩組患者一般資料比較無(wú)顯著差異（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清晰；②認(rèn)知、言語(yǔ)功能良好；③患側(cè)上肢及手Brunnstrom分期[5]為Ⅲ期及以上；④肌張力Ash-worth分級(jí)[6]為2級(jí)及以下；⑤年齡30～65歲；⑥首次發(fā)病，病程 3個(gè)月以內(nèi)；⑦單側(cè)肢體癱瘓，且無(wú)感覺(jué)功能障礙者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①周圍神經(jīng)損傷；②有其他引起上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的情況；③有嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器問(wèn)題；④惡性腫瘤、惡性進(jìn)行性高血壓；⑤上肢嚴(yán)重?cái)伩s或畸形；⑥嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙無(wú)法配合者。

1.3方法

1.3.1 對(duì)照組 單純采用神經(jīng)松動(dòng)術(shù)予以治療。主要對(duì)臂叢神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及橈神經(jīng)進(jìn)行松動(dòng)[7，8]，具體方法如下：①臂叢神經(jīng)：患者仰臥位，治療師位于患側(cè)，一手握住患者患手，另一手扶患側(cè)頭面部，用大腿抵住患側(cè)上臂，緩慢做肩外展外旋、前臂旋后，腕背屈，伸患肘和手指。②橈神經(jīng)：患者仰臥位，治療師位于患側(cè)，一手握住患手，用大腿固定患側(cè)上臂，將患側(cè)上肢內(nèi)旋，伸肘、前臂旋前，腕關(guān)節(jié)掌尺側(cè)屈，屈手指，并緩慢做肩外展。③正中神經(jīng)：患者仰臥位，治療師位于患側(cè)，一手握住患者患手，用大腿支持屈曲的患肘，將患側(cè)前臂緩慢旋后、腕背屈，伸患肘和手指，之后做肩外展外旋。④尺神經(jīng)：患者仰臥位，治療師位于患側(cè)，一手按壓肩胛骨下沉，另一手使患側(cè)腕關(guān)節(jié)橈背伸，伸指（尤其是4、5指），肩內(nèi)旋，逐漸屈肘，前臂旋前，使手掌面靠近耳朵。以上四個(gè)方法加強(qiáng)操作均為將患者頭部偏向?qū)?cè)，操作時(shí)間持續(xù)10～20 s，然后放松3 s，重復(fù)3～5次，期間詢問(wèn)耐受情況，觀察患者表情。每次30 min，1次/d，每周5 d，4周為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。

1.3.2 治療組 治療組在進(jìn)行神經(jīng)松動(dòng)術(shù)前，予以石蠟療法30 min。采用全自動(dòng)蠟療系統(tǒng)L-6200ESZ（上海朗寶電子科技），將醫(yī)用石蠟（熔點(diǎn) 55℃～60℃）放入蠟餅制作箱，運(yùn)行蠟療儀，待蠟餅制作完成后將蠟切割成需要的大小，包保鮮膜取出?；颊甙雮?cè)臥位，用蠟餅包住患者肩、肘、腕關(guān)節(jié)，上肢覆蓋保溫，每次30 min，1次/d，每周5 d，4周為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

于治療前及治療8周后分別進(jìn)行評(píng)定。治療前后，所有觀察對(duì)象均由同一治療師評(píng)定， 該醫(yī)師不知分組情況，且不參加治療。①上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：采用Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分量表（Fugl-Meyer assessment scale，F(xiàn)MA）評(píng)定，包括33個(gè)小項(xiàng)，每小項(xiàng)0～2分，最高66分，得分越高，說(shuō)明上肢運(yùn)動(dòng)功能越好[9]。②ADL評(píng)定：日常生活活動(dòng)能力按改良的Barthel（Modified barthel index，MBI）指數(shù)評(píng)定法。共10項(xiàng)，最高100分，得分越高，說(shuō)明ADL能力越好[10]。③偏癱手功能評(píng)定：采用偏癱手功能實(shí)用能力評(píng)定法評(píng)估手的實(shí)用性，需要患者完成5個(gè)動(dòng)作，均不能完成為廢用手；能完成1個(gè)為輔助手A；完成2個(gè)為輔助手B；完成3個(gè)為輔助手C；完成4個(gè)為實(shí)用手A；均能完成為實(shí)用手B[11]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以[n（%）]表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者FMA-UE評(píng)分比較情況

訓(xùn)練前，治療組和對(duì)照組FMA-UE評(píng)分無(wú)明顯差異，分別為（15.83±3.52）分和（16.36±3.67）分；訓(xùn)練后，治療組評(píng)分（35.74±3.62）分明顯高于對(duì)照組（30.25±3.17）分，見(jiàn)表2。

2.2 治療前后兩組患者M(jìn)BI評(píng)分比較情況

治療組MBI評(píng)分從訓(xùn)練前的（30.23±5.46）分到訓(xùn)練后的（54.26±4.72）分；對(duì)照組MBI評(píng)分從訓(xùn)練前的（31.25±5.13）分到訓(xùn)練后的（50.19±4.48）分。兩組患者FMA-UE評(píng)分和MBI評(píng)分均較訓(xùn)練前改善，且治療組改善更加明顯（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者治療前后手功能評(píng)定比較情況

治療前，治療組和對(duì)照組分別有13、12例廢用手；治療后，治療組患者廢用手只剩1例，而對(duì)照組還有4例，對(duì)照組其手功能改善程度明顯差于治療組，見(jiàn)表4。

3 討論

腦卒中后偏癱屬于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害引起的中樞性癱瘓，恢復(fù)過(guò)程存在明顯的Brunnstrom分期現(xiàn)象?；颊邥?huì)出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)及共同運(yùn)動(dòng)模式，隨之出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)，而后平衡及協(xié)調(diào)功能日趨完善。腦卒中后，偏癱患者上肢張力常異常增高，表現(xiàn)為屈肌共同運(yùn)動(dòng)模式，肩胛骨后縮，肩帶下降；肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋；肘關(guān)節(jié)屈曲伴前臂旋前；腕關(guān)節(jié)屈曲并向尺側(cè)偏斜；手指屈曲內(nèi)收，拇指屈曲內(nèi)收[12]。常規(guī)康復(fù)療法很難高效地促進(jìn)偏癱患者上肢及手功能的恢復(fù)[13]。

神經(jīng)松動(dòng)術(shù)雖對(duì)偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能有一定療效，可在一定程度上緩解上肢屈肌痙攣模式[14]，但是在臨床實(shí)踐中，因?yàn)榛颊呱现那d攣模式和異常運(yùn)動(dòng)模式的影響，治療師在實(shí)施神經(jīng)松動(dòng)術(shù)時(shí)常常引出牽張反射，導(dǎo)致痙攣加重；而有些長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)的患者則因?yàn)榧∪獐d攣或攣縮致關(guān)節(jié)僵硬，導(dǎo)致神經(jīng)松動(dòng)術(shù)無(wú)法在嚴(yán)格的關(guān)節(jié)位置下進(jìn)行，從而無(wú)法準(zhǔn)確實(shí)施特定神經(jīng)的松動(dòng)術(shù)。因此考慮在實(shí)施神經(jīng)松動(dòng)術(shù)前，先予以石蠟療法30 min以起到軟化肌肉的作用，緩解痙攣從而避免以上情況的發(fā)生。

蠟療具有機(jī)械擠壓作用及溫?zé)嶙饔玫龋筛纳平M織微循環(huán)，舒張毛細(xì)血管，促進(jìn)淋巴回流及組織水腫吸收，增強(qiáng)肌腱的延展性，延長(zhǎng)纖維結(jié)締組織，從而改善患者的肢體疼痛及腫脹[15]。有研究表明，蠟療可通過(guò)促進(jìn)大腦皮層可塑性來(lái)誘發(fā)上肢隨意運(yùn)動(dòng)功能[16]。另外，蠟療的溫?zé)嶙饔每纱碳囟雀惺芷?，使γ神?jīng)纖維傳導(dǎo)速度減慢，肌梭興奮性下降，緩解肌肉痙攣[17]。所以蠟療可軟化瘢痕，松解粘連，對(duì)肌肉起到潤(rùn)滑、解痙的作用[18，19]。

本研究中，首先采用蠟療的溫?zé)岽碳ぜ袄鋮s過(guò)程中的機(jī)械壓迫、按摩作用，幫助關(guān)節(jié)韌帶、肌肉、肌腱松弛下來(lái)[20]，而后對(duì)偏癱側(cè)上肢實(shí)施神經(jīng)松動(dòng)術(shù)，使更深層次的神經(jīng)張力得到緩解，以此降低炎性產(chǎn)物的刺激，促進(jìn)神經(jīng)血液循環(huán)、軸漿的運(yùn)輸，加速神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，從而恢復(fù)神經(jīng)正常的生理功能[21]，最終達(dá)到改善上肢控制力、運(yùn)動(dòng)耐力及運(yùn)動(dòng)速度的目的。

本研究仍存在不足，樣本量偏小，治療時(shí)間短，缺乏后續(xù)跟蹤隨訪，外推性受限。另外，本次實(shí)驗(yàn)未進(jìn)行這種聯(lián)合治療與單純蠟療或神經(jīng)松動(dòng)術(shù)的療效對(duì)比，下一步將采用大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)確證這種聯(lián)合干預(yù)對(duì)腦卒中患者上肢功能康復(fù)的有效性。

綜上所述，神經(jīng)松動(dòng)術(shù)聯(lián)合蠟療能夠有效提高腦卒中后偏癱患者上肢的運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力及手實(shí)用功能。蠟療廉價(jià)、安全，患者易接受，配合度高；神經(jīng)松動(dòng)術(shù)已經(jīng)是一項(xiàng)相對(duì)比較成熟的技術(shù)，大部分治療師都能熟練掌握，因此，這種聯(lián)合治療方法值得廣泛推廣。

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（收稿日期：2018-01-30）